1、n甲亢-临床诊断概 述简称甲亢，是由多种原因所致血循环中甲状腺激素过多，引起高代谢和基础代谢增加与交感神经系统兴奋性增高的一组临床综合征。以弥漫性毒性甲状腺肿最多见。甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)正常甲状腺解剖示意图甲亢的病因分类一、甲状腺性甲亢 1.弥漫性毒性甲状腺肿 2.多结节性毒性甲状腺肿 3.甲状腺自主高功能腺瘤 4.滤泡状甲状腺癌 5.碘甲亢 6.TSH受体基因突变致甲亢 7.新生儿甲亢 8.多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢二、垂体性甲亢 1.垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 2.垂体型TH不敏感综合征 三、异源性TSH综合征或HCG相关性甲亢 1.恶性肿瘤伴
2、甲亢2.HCG相关性甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢 甲亢的病因分类五、暂时性甲亢 1.亚急性甲状腺炎（肉芽肿性、淋巴细胞性、损伤性、放射性等）2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎六、药源性甲亢甲亢的病因分类弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿概述病因、发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断、鉴别诊断治疗l 主要内容概 述弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿又称Graves病临床表现有 1.高代谢综合征 2.弥漫性甲状腺肿大 3.眼征 病因及发病机制 总体上讲与机体的自身免疫异常有关，主要是细胞免疫异常 Graves病是自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，与其他自身免疫性甲状腺疾病关系密切，并同时可和其他免
3、疫性疾病如糖尿病等合并存在 Graves病有一定的遗传倾向，以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发机体的免疫功能异常，机体不能控制针对自身的免疫反应，减弱了Ts细胞对辅助性T淋巴细胞（Th细胞）的抑制，特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下，产生异质性免疫球蛋白自身抗体，出现一系列的免疫损伤病 因是一种器官特异性自身免疫性疾病，是一种器官特异性自身免疫性疾病，主要是细胞免主要是细胞免疫异常疫异常血清中存在TSH受体抗体（TRAb）TSH受体刺激性抗体（TSAB）效应同TSH，GD的致病性抗体TSH刺激阻断性抗体（TSBAB）发病机制 GD遗传因素（易感性）遗传因素（易感性）HLAHL
4、A类型类型环境因素环境因素感染、精神创伤感染、精神创伤体内免疫功能紊乱体内免疫功能紊乱TSH TSH TSHR TSHR TG TG TPO TPO NaNa+/I/I-T T TRAbTSAbTSBAb甲状腺甲状腺增生增生THTH合成合成 分泌增加分泌增加甲状腺肿甲状腺肿大大甲亢甲亢病 理1.甲状腺 甲状腺对称性、弥漫性肿大，滤泡细胞增生肥大，血管增生、淋巴细胞浸润2.眼球后纤维组织增生,脂肪细胞、淋巴细胞浸润,糖胺聚糖沉积，眼外肌肉肿胀3.胫前黏液性水肿 纤维组织增生,糖胺聚糖沉积.其他临床表现一、甲状腺毒症表现一、甲状腺毒症表现1.高代谢疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热，危象时可有
5、高热2.神经精神系统兴奋表现3.心血管系统心动过速，脉压增大，心律失常，心脏增大、心衰4.消化系统多食消瘦，老者可厌食。排便次数增多，肝功能异常5.运动系统眼肌麻痹性突眼症，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重症肌无力 6.其他(生殖、血液）甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大二、甲状腺肿二、甲状腺肿 弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音临床表现三、眼征三、眼征 1.非浸润性（单纯性、良性突眼）眼裂增宽 上睑迟滞（von Graefer征）瞬目减少（Stellwag征）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）辐辏不良（Mobius征）临床表现2.浸润性(恶性突眼)病人有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异
6、物感，甚而有复视，视野缩小，视力减退突眼度超过正常值上限4mm 临床表现四、特殊临床表现1.甲状腺危象 是甲亢急性加重的一个综合征诱因感染,手术,创伤,放射性碘治疗等临床表现危象前期体温39以下，心率120159次/分，烦躁、嗜睡、食欲减退、恶心、体重明显下降危象期体温39以上，心率160次/分以上，大汗、谵妄、昏迷、呕吐、腹泻临床表现2.甲亢性心脏病心律失常（房颤常见）心脏扩大心力衰竭二尖瓣脱垂心绞痛或心电图显著改变排除其他原因心脏病，具备上述一项或一项以上，可诊断甲亢控制后心脏病变可明显好转临床表现3.淡漠型甲亢多见于老年患者高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显表情淡漠，反应迟钝常有心律失常
7、，房颤多见消瘦,腹泻临床表现4.T3型甲亢T3升高，T4正常，TSH降低见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿病人早期、治疗中或治后复发早期。临床表现.妊娠期甲亢 正常妊娠时血清T T3和TT4增高诊断除结合临床外，需测定血清FT3、FT4和TSH临床表现.胫前黏液性水肿多见于小腿胫前下段，对称性早期皮肤增厚、粗、韧，有棕红、红褐或暗红色斑片状结节；结节表面皮肤薄而紧张，稍有发亮，毛粗而稀疏后期呈桔皮状或树皮状，皮损融合，下肢粗大如橡皮腿 临床表现胫前黏液性水肿(1)实验室和其他检查一、一、血清血清TT4TT4、TT3TT3n无无TBGTBG异常情况下，异常情况下，TT4TT4、TT3TT3增高提
8、示甲亢增高提示甲亢，是甲亢的主要诊断指标，是甲亢的主要诊断指标nT3T3型甲亢仅有型甲亢仅有TT3TT3增高增高n如疑及如疑及TBGTBG异常，可同时测定游离异常，可同时测定游离T4T4、T3T3二、二、血清血清FT4、FT3n不受不受TBG影响影响n较较TT4、TT3更正确地反映甲状腺状态，更正确地反映甲状腺状态，是首选指标是首选指标三、血清三、血清rT3rT3测定测定 甲亢患者血清中甲亢患者血清中rT3rT3明显增高明显增高实验室和其他检查四、四、促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）n反映甲状腺功能敏感指标反映甲状腺功能敏感指标nGDGD患者患者TSHTSH水平低于正常水平低于正常n
9、使诊断亚临床甲亢成为可能使诊断亚临床甲亢成为可能nsTSHsTSH是筛查甲亢的一线指标是筛查甲亢的一线指标实验室和其他检查五五、131摄取率摄取率n正常正常3 3小时小时5%5%25%25%，2424小时为小时为15154545，高峰在，高峰在2424小小时时n甲亢甲亢患者患者各时相值均大于正常上限，高峰前移各时相值均大于正常上限，高峰前移2424小时小时3 3小时小时吸碘率吸碘率(%)(%)正常正常甲亢甲亢实验室和其他检查六、六、血清血清TRAbTRAb和和TSAbTSAb测定测定nTRAbTRAb、TSAbTSAb可升高，是诊断可升高，是诊断GDGD的重要指的重要指标标七、其他检查七、其他
10、检查n甲状腺超声甲状腺超声n核素扫描（核素扫描（SPECTSPECT）nCTCT、MRIMRI实验室和其他检查正常显像正常显像 甲亢甲亢摄锝增强摄锝增强摄锝功能低下摄锝功能低下甲状腺核素显像甲状腺核素显像诊 断一、甲亢的诊断程序一、甲亢的诊断程序.甲状腺毒症的诊断.确定甲状腺毒症的原因二、二、GDGD的诊断的诊断（1）甲状腺毒症（2）甲状腺弥漫性肿大（3）血清甲状腺激素水平增高与TSH减低（4）眼球突出（5）胫前黏液性水肿（6）TRAb、TSAb阳性以上六项中，（1）、（2）、（3）项为诊断必备条件，（4）、（5）、（6）项为诊断辅助条件 诊 断鉴别诊断单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿甲状腺肿大，
11、无甲亢症状、体征，甲状腺肿大，无甲亢症状、体征，TT4TT4、TT3TT3、TSHTSH正常正常多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿核素分布不均，增强与减弱区呈灶状分布甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤肿瘤区核素浓聚，核素在其他区域分布稀疏其他其他结核病、慢性结肠炎、癌症治 疗 一般治疗一般治疗 饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物药物治疗药物治疗放射性碘治疗放射性碘治疗手术治疗手术治疗抗甲状腺药物治疗硫氧嘧啶类和咪唑类机制通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 主要药物甲硫咪唑(MM)、丙基硫氧嘧啶(PTU)抗甲状腺药物治疗优点：疗效肯定，一般不会导致永久性甲减，方便、经济、安全缺点：
12、疗程长，一般12年，有时长达数年，停药后复发率高，少数人出现严重的副作用适应证病情轻、中度甲状腺轻中度肿大年龄小于20岁者 年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗后的辅助治疗恶性突眼孕妇慎用抗甲状腺药物治疗禁忌证l对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应者l应用ATD治疗两个疗程复发者l周围白细胞持续低于3109/L者抗甲状腺药物治疗不良反应 白细胞粒细胞减少、皮炎、关节痛、肝内淤胆综合征、再生障碍性贫血、毛发脱落、狼疮样症群和精神症状等l皮疹最常见严重时停药l白细胞低于3109/L或者中性粒细胞低于1.5109/L停药 抗甲状腺
13、药物治疗抗甲状腺药物治疗剂量与疗程：长程治疗分初治期、减量期、维持期三个阶段l初治期 PTU300-450mg/d或MM30-40mg/d，分bid-tid,po，至症状缓解或TH恢复正常即可减量l减量期 约每2-4W减量1次，PTU每次减50-100mg，MM每次减5-10mg，至症状完全缓解，体征明显好转后再减至最小维持量l维持期 PTU50-100mg/d或MM5-10mg/dl共1.5-2年停药与复发问题 停药依据l症状消失，甲状腺缩小，血管杂音消失l眼征好转或消失l甲硫咪唑维持量小于2.55mg/dlT3、T4和TSH正常l血TSAb浓度明显下降抗甲状腺药物治疗适应证适应证l成人GD
14、伴甲状腺肿大2度以上lATD治疗失败或过敏l甲亢手术后复发l甲亢性心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病l甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少l老年甲亢l甲亢合并糖尿病l毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢放射性131I治疗禁忌证 妊娠、哺乳期妇女相对适应证n青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证n甲亢合并肝、肾等脏器功能损害Graves眼病放射性131I治疗剂量及疗法 l剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算l重度甲亢患者先服用ATD等治疗48周，症状好转后再予治疗治疗后l23周症状减轻，甲状腺缩小l3月后60%以上可治愈如半年后仍末缓解可进行第2次治
15、疗 放射性131I治疗并发症l放射性甲状腺炎l个别可诱发危象甲减放射性131I治疗适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者甲状腺巨大，有压迫症状者；或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者结节性甲状腺肿伴甲亢者手术治疗禁忌证浸润性突眼有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)病情轻可用药物治疗者TSAb滴定度高者不宜手术手术治疗术前准备 术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围于术前开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日3次，以减少术中出血并发症出血、感染、甲状腺危象、喉返神经损伤、甲旁减、甲减、突眼
16、恶化手术治疗 去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键；积极防治感染，作好术前准备 一旦发生则需积极抢救。甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗 抑制TH合成：首选PTU，首剂600mg 抑制TH释放：服PTU 后1-2h再加用碘剂 降低周围组织对甲状腺激素反应普奈洛尔 拮抗应激：糖皮质激素 降低血TH浓度：血液或腹膜透析或血浆置换 支持及对症治疗：镇静、降温、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、监护心、肾功能、防治感染及各种并发症 防止再发生 1.局部治疗 2.全身治疗 甲状腺素与抗甲状腺药物合用 糖皮质激素 环磷酰胺 3.特种治疗 球后放射，眶减压术 浸润性突眼的治疗l1、自妊娠12-14W起，胎儿甲
17、状腺有聚碘功能，禁用放射性131I治疗l2、首选PTU，剂量不宜过大，用最小有效量控制甲亢症状后，尽快减至维持量，维持甲状腺功能在稍高于正常水平，以免治疗过度导致母体和胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿l3、抗甲状腺药可进入乳汁，产后如继续服药，一般不宜哺乳l4、心得安可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制，应慎用l5、妊娠期一般不宜做甲状腺手术，如需，宜于妊娠中期（4-6m）实施妊娠期甲亢的治疗n轻度局限性粘液水肿一般无需特殊治疗n但病程较长者，治疗效果较差，故应争取早日治疗n如采用倍他米松软膏局部应用加塑胶包扎每晚1次n局部注射透明质酸酶或泼尼松龙混悬液。n口服泼尼松或环磷酰胺等等胫骨前黏液性水肿治疗谢 谢！
