1、肾癌骨转移临床诊疗专家共识肾癌骨转移临床诊疗专家共识1PPT课件v 肾细胞癌（肾细胞癌（RCCRCC）是起源于肾小管和集合）是起源于肾小管和集合小管上皮系统的恶性肿瘤，简称小管上皮系统的恶性肿瘤，简称肾癌肾癌，占肾，占肾脏恶性肿瘤的脏恶性肿瘤的80-90%80-90%。我国肾癌的的发病率。我国肾癌的的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，近几年增加明显。和死亡率呈逐年上升趋势，近几年增加明显。与与2020世纪世纪8080年代相比，目前早期肾癌发现比年代相比，目前早期肾癌发现比例升高，晚期肾癌比例下降，其中无症状肾例升高，晚期肾癌比例下降，其中无症状肾癌的比例从癌的比例从8%8%上升至上升至33%33%
2、。除肺转移癌以外，。除肺转移癌以外，骨骼是肾癌第二常见的转移部位，临床研究骨骼是肾癌第二常见的转移部位，临床研究结果显示，在肾癌所有的转移部位中，骨转结果显示，在肾癌所有的转移部位中，骨转移占移占20%-25%20%-25%。2PPT课件v而在肾癌死亡者尸检中发现，骨转移率为而在肾癌死亡者尸检中发现，骨转移率为40%，早期肾癌患者手术后，也仍有，早期肾癌患者手术后，也仍有20%-30%的患者发生转移。骨转移可导致的患者发生转移。骨转移可导致骨相关骨相关事件（事件（SREs），），严重影响患者的生活质量。严重影响患者的生活质量。肾癌患者骨转移后发生肾癌患者骨转移后发生SREs的几率（的几率（74
3、%）高于乳腺癌（高于乳腺癌（64%），骨髓瘤（），骨髓瘤（51%）和前）和前列腺癌（列腺癌（44%）。肾癌患者发生）。肾癌患者发生SREs中，高中，高钙血症占钙血症占3%-17%，病理性骨折占，病理性骨折占30%-40%。3PPT课件肾癌骨转移的临床表现肾癌骨转移的临床表现4PPT课件v肾癌骨转移常发生在中轴骨，其中肾癌骨转移常发生在中轴骨，其中71%为为溶溶骨性病变骨性病变，18%为成骨性病变，为成骨性病变，11%为混合为混合性病变。常见的骨转移部位分别为盆骨性病变。常见的骨转移部位分别为盆骨（48%）、肋骨（）、肋骨（48%）、椎骨（）、椎骨（42%）和）和四肢长骨的末端（四肢长骨的末端（
4、40%）等。）等。5PPT课件v肾癌骨转移常表现为多发骨转移，而孤立的肾癌骨转移常表现为多发骨转移，而孤立的骨转移少见，仅占骨转移少见，仅占1.4%-2.5%。肾癌骨转移。肾癌骨转移患者中，患者中，35%-73%的患者有肌肉或骨疼痛症的患者有肌肉或骨疼痛症状，状，31%-78%的患者伴有其他脏器转移症状。的患者伴有其他脏器转移症状。6PPT课件肾癌骨转移的诊断方法肾癌骨转移的诊断方法7PPT课件肾癌骨转移的高危因素：肾癌骨转移的高危因素：v初诊的肾癌患者具有以下任何一项指标均可初诊的肾癌患者具有以下任何一项指标均可视为骨转移的高危人群，须进行骨转移的相视为骨转移的高危人群，须进行骨转移的相关检
5、查。关检查。v（1）肌肉或骨痛症状；（）肌肉或骨痛症状；（2）碱性磷酸酶升）碱性磷酸酶升高；（高；（3）患者）患者体能状态体能状态评分评分0；（；（4）肿瘤肿瘤临床分期临床分期期。期。8PPT课件诊断方法：诊断方法：v对放射性核素骨显像检查（对放射性核素骨显像检查（ECT）发现放）发现放射性浓聚或稀疏病灶区进行射性浓聚或稀疏病灶区进行X线、线、MRI和和CT检查，以帮助临床诊断骨转移，同时评价检查，以帮助临床诊断骨转移，同时评价病理性骨折风险。当骨病变破坏超过病理性骨折风险。当骨病变破坏超过50%的骨皮质，则易发生病理性骨折。肾癌患的骨皮质，则易发生病理性骨折。肾癌患者应常规进行血常规、肝肾功
6、能、碱性磷者应常规进行血常规、肝肾功能、碱性磷酸酶、血钙等检查，伴有高钙血症的肾癌酸酶、血钙等检查，伴有高钙血症的肾癌患者也常规进行放射性核素骨显像检查。患者也常规进行放射性核素骨显像检查。9PPT课件肾癌骨转移的治疗肾癌骨转移的治疗10PPT课件v肾癌骨转移应进行以内科为主的综合治疗。肾癌骨转移应进行以内科为主的综合治疗。切除肾脏原发灶可提高干扰素切除肾脏原发灶可提高干扰素-和白细胞介和白细胞介素素-2治疗转移性肾癌的疗效。对肾癌伴发或治疗转移性肾癌的疗效。对肾癌伴发或肾原发病灶切除术后出现的孤立性骨转移瘤，肾原发病灶切除术后出现的孤立性骨转移瘤，如患者体能状态良好、转移性肾癌预后危险如患者
7、体能状态良好、转移性肾癌预后危险因素评分低，可选择外科手术治疗，也可根因素评分低，可选择外科手术治疗，也可根据患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分据患者的身体状况与肾脏手术同时进行或分期进行。期进行。11PPT课件v对肾癌骨转移发生病理性骨折或伴承重骨有对肾癌骨转移发生病理性骨折或伴承重骨有骨折风险的患者，如患者体能状态良好应首骨折风险的患者，如患者体能状态良好应首选外科手术治疗。选外科手术治疗。12PPT课件v既往转移性肾癌以高剂量既往转移性肾癌以高剂量IL-2、IFN-、吉西、吉西他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶脱氧核糖核苷、他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶脱氧核糖核苷、5-氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-Fu）
8、为一线治疗方案，阿霉）为一线治疗方案，阿霉素仅用于癌组织中有肉瘤样分化的肾非透明素仅用于癌组织中有肉瘤样分化的肾非透明细胞癌患者的一线治疗。细胞癌患者的一线治疗。13PPT课件v2006年起，年起，NCCN、EAU将将分子靶向分子靶向治疗药治疗药物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫司、贝物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西罗莫司、贝伐单抗联合伐单抗联合IFN-）作为转移性肾癌的一、二）作为转移性肾癌的一、二线治疗用药。线治疗用药。14PPT课件内科治疗：内科治疗：1、分子靶向治疗：、分子靶向治疗：v 索拉非尼：推荐用量索拉非尼：推荐用量400mg，每日，每日2次，次，至少至少2个月个月;常见副作用包括：常
9、见副作用包括：手足皮肤反应手足皮肤反应、腹泻、腹泻、高血压、白细胞减少和高尿酸血症。高血压、白细胞减少和高尿酸血症。v 舒尼替尼：治疗转移性肾透明细胞癌的有舒尼替尼：治疗转移性肾透明细胞癌的有效率为效率为24.8%，明显优于，明显优于IFN-。15PPT课件1、分子靶向治疗、分子靶向治疗v替西罗莫司，替西罗莫司，治疗预后差的晚期患者，有效率为治疗预后差的晚期患者，有效率为9%，疾病控制率为疾病控制率为49%，较，较IFN-组能明显延长患组能明显延长患者的总生存时间。者的总生存时间。v贝伐单抗联合贝伐单抗联合IFN-，治疗晚期肾透明细胞癌，有效率为治疗晚期肾透明细胞癌，有效率为30.6%，与与I
10、FN-单药组比较，显著延长了总生存时间。单药组比较，显著延长了总生存时间。16PPT课件2、细胞因子治疗、细胞因子治疗 vIL-2，v 可作为转移性透明细胞癌的一线治疗用可作为转移性透明细胞癌的一线治疗用药，推荐剂量为药，推荐剂量为1800万万IU/天，皮下注射，天，皮下注射，5d/周，共周，共5-8周。周。17PPT课件2、细胞因子治疗、细胞因子治疗vIFN-，v 对低、中危险因素的转移性肾透明细胞癌对低、中危险因素的转移性肾透明细胞癌患者的一线治疗方案，推荐治疗剂量为患者的一线治疗方案，推荐治疗剂量为900万万IU/次，肌肉注射或皮下注射，次，肌肉注射或皮下注射，3次次/周，周，12周为周
11、为1个疗程。也可采用阶梯式递增方案，第个疗程。也可采用阶梯式递增方案，第1周周300万万IU/次，第次，第2周周600万万IU/次，第次，第3周以周以后后900万万IU/次。次。IFN-治疗转移性肾癌的有效治疗转移性肾癌的有效率为率为15%，中位生存时间为，中位生存时间为8.5-13个月。个月。18PPT课件3、化疗：、化疗：化疗主要作为转移性非透明细胞患者的一线治化疗主要作为转移性非透明细胞患者的一线治疗方案，治疗疗方案，治疗mRCC的主要化疗药物有吉西他的主要化疗药物有吉西他滨、卡培他滨、氟尿嘧啶和顺铂。吉西他滨联滨、卡培他滨、氟尿嘧啶和顺铂。吉西他滨联合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细
12、胞为合氟尿嘧啶或卡培他滨主要用于以透明细胞为主型的主型的mRCC；吉西他滨联合顺铂主要用于以；吉西他滨联合顺铂主要用于以非透明细胞为主型的非透明细胞为主型的mRCC；如果肿瘤组织中；如果肿瘤组织中含有肉瘤样分化成分，化疗方案中可以联合阿含有肉瘤样分化成分，化疗方案中可以联合阿霉素。化疗有效率约在霉素。化疗有效率约在10-15%。化疗联合。化疗联合IFN-或或IL-2也未显示出优势。也未显示出优势。19PPT课件4、双膦酸盐类药物治疗：、双膦酸盐类药物治疗：v双膦酸盐类药物可以治疗高钙血症，缓解骨双膦酸盐类药物可以治疗高钙血症，缓解骨痛，痛，唑来膦酸唑来膦酸可有效预防或延缓肾癌骨转移可有效预防或
13、延缓肾癌骨转移引起的引起的SREs。推荐使用双膦酸盐药物包括帕。推荐使用双膦酸盐药物包括帕米膦酸二钠和唑来膦酸等，但唑来膦酸的疗米膦酸二钠和唑来膦酸等，但唑来膦酸的疗效优于帕米膦酸二钠。效优于帕米膦酸二钠。20PPT课件外科治疗外科治疗21PPT课件v肾癌骨转移多为溶骨性，易引起病理性骨折肾癌骨转移多为溶骨性，易引起病理性骨折或脊髓压迫等并发症。骨转移最有效的治疗或脊髓压迫等并发症。骨转移最有效的治疗方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切方法就是应用手术方法切除转移灶。对可切除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨除的原发病灶或已被切除原发病灶伴单一骨转移病变（不合并其他转移病灶）的患者，转移病
14、变（不合并其他转移病灶）的患者，应进行积极的外科治疗。骨转移伴承重骨有应进行积极的外科治疗。骨转移伴承重骨有骨折风险的患者应进行预防性内固定，避免骨折风险的患者应进行预防性内固定，避免骨折的出现。骨折的出现。22PPT课件v已出现病理性骨折或脊髓压迫症状，符合下已出现病理性骨折或脊髓压迫症状，符合下列列3个条件者应首先选择骨科手术治疗：个条件者应首先选择骨科手术治疗：1、预计患者生存期预计患者生存期3个月，个月，2、患者体能状态、患者体能状态良好，良好，3、手术后能改善患者生活质量，有助、手术后能改善患者生活质量，有助于接受放化疗和护理。于接受放化疗和护理。23PPT课件v针对骨转移的外科手术
15、多为姑息性治疗，主针对骨转移的外科手术多为姑息性治疗，主要用于治疗和预防病理性骨折、缓解脊髓压要用于治疗和预防病理性骨折、缓解脊髓压迫、可缓解症状，避免神经损伤和截瘫，保迫、可缓解症状，避免神经损伤和截瘫，保存或恢复肢体功能和膀胱功能等，达到提高存或恢复肢体功能和膀胱功能等，达到提高患者生活质量的目的。手术切除孤立骨转移患者生活质量的目的。手术切除孤立骨转移病灶可能延长部分患者的生存期。病灶可能延长部分患者的生存期。24PPT课件局部放疗局部放疗v体外照射放疗主要治疗单发骨转移和多发骨体外照射放疗主要治疗单发骨转移和多发骨转移疼痛明显部位，主要目的是缓解骨痛，转移疼痛明显部位，主要目的是缓解骨
16、痛，恢复功能，防止局部病变的进一步发展导致恢复功能，防止局部病变的进一步发展导致病理性骨折和脊髓压迫。目前研究显示，局病理性骨折和脊髓压迫。目前研究显示，局部放疗是肾癌骨转移局部止痛治疗的有效方部放疗是肾癌骨转移局部止痛治疗的有效方法，可使法，可使70%的患者疼痛缓解。的患者疼痛缓解。25PPT课件药物止痛治疗药物止痛治疗v药物止痛是缓解肾癌骨转移疼痛的主要方法药物止痛是缓解肾癌骨转移疼痛的主要方法之一。止痛药物的治疗应遵循世界卫生组织之一。止痛药物的治疗应遵循世界卫生组织癌症治疗基本原则，止痛药物可与双膦酸盐癌症治疗基本原则，止痛药物可与双膦酸盐类药物或放疗等方法联合，以最大限度缓解类药物或
17、放疗等方法联合，以最大限度缓解肾癌骨转移患者的疼痛。肾癌骨转移患者的疼痛。26PPT课件v肾癌常见病理类型肾癌常见病理类型v 透明细胞癌透明细胞癌71.9%，颗粒细胞癌，颗粒细胞癌18.1%，混合性腺癌，混合性腺癌，5.3%，乳头状腺癌，乳头状腺癌2.5%，集合，集合管癌管癌 1.4%，肉瘤样肾癌。，肉瘤样肾癌。27PPT课件v骨相关事件骨相关事件(SRE)v肿瘤发生骨转移后会导致疼痛、病理性骨折、肿瘤发生骨转移后会导致疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、恶性高钙血症等并发症及骨骼放脊髓压迫、恶性高钙血症等并发症及骨骼放射治疗（姑息性止痛，治疗或预防病理性骨射治疗（姑息性止痛，治疗或预防病理性骨折和脊
18、髓受压）等，称为骨相关事件折和脊髓受压）等，称为骨相关事件(SRE)。28PPT课件v溶骨性骨破坏：正常人的骨骼存在成骨细胞和破骨细胞,正常存在平衡,成骨细胞增长,骨骼生长,破骨细胞活跃,骨骼就会被破坏,所谓溶骨性骨破坏,就是破骨细胞活跃,破坏骨的正常结构,导致骨溶解.血钙升高。29PPT课件体力状况体力状况ECOG评分标准评分标准（5分法）分法）级别 体 力 状 态 0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不 能从 事较重的体力活动。2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。3 生活仅能部
19、分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4 卧床不起，生活不能自理。5 死亡 30PPT课件肾癌临床分期肾癌临床分期v期、肿瘤位于肾包膜内。v期、肿瘤侵入肾周围脂肪，但仍局限于肾周围筋膜内。v期、分为a，b和c期：a期、肿瘤侵犯肾静脉或下腔静脉;b期、区域性淋巴结受累;c期、同时累及肾静脉、下腔静脉、淋巴结。v期又分为a和b期：a期肿瘤侵犯除肾上腺外的邻近器官;b期、肿瘤远处转移。31PPT课件v靶向治疗靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿
20、瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞，所以分子靶向治疗又被称为“生物导弹”。32PPT课件vHFSR是指影响到手和（或）脚部皮肤的一系列症状的组合：麻木感，麻刺感；敏感性增加；烧灼感；红斑；肿胀；受压部位皮肤变硬或起茧；起庖；发干和（或）皲裂；脱屑和（或）皮肤剥脱。根据CTC-AE 3.0版，HFSR的严重程度可分为：I度：轻微的皮肤改变或皮炎（如红斑），无疼痛；度：皮肤改变（如剥脱、水泡、出血、水肿）或疼痛，不影响功能。度：溃疡性皮炎或皮肤改变伴疼痛，影响功能。33PPT课件v唑来膦酸是第三代双磷酸盐药物，能特异性地作用于骨的二磷酸化合物抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收，而且唑来膦酸与血细胞没有亲和性，与血浆蛋白的结合性也较低（大约为22%），唑来膦酸对骨组织的靶向作用成为了临床治疗骨转移瘤，降低骨转移相关事件的重要药物。34PPT课件
