1、间接测热法：一项实用的临床指导间接测热法：一项实用的临床指导技术技术摘要摘要这篇文章给临床医生提供了间接测热法的综合概述，包括原理、方法、前沿技术、优点和不足。间接测热法的临床应用以及潜在的局限性需特殊说明，无论是住院病人还是门诊病人。在营养支持时，候测量静息能量是最精确的。间接测热法仍然是临床测量能量消耗的金标准。在疾病的恢复阶段及慢性病的治疗时候提供最佳营养支持是有益处的。间接测热法是以科学为基础，达到病人能量需求个体化，以达营养治疗的最佳效果的目标。随着技术的进步，间接测热法更容易操作、便捷、可承受的起的。提高间接测热法的使用率，可以促进病人个体化护理及较好的临床结局。计算能量需求的方法
2、计算能量需求的方法公式预测法测量法1、直接测量法2、间接测量法直接测热法直接测热法 直接的测量法是通过测量代谢产生的热量来评估总的热量消耗。总的身体消耗热量是通过一个密闭的装置直接测量的。尽管是精确的，但是该种方法是昂贵的，不容易实现的，并且需要专门的技术。因此，能量消耗的测定经常通过间接测热法来完成。间接测热法间接测热法总能量消耗（TEE）是人体维持正常功能产生的热量的总和，可以分成三主要部分：1、基础能量消耗（BEE）2、新陈代谢消耗（食物产热作用或DIT）3、身体活动耗能（AEE或活动耗能）TEE=BEE+DIT+AEE。间接测热法间接测热法BEE是维持机体细胞电生理活动和器官功能所需要
3、的能量，包括在没有食物摄入的时候维持呼吸功能和正常体温，身体活动和心理学应激。理论上，应该REE应该在“静息状态”下测量。所谓“静息状态”是指五小时禁食，没有物理活动和、禁烟、咖啡、和其他兴奋剂等。间接测热法间接测热法 机体能量的产生是化学氧化产生的。底物+O 2 CO 2+H 2 O+热量氧气的消耗：VO2产生的二氧化碳：VCO2VO2和VCO2的测量结果是通过热稀释法和血流动力学参数定量法来计算（Ficks 方程）或者是通过测量肺换气。间接测热法间接测热法能量公式:(kcal/d)=(VO 2 3.941)+（VCO 2 1.11）+(uN 2 2.17)1440简化公式：(kcal/d)
4、=(VO 2 3.941)+（VCO2 1.11）)1440原因：在计算能量消耗的时候把尿素氮的量排除在外，因为在重症病人患者中尿素氮含量占总能量消耗的量小于4%，在计算总的能量消耗时由此产生的小误差在1%2%之间。间接测热法间接测热法呼吸商：呼吸商：呼吸商定义是VCO2及VO 2的比值来反映底物的消耗。葡萄糖的完全氧化是呼吸商是1.0.然而，不同的底物产生的二氧化碳及消耗的氧是不同的，因此，呼吸商是不同的。正常人呼吸商在0.67到1.2之间。间接测热法间接测热法在测定RQ时应注意：首先：临床医师评估测量的准确性。如果发现呼吸回路有漏气现象，该测量结果应淘汰，在测量过程中观测病人的疼痛及兴奋等
5、，或者影响肺换气的常规操作。如果这些条件都排除在外，此时测量的RQ有可能代表真实的底物氧化。下一步，临床医师应评估营养治疗计划，营养素的比例及营养饲入量。如果脂肪乳或者碳水化合物所占比例太高或者太低，RQ值可能被影响。另外，过高或喂养不足也可以影响RQ。如果测量结果存在问题或者病人状态改变，应重复测量。间接测热法间接测热法间接测热法的局限性间接测热法的局限性：间接测热法可以提供能量消耗和呼吸商的重要的临床信息。然而间接测热法也是有局限性的。在理想状态下，测量吸气及呼气体积来计算VO2和VCO 2。Vi是吸气量；Ve是呼气量；FiO2是吸入氧浓度，FeO2是指呼出氧浓度。间接测热法间接测热法然而
6、，由于技术上的测量困难测量吸入气体机呼出气体微小的不同，并且，测量吸入气体的体积较呼出气体量是更加困难的。吸入气体测量通常应用Haldane转换法，假设惰性气体N2在吸入气体及呼气体中是固定的。理论上Vi=FeN2/FiN2Ve,根据此假设，FeN2=（1-FeO2-FeCO2），FiN2=（1-FiO2-FiCO2）。因此公式4可以转换成VO2=(1-FeO2-FeCO2)Ve(FiO2-FeO2)/(1-FiO2)。体外研究发现，在计算VO2时当吸入氧浓度大于60%时，误差是明显的。因此，病人在此项研究过程中的吸入氧浓度限制了严重呼吸衰竭要求吸入较高氧浓度的病人。间接测热法间接测热法一些重
7、要的技术在进行间接测热法时需要注意，否则可导致不准确的结果。术后病人麻醉剂的吸入气道漏气导致测量结果的不正确（气管插管气囊漏气、胸膜漏等）装置未校准缺乏稳定状态管理，如吸入氧浓度的改变，及营养物量的改变或者药物治疗，镇静药或镇痛药的应用。不同不同间接测热法间接测热法装置装置 Douglas bag procedure.不同不同间接测热法间接测热法装置装置 Metabolic cart不同不同间接测热法间接测热法装置装置 Handheld indirect calorimeter.间接测热法间接测热法优点优点间接测热法被认为是在临床治疗中测量能量代谢的金标准，在适当的条件下应用，间接测热可以指导
8、的营养治疗，可以得到很好的预后。小量的能量负平衡可提高住院病人存活率、减少疾病并发症。报道指出大量不组可并发引起呼吸机使用时间延长、住ICU时间延长。适量正平衡可较快的痊愈，而且减少潜在临床并发症，如应激性溃疡等。同样的，过度喂养管会引起有害的并发症，胰岛素抵抗、神经系统的应答改变，感染并发症的增多，呼吸机时间延长、甚至增加死亡率。总的来说，对于肥胖病人，严重营养不良患者、持续镇静状态、甲状腺功能障碍、先前营养计划不适当时。间接测热法是被考虑应用的。间接测热法间接测热法总的来说，对于肥胖病人，严重营养不良患者、持续镇静状态、甲状腺功能障碍、先前营养计划不适当时。对于合并症的患者及有过度喂养风险
9、的病人，持续能量检测是可以考虑的，为了更精确的给予不同疾病阶段的营养支持以促进病人恢复。结论结论由于患者人口统计资料的不断变化、并发症的有效控制、临床干预对代谢的影响，用传统预期的方法来检测能量消耗的精确度和可信度是存在异议的。提供最佳营养使疾病恢复以及保持长期的健康的优点已有文献证明。此外，与营养过低或营养过剩相关的并发症通常是有害的。为了达到最高的护理质量，我们应该制定患者个体化的营养支持计划。间接测量法提供了一种通过定制患者能量需要和营养供给的科学方法从而达到营养治疗的利益最大化。结论结论这一方法已经在医学其他领域的临床实验中得到确认，例如，通过治疗药物监测来调整药物的剂量，通过血流动力
10、学监测使组织和末梢器官氧合和血供最佳。一般情况下间接测量法并未被充分利用，主要是因为价格、人员短缺和教育、培训不足。随着现代技术的进步，间接热量计更易于操作、轻便并且患者也可负担得起。间接测量法使用的增加能够促进个体患者的护理和提高治疗的结果。此外，它还能产生针对不同疾病状态、医疗情况、患者分组人口的能量消耗数据。从这些数据中获得理论将进一步改善临床实验和提高临床营养支持的积极影响。公式预测法公式预测法公式预测法是方便的，包括Harris-Benedict,Mifflin-St.Jeor,Cunningham,and Owen等。每个公式适用的人群不同，需要较多的临床经验来选取不同的公式。公式
11、预测法公式预测法H-B公式男:66.4730+(13.7516体重)+(5.0033身高)(6.7550年龄)女:655.0955+(9.5634体重)+(1.8496身高)(4.6756 年龄)Mifflin-St.Jeor公式男:(10 体重)+（6.25 身高）-5 年龄女:(10 体重)+（6.25 身高）-5 年龄-161公式预测法公式预测法尽管预测公式被Harris 和 Benedict推广，广泛应用于评估能量需要，但是创伤的病人及重症的住院病人的代谢是变化多端的，因此限制了预测公式的准确性。比如：促炎症反应白细胞介素6是伴随能量消耗的增加而升高的。不同病人群体能量消耗是多变的。静
12、息能量消耗定义的产生对于评估极其严重的和创伤的病人是具有重要意义的。比如：发烧或者感染的能量消耗较于普通人群可以增加80%。另外，位置的改变以及物理活动也可以增加日常的能量消耗。公式预测法公式预测法根据以上影响因素，根据H-B公式，活动和创伤因素被引入来改变计算能量消耗，企图增加公式评估住院病人总能量消耗的准确性。最近几年，一些研究者也推导出不同的预测公式来评估能量消耗需求。通过多元线性回归分析，Schofield计算出预测公式通过性别和年龄来评估代谢率，这些公式也被广泛应用与营养支持治疗。不同的预测公式也被推测出应用于不同的病人群体。公式预测法公式预测法然而，最近时期的研究指出，通过普通人群
13、推导的公式是否适用于重症病人的营养评估。在以前的研究中，随着病人的特征、慢性疾病的状态、住院病人治疗的复杂性的变化，疾病的状态没有被考虑在内，而且这些治疗因素在当前危重治疗中可能影响组织代谢。因此预测公式的准确性及广泛应用是让人怀疑的，特别是在重症患者中。几项研究推测，经常规的校正的因子的H-B公式可能会过高推测非外科手术的患者的静息能量消耗因此可能导致过度喂养。公式预测法公式预测法在综合性的医院调查及外科ICU患者，体型不同的患者，应用不同的公式对其进行能量消耗评估与间接测热法之间有着显著的差异。这些差异可以用疾病的严重性、种族差异、病情的时刻变化来解释，就像是重症患者不同疾病阶段的治疗方案的不同一样。即便是在相同的医疗条件下,合并有镇静药的应用、呼吸机支持、创伤患者的治疗、以及合并复杂疾病这些影响因素的患者，应用预测公式来评估病人能量较测量法有显著性差异。很多数据是不具有代表性的，对于某些疾病，比如艾滋和癌症患者、肥胖及老年患者也是受限制的。这些因素严重限制了现存的预测公式对于住院病人预测的准准确性。
