1、中药注射剂临床合理使用的思考一、如何认识中药注射剂中药注射剂是中药现代化发展的产物，是传统中药与现代制剂技术的有机结合。作为我国独创的新剂型，中药注射剂肩负着促进我国中药振兴和发展的重大使命。中药注射剂的出现，打破了中医药“慢郎中”印象，丰富了中药传统的给药方式，拓展了中药的使用范围。1.1.中药注射剂的现代定位 中药的发展史，是不断吸取新事物的过程，具有中药特性的现代剂型在中医药治疗理论指导下所用的药物都可纳入中药的范畴。中药的发展从不拘泥于形式，自古便有汤、膏、丹、丸、散等多种剂型，也存在口服、涂、喷、敷、洗、灸、熏等多种给药形式，因此不能因为将形态各异的饮片变成了无菌安瓿瓶的液体，就断定
2、中药注射剂不属于中药。除了单味中药的注射液品种之外，中药注射剂绝大部分是来源于中药复方提取物或从多味中药中提取组成的复方制剂，例如生脉注射液与原方生脉饮及其糖浆剂、胶囊剂等相比，均可益气养阴，复脉固脱。然而，由于生脉注射液作用强劲、迅速，更适合于治疗气阴两亏，元气欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等见上述证候者的危急重症。2.制剂依据 中药的复杂性是中药现代化发展亟需解决的首要问题，去杂存精是现代中药制剂过程的核心思想，在原有膏丹丸散的基础上改剂成片剂、胶囊剂等都是围绕该思想开展的。中药注射剂亦不例外，根据其法典定义，即饮片经提取、纯化后制成的供注入人体
3、内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂，可知中药注射剂需提取与纯化，去杂存精是中药注射剂制剂的关键。中药注射剂为了保证安全性和可控性，尽可能的保留“精而有效”的物质组成，一方面剔除方药中无效的成分和可能引发不良反应的蹂质等过敏物质，另一方面对有效成分进行富集，中药注射剂的制剂过程绝不等同于单纯的成分分离，而是在中医药理论的指导下，在保证药效的前提下，注重药物与药物的配伍，组分与组分之间的比例，力争在提取、纯化的过程中保存中药原方所具有的中医药功能与主治的特色。“去杂存精”的研究工作是长期而艰难的，是中药制剂研究中的重点和难点，现阶段的除杂工艺中，“杂”中尚有可用的成分，“
4、杂”的拮抗也可能是有利因素，因此需要不断验证和揣摩，加强基础研究力度，在满足制剂基本要求的基础上，找到最有效、最合理、最便捷的“去杂存精”方法。3.临床依据 符合经血起效的传统认识和速效救急的临床需求，在“一切服务于疗效，一切服务于病人”的基本思想指导下，随着现代科学技术的发展和人民生活水平的提高，中药注射剂应运而生，并逐渐发展壮大。自2010年起，中药注射剂上市后再评价伴随着中药上市后再评价工作的深入开展，迎来了一个大的发展。然而，由于生脉注射液作用强劲、迅速，更适合于治疗气阴两亏，元气欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等见上述证候者的危急重症。说明书
5、“功能”项应根据药品的处方组成、中医药理论和临床试验结果用中医药术语规范表述。需要具有主治医师或以上资质的医生才能开具处方;三级中药注射剂:成分复杂、价格较贵、毒副作用较大、使用范围较小，在使用过程中重视循证证据。建议科室按超说明书用药对待。1989年申请了US5399348A,US5322688A,DE3940095A，主要是在优化银杏提取物中黄酮、内酯类成分比例，并降低引起致敏等不良反应的银杏酸5 ppm(其后又在内控标准中降到1 ppm以下)的标准下，涉及第4代产品；这些也使得国内厂家在很长一段时间内，无法达到EGb761或更高的标准。对中医理论西医往往很难把握。中药注射剂的发展离不开2
6、个方面的临床依据:2012年出版中药上市后临床再评价设计方法与实施，从实践的角度出发，突出实用性和操作性，系统介绍了中药上市后再评价的方案设计及实施操作。3%，中药注射剂不良反应发生率明显低于化学药。然而，由于生脉注射液作用强劲、迅速，更适合于治疗气阴两亏，元气欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗死、心源性休克、感染性休克等见上述证候者的危急重症。中药处方点评更由于具有难度大、力量薄弱，且无科学化、系统化中药处方点评实施要点参考，目前真正开展的很少，水平也很低，与临床工作的要求以及西药处方点评工作都有较大距离。但是，根据CFDA发布的国家药品不良反应监测年度报告，2013年全国药品
7、不良反应监测网共收到药品不良反应/事件报告131.醒脑静注射液药性偏凉。中药处方点评更由于具有难度大、力量薄弱，且无科学化、系统化中药处方点评实施要点参考，目前真正开展的很少，水平也很低，与临床工作的要求以及西药处方点评工作都有较大距离。由于单体成分浓度很高已接近化学药注射剂，加上金纳多注射液在德国、法国等欧洲国家的数十年临床应用历史，未来这类高端的银杏内酯注射剂有可能率先实现国际化成为开拓欧美市场的利器，从而打破我国出口大量银杏叶原料而无制剂的尴尬局面。中药注射剂的现代定位 中药注射剂的发展离不开2个方面的临床依据:一方面，中医药除传统口服给药途径外，遵循辨证论治之理，自古便存在涂、喷、敷、
8、洗、灸、熏等外用之法，而不论口服还是外用，大多均是药物成分最终进入血液而发挥疗效，与注射剂的起效方式殊途同归；另一方面，中药膏丹丸散等传统剂型以及颗粒剂、片剂、胶囊剂等现代剂型均为口服剂型，常常需要服用一定时间以后才能起到治疗的作用，在急重症治疗方面缓不济急，然而大多数中药注射剂是经过现代制剂工艺提取出有效成分或有效部位，直接通过人体的循环系统进入组织和器官，到达病变部位从而发挥药物的治疗作用，因此中药注射剂作用迅速，生物利用度高，短时间之内可抵达靶部位。4.理性看待中药注射剂的不良反应 近年来，中药注射剂不良反应问题对中药注射剂乃至整个中药产业的发展都造成了较大的影响。但是，根据CFDA发布
9、的国家药品不良反应监测年度报告，2013年全国药品不良反应监测网共收到药品不良反应/事件报告131.7万份，按照药品类别统计，化学药占81.3%，中药（包括中药注射剂）占17.3%，中药注射剂不良反应发生率明显低于化学药。事实上，中药注射剂和传统中药一样，具有不良反应低的特点。一方面，从“药”的角度分析，中药注射剂主要成分是天然产物，并根据疾病的需要和药物的特性进行组方遣药，通过药物之间的配伍，增效减毒，使药物对机体的不良影响降到最低；另一方面，从“医”的角度分析，中医师在使用中药的过程中，不仅强调治病，更讲究的是在整体观下利用中药去纠正和恢复机体的阴阳平衡，倘若使用不对证的中药注射剂不仅不能
10、治病，反而打破了人体的整体平衡，从而产生不良反应。例如一些临床医生认为发烧用清开灵注射液，感染用双黄连粉针剂，心血管病用复方丹参注射液，忽略了中医基本的辨证论治和个体疗法，从而导致不良反应的发生。除此之外，中药注射剂的不良反应问题还可能因生产工艺、质量控制、运输、储藏等造成。如“刺五加事件”是由于雨水浸泡导致药品污染，经销商更换标签后继续销售，这是违法行为，而并非“刺五加注射剂”自身的质量问题。正确理解中药注射剂成分与组方的多样性，中药及其复方的成分和组方构成由简到繁，是多方面且有规律可循的，而这个规律即是：无论是大复方、小复方、单一成分还是多成分，只要以中医药理论指导下进行应用且临床安全有效
11、，就是合理可行的。理性对待中药注射剂的不良反应问题中药注射剂的不良反应问题应从研发、生产、应用等多个层面进行控制。中药注射剂必须在中医药理论指导下使用，方证相应、辨证施药，严格掌握用法用量及疗程，不超剂量、过快滴注和避免长期连续用药，尽量在安全的前提下，应遵循主治功效互补及增效减毒原则，符合中医传统配伍理论的要求。中药注射剂的现代临床应用中药注射剂的不良反应问题，导致在个别医院出现了尽量不使用中药注射剂的导向和个别医生抵制使用中药注射剂的不良情绪。对此，无论是业内人士还是国家相关部门都提倡科学对待中药注射剂的临床应用，以实事求是的循证医学态度开展系统的中药注射剂上市后再评价工作。正确理解中药注
12、射剂特殊的给药途径，具有绕过胃肠道和肝脏的首过效应直接进人血液的特点。一方面科研工作者应竭尽全力搞清楚中药注射剂中的有毒成分和有效成分，用整体观的思路结合临床疗效对其生产工艺进行科学设计和规范生产，另一方面，正是因为中药注射剂特殊的给药途径，使得一些本身被肝脏代谢或胃肠道破坏的药物发挥了特有的临床效果，进一步拓展中医药的临床应用。中药注射剂是一个相对年轻的剂型，西药注射剂距今也仅有100多年的历史。近年来，中药迅速发展，从传统的口服剂型跨入了注射给药的新时代，中药注射剂的出现为中医药理论创新和剂型发展提供了新的契机。在这不到100年的发展过程中，中药注射剂已经形成了“理论可靠，制剂有道，临床显
13、效”的科学体系。只有明确中药注射剂的中医药定位，把准发展方向，从基础研究到临床应用等多个方面对其进行长期探索，即使饱受争议并面临种种危机，仍满怀信心。正如我国著名工程院院士张伯礼所讲：“中药注射剂的问题是可以认识和解决的，质量也是可以控制的。”随着中药现代化和国际化进程的大力推进，在中医药科研工作者共同努力下，不断揭示中医药物质基础和作用机制的科学内涵，中药注射剂定能达到一个更高的水平，成为现代中药的典范，从而提高中医医疗的整体水平，更有效地促进中医药现代化和国际化。德国威玛舒培博士大药厂(Willmar Schwabe,SCHWABE)始创于1866年，是欧洲知名的植物药生产商，也是银杏叶制
14、剂领域的原研者、全球最大的银杏叶制剂厂商，其制定的银杏叶提取物标准被采纳为欧美药典标准，以法律形式公布，其产品金纳多(ginaton)片剂、滴剂、注射液是全球银杏叶制剂最畅销的产品。同时，该公司也是世界上在银杏叶提取方法、银杏叶制剂方面的专利申请量最多、质量最高的申请人之一，在该领域有着雄厚的技术实力。该公司的银杏叶制剂专利网的布局时间跨度长达40多年，核心基础专利数量多，该专利网在全球和中国的布局很好的维护了SCHWABE公司的商业利益。反观国内中药企业，能成熟运用专利或专利网这一手段保护自己国内外市场的屈指可数。二、中药注射剂发展应借鉴的历程（以金纳多为例）适应症“不中不西”是两种医学体系
15、并行的体现，说明书是医护人员获取用药信息的主要来源,但由于各种原因制约,目前中药注射剂说明书存在内容缺项、有效成分不明确、主治范围过窄等缺点。有学者建议对于过敏体质患者使用中药注射剂时,参照青霉素皮试方法进行用前皮试观察，对皮试有反应者建议不予使用，同时也有人认为此方法的可靠性值得怀疑。二、中药注射剂发展应借鉴的历程（以金纳多为例）上述中药注射剂，生脉较之参麦增加了五味子成分，五味子有加强和调节心肌细胞能量代谢，改善心肌营养和功能等作用，可增强红参、麦冬的抗休克作用。醒脑静注射液药性偏凉。不合理的超范围、超剂量用药案例层出不穷,不良反应也屡见报道,严重制约了中药注射剂的临床应用。其功能主治益气
16、养阴，复脉固脱。理性对待中药注射剂的不良反应问题正确理解中药注射剂特殊的给药途径，具有绕过胃肠道和肝脏的首过效应直接进人血液的特点。同时，该公司也是世界上在银杏叶提取方法、银杏叶制剂方面的专利申请量最多、质量最高的申请人之一，在该领域有着雄厚的技术实力。用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短等心源性休克、感染性休克等。”随着中药现代化和国际化进程的大力推进，在中医药科研工作者共同努力下，不断揭示中医药物质基础和作用机制的科学内涵，中药注射剂定能达到一个更高的水平，成为现代中药的典范，从而提高中医医疗的整体水平，更有效地促进中医药现代化和国际化。中药注射剂的出现，打破了中医药“慢郎中”印象，丰富了中
17、药传统的给药方式，拓展了中药的使用范围。对此，无论是业内人士还是国家相关部门都提倡科学对待中药注射剂的临床应用，以实事求是的循证医学态度开展系统的中药注射剂上市后再评价工作。生脉注射液由红参、麦冬、五味子组成。正确理解中药注射剂特殊的给药途径，具有绕过胃肠道和肝脏的首过效应直接进人血液的特点。对此，无论是业内人士还是国家相关部门都提倡科学对待中药注射剂的临床应用，以实事求是的循证医学态度开展系统的中药注射剂上市后再评价工作。一、如何认识中药注射剂另一方面，中药膏丹丸散等传统剂型以及颗粒剂、片剂、胶囊剂等现代剂型均为口服剂型，常常需要服用一定时间以后才能起到治疗的作用，在急重症治疗方面缓不济急，
18、然而大多数中药注射剂是经过现代制剂工艺提取出有效成分或有效部位，直接通过人体的循环系统进入组织和器官，到达病变部位从而发挥药物的治疗作用，因此中药注射剂作用迅速，生物利用度高，短时间之内可抵达靶部位。很难严格掌握适应症，有时不但达不到应有的疗效，反而导致临床用药与主观愿望相背离的情况发生。该公司对银杏叶制剂的开发历经了4代，每一代新产品的推出，都伴随着相关的专利布局。SCHWABE公司对银杏叶技术的专利网布局包括下述4个阶段。最早的专利是1968年申请的DE1767098B，主要是有机溶剂提取银杏叶提取物及注射剂的制备，涉及第2代产品；1971年申请的DE2117429B，主要是在丙酮提取的基
19、础上增加了聚酞胺柱纯化，进一步富集了黄酮，提高了药效，涉及第3代产品。这2个专利是当时的核心专利，此后10年左右该领域都没有新的专利出现。1989年申请了US5399348A,US5322688A,DE3940095A，主要是在优化银杏提取物中黄酮、内酯类成分比例，并降低引起致敏等不良反应的银杏酸5 ppm(其后又在内控标准中降到1 ppm以下)的标准下，涉及第4代产品；最核心的5个专利在中国都没有保护，但该公司将银杏酸的含量通过内控控制在1 ppm以下，将这一指标的控制作为技术诀窍通过生产工序的监控来达到，并且严格通过对原料的采收季节、采收方式、生产前进行成分分析，再以适当的比例进行搭配，以
20、保证原料内在质量的稳定性，在生产中对提取、富集和精制各个步骤均有内控指标，所以其提取物的批次之间质量相当稳定。这些也使得国内厂家在很长一段时间内，无法达到EGb761或更高的标准。奋起直追目前成都百裕的银杏内酯注射液和康缘药业的银杏二萜内酯葡胺先后于2011年和2012 年获批。银杏二萜内酯葡胺注射液2013年5月上市，与目前进口同类药物相比银杏内酯B 不仅疗效相当，而且在神经元细胞的保护方面还有一定的优势。由于单体成分浓度很高已接近化学药注射剂，加上金纳多注射液在德国、法国等欧洲国家的数十年临床应用历史，未来这类高端的银杏内酯注射剂有可能率先实现国际化成为开拓欧美市场的利器，从而打破我国出口
21、大量银杏叶原料而无制剂的尴尬局面。作为传统舒血宁、金纳多等的升级品种银杏二萜内酯葡胺和银杏内酯注射液在原料纯度、作用机理研究、安全性及疗效等方面有明显提高。去除了作用机理不甚明确且长期服用有可能增加脑出血风险的黄酮类成分，萜内酯等有效成分达到95%以上，临床治疗脑梗和腔梗的显效率较舒血宁提升接近1 倍。中药上市后再评价是中药合理应用的保障，也是中药进入医保、基本药物目录的重要支撑，更是建立中药的药物再注册制度不可或缺的环节。中药上市后再评价真正开展起来不过10 余年时间，但已取得较大发展，影响也日益深刻。自2010年起，中药注射剂上市后再评价伴随着中药上市后再评价工作的深入开展，迎来了一个大的
22、发展。三、中药注射剂的上市后再评价1.人民卫生出版社 2010年12 月出版中药上市后临床再评价关键技术，这是第一部中药上市后再评价的专著，该书详尽地讨论了中药上市后再评价的概念、范围、沿革、原则、内容、方法等，完善了中药上市后再评价的框架，并使之可操作化，对推动上市后再评价的开展起到了积极作用。2012年出版中药上市后临床再评价设计方法与实施，从实践的角度出发，突出实用性和操作性，系统介绍了中药上市后再评价的方案设计及实施操作。2013年出版中药注射剂临床安全性评价技术指南，全面介绍了中药上市后再评价的开展，并附有真实案例。2.中国中药杂志的三期专刊 2011 年，中国中药杂志社组织了以“中
23、药上市后再评价关键技术研究”为主题的专刊，专刊介绍了国外药物上市后再评价的进展，深入探讨了中药上市后再评价的范畴、方法、要点以及相关的政策法规，还发表了中药上市后有效性、安全性再评价和药物警戒的一些初步实践。2012 年，中国中药杂志社再次以“中药注射剂临床安全性监测与合理用药”为主题组织专刊，涉及到中药上市后再评价的政策法规、试验设计、数据处理及临床实践，并介绍了大量相关国际前沿技术和方法，是中药上市后再评价最新成果的集中展现。2013 年，中国中药杂志社以“中药注射剂安全信号早期预警与安全性监测技术规范”为题组织专刊，从临床安全性监测技术规范、临床安全性监测方法学、预警方法与技术、真实世界
24、的过敏反应与肝肾功能损害的探索、基于HIS 的临床实效研究和文献分析与系统评价6 个方面展开，是2013 年中药上市后再评价实践的一次集中检阅。3.中医药学会联合会中药上市后再评价专业委员会 2013 年，世界中医药学会联合会中药上市后再评价专业委员会成立，这是中药上市后再评价第一个专业学术组织;专业委员会召开了第一届中药上市后再评价国际大会，在吉林、江苏、山东、河南成立了区域工作组，申报了“中药上市后安全性医院集中监测技术规范”、“中药注射剂临床合理使用技术规范”、“中药上市后药物经济学评价技术规范”、“中药上市后人群免疫毒理学评价检测方案及流程专家共识”和“中药群体药代动力学专家共识”5
25、个规范。这些卓有成效的工作有力地推动和规范了中药上市后再评价的开展。4.中医注射剂上市后再评价法规现状4.1 法规依据：2009 年发布的中药注射剂安全性再评价工作方案规定:“通过开展中药注射剂生产工艺和处方核查、全面排查分析评价、有关评价性抽验、不良反应监测、药品再评价和再注册等工作，进一步规范中药注射剂的研制、生产、经营、使用秩序，消除中药注射剂安全隐患，确保公众用药安全。”这是专门针对中药注射剂上市后再评价的法规，再评价作为中药注射剂安全性保障的最重要环节之一被提出并以法规的方式确定下来。4.2 内容和方法2009 年发布的中药注射剂安全性再评价质量控制要点还对安全性再评价的主要方面进行
26、了规定:“对涉及中药注射剂生产使用的原料、辅料及包装材料、生产工艺、质量检测和稳定性考察等五个方面提出要求，以保证中药注射剂质量的稳定均一。”2010 年发布的中药注射剂安全性再评价基本技术要求更是从:1)原料，2)辅料及包装材料，3)生产工艺，4)质量研究，5)质量标准，6)稳定性研究，7)一般药理学试验，8)急性毒性试验，9)长期毒性试验，10)制剂安全性试验，11)遗传毒性试验，12)生殖毒性试验，13)致癌试验，14)广泛使用条件下不良反应，15)广泛使用条件下对特殊人群的影响，16)安全性干预性临床试验，17)有效性临床试验，18)基于药品说明书的临床研究，19)药品风险控制计划，2
27、0)对本品的研究综述等方面详细规定了再评价的内容和方法。5.真实世界临床研究等理念、方法技术的引入 真实世界研究是以药物临床使用的较大样本量为基础，收集临床实际治疗信息，将其变成能刻画临床诊疗活动的数据，找出其使用的规律性和实效性(有阳性结果也找出其中的阴性结果)，甚至创新点和其安全性。真实世界研究关注的是药品上市后患者真实的用药情况，对临床用药不干预，只观察和记录。在病例收集和建立数据库的基础上进行整体分析和评价，发现药物的慢性及潜伏的反应及罕见的不良事件，在验证一般疗效的同时发现药物新的适应症。中药处方点评更由于具有难度大、力量薄弱，且无科学化、系统化中药处方点评实施要点参考，目前真正开展
28、的很少，水平也很低，与临床工作的要求以及西药处方点评工作都有较大距离。四、中药注射剂在处方点评中需思考的几个问题用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短等心源性休克、感染性休克等。最核心的5个专利在中国都没有保护，但该公司将银杏酸的含量通过内控控制在1 ppm以下，将这一指标的控制作为技术诀窍通过生产工序的监控来达到，并且严格通过对原料的采收季节、采收方式、生产前进行成分分析，再以适当的比例进行搭配，以保证原料内在质量的稳定性，在生产中对提取、富集和精制各个步骤均有内控指标，所以其提取物的批次之间质量相当稳定。事实上，中医药学中的功能与西药的药理作用，中医药学的主治与西药的适应症是有区别的。对于皮试
29、预测准确性不明的药物，皮试结果如果与实际不符对医护工作容易产生误导，易成为一个用药安全隐患。这2个专利是当时的核心专利，此后10年左右该领域都没有新的专利出现。如果不加以辨证，则将会使虚寒型脑梗死“雪上加霜”，使火热型脑梗死“火上浇油”。对此，无论是业内人士还是国家相关部门都提倡科学对待中药注射剂的临床应用，以实事求是的循证医学态度开展系统的中药注射剂上市后再评价工作。参附注射液由红参、附子组成。1989年申请了US5399348A,US5322688A,DE3940095A，主要是在优化银杏提取物中黄酮、内酯类成分比例，并降低引起致敏等不良反应的银杏酸5 ppm(其后又在内控标准中降到1 p
30、pm以下)的标准下，涉及第4代产品；此外，对有肝、肾疾病的患者应严格慎用中药注射剂。近年来，中药迅速发展，从传统的口服剂型跨入了注射给药的新时代，中药注射剂的出现为中医药理论创新和剂型发展提供了新的契机。2012 年，中国中药杂志社再次以“中药注射剂临床安全性监测与合理用药”为主题组织专刊，涉及到中药上市后再评价的政策法规、试验设计、数据处理及临床实践，并介绍了大量相关国际前沿技术和方法，是中药上市后再评价最新成果的集中展现。中药注射剂的出现，打破了中医药“慢郎中”印象，丰富了中药传统的给药方式，拓展了中药的使用范围。1 法规依据：2009 年发布的中药注射剂安全性再评价工作方案规定:“通过开
31、展中药注射剂生产工艺和处方核查、全面排查分析评价、有关评价性抽验、不良反应监测、药品再评价和再注册等工作，进一步规范中药注射剂的研制、生产、经营、使用秩序，消除中药注射剂安全隐患，确保公众用药安全。扩张血管，改善血液循环。正如我国著名工程院院士张伯礼所讲：“中药注射剂的问题是可以认识和解决的，质量也是可以控制的。醒脑静注射液和刺五加注射液治疗脑梗死的使用参附注射液由红参、附子组成。另一方面，从“医”的角度分析，中医师在使用中药的过程中，不仅强调治病，更讲究的是在整体观下利用中药去纠正和恢复机体的阴阳平衡，倘若使用不对证的中药注射剂不仅不能治病，反而打破了人体的整体平衡，从而产生不良反应。1.有
32、关中药注射剂能否联用谨慎联合用药。但有文献中有大量联合用药情况，例如丹参和生脉，丹参和低分子肝素。对丹参注射剂在治疗疾病中的联合使用有一些研究，认为效果较好。2.中药注射剂是否要辨证论治现有的相当数量的中药注射剂说明书在“功能主治”一项的表述中，往往是中医药学术语与西药诊断术语并举。事实上，中医药学中的功能与西药的药理作用，中医药学的主治与西药的适应症是有区别的。对中医理论西医往往很难把握。只能是模糊的根据西医术语理解套用。因此。很难严格掌握适应症，有时不但达不到应有的疗效，反而导致临床用药与主观愿望相背离的情况发生。而大量文献证实，除心脑血管方面，疏血通注射液还可治疗糖尿病周围神经病变、缺血
33、性视神经病变，红花注射液对痛风性关节炎疗效显著，丹红注射液可促进骨折愈合等。对中医理论西医往往很难把握。功效项内容明显大于主治项自2010年起，中药注射剂上市后再评价伴随着中药上市后再评价工作的深入开展，迎来了一个大的发展。用于治疗气阴两虚型之休克。中药成分复杂，有效成分提取分离困难，不易确定准确的量效关系等，都给中药注射剂的现代临床试验带来一定难度，这也可能是其主治项内容不完善的原因。2 功能主治“不中不西”是造成临床使用混乱的重要因素中医与西医本就是两个哲学体系，因此中药现代化必须首先遵循和符合中医哲学理论的指导，在中医药理论与经验的框架下，采用现代科学技术方法进行研究。具有处方权资格的医
34、师均可开具处方使用；近年来，中药迅速发展，从传统的口服剂型跨入了注射给药的新时代，中药注射剂的出现为中医药理论创新和剂型发展提供了新的契机。中药注射剂的出现，打破了中医药“慢郎中”印象，丰富了中药传统的给药方式，拓展了中药的使用范围。参麦注射液是由红参、麦冬制备而成的中药复方注射剂，其功能主治益气固脱，养精生阴、生脉。另一方面，从“医”的角度分析，中医师在使用中药的过程中，不仅强调治病，更讲究的是在整体观下利用中药去纠正和恢复机体的阴阳平衡，倘若使用不对证的中药注射剂不仅不能治病，反而打破了人体的整体平衡，从而产生不良反应。中国中药杂志的三期专刊中药注射剂为了保证安全性和可控性，尽可能的保留“
35、精而有效”的物质组成，一方面剔除方药中无效的成分和可能引发不良反应的蹂质等过敏物质，另一方面对有效成分进行富集，中药注射剂的制剂过程绝不等同于单纯的成分分离，而是在中医药理论的指导下，在保证药效的前提下，注重药物与药物的配伍，组分与组分之间的比例，力争在提取、纯化的过程中保存中药原方所具有的中医药功能与主治的特色。在这不到100年的发展过程中，中药注射剂已经形成了“理论可靠，制剂有道，临床显效”的科学体系。作为传统舒血宁、金纳多等的升级品种银杏二萜内酯葡胺和银杏内酯注射液在原料纯度、作用机理研究、安全性及疗效等方面有明显提高。对此，无论是业内人士还是国家相关部门都提倡科学对待中药注射剂的临床应
36、用，以实事求是的循证医学态度开展系统的中药注射剂上市后再评价工作。中医与西医本就是两个哲学体系，因此中药现代化必须首先遵循和符合中医哲学理论的指导，在中医药理论与经验的框架下，采用现代科学技术方法进行研究。中药上市后再评价真正开展起来不过10 余年时间，但已取得较大发展，影响也日益深刻。用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短等心源性休克、感染性休克等。例1 参麦注射液、生脉注射液及参附注射液的比较参麦注射液是由红参、麦冬制备而成的中药复方注射剂，其功能主治益气固脱，养精生阴、生脉。用于治疗气阴两虚型之休克。生脉注射液由红参、麦冬、五味子组成。其功能主治益气养阴，复脉固脱。用于气阴两亏，脉虚欲脱的心
37、悸、气短等心源性休克、感染性休克等。参附注射液由红参、附子组成。其功能主治回阳救逆，益气固脱。主用于阳气暴脱的厥脱症(感染性休克、失血性、失液性休克等)。从西医理解。三药都可治疗休克，但中医讲究辨证论治，还是应遵循中医用药规律，辨证施治。上述中药注射剂，生脉较之参麦增加了五味子成分，五味子有加强和调节心肌细胞能量代谢，改善心肌营养和功能等作用，可增强红参、麦冬的抗休克作用。参麦、生脉在休克早期，生命体征刚开始不稳定时，临床见到肢体温暖、口干、面色潮红、舌红少苔、脉细数的情况下应用较为理想。参附注射液中的附子为大辛大热之药，具有强烈的温阳回逆作用，可进一步增强红参的回阳复脉功效，对于表现为四肢厥
38、冷，口唇紫绀，面色苍白等冷休克作用佳(在休克中后期，生命体征进一步衰退时)。例2.醒脑静注射液和刺五加注射液治疗脑梗死的使用以脑梗死为例醒脑静注射液和刺五加注射液都有治疗作用。醒脑静注射液药性偏凉。适用于火热型脑梗死；刺五加注射液药性偏温补，适用于虚寒型脑梗死。如果不加以辨证，则将会使虚寒型脑梗死“雪上加霜”，使火热型脑梗死“火上浇油”。由此可知，西药的化学结构决定了其临床用途，而中药的作用主要体现在药性上。综上所述，如果能根据中医理论，严格掌握适应症，正确选择药物，则可提高用药的有效性和安全性。3.1 中医辩证思维与西医辨病的冲突 例1.喜炎平注射液治疗湿疹喜炎平注射液适应症:清热解毒，止咳
39、止痢。用于支气管炎、扁桃体炎，细菌性痢疾等。临床上常用于湿疹治疗，湿疹中医认为血虚风燥或湿热，适应症清热解毒，如果用中医的观点，则在说明书适用范围内，但根据目前的医疗状况，我们建议科室按超说明书用药对待。例2.血栓通注射液治疗骨折适应症活血祛瘀；扩张血管，改善血液循环。用于视网膜中央静脉阻塞，脑血管病后遗症，内眼病，眼前房出血等。目的观察甘露醇联合血栓通治疗胫腓骨骨折早期肿痛的临床疗效。方法 略 结果 略结论甘露醇联合血栓通可以明显改善胫腓骨骨折早期肿痛症状。建议科室按超说明书用药对待。3.2 功能主治“不中不西”是造成临床使用混乱的重要因素 适应症“不中不西”是两种医学体系并行的体现，说明书
40、是医护人员获取用药信息的主要来源,但由于各种原因制约,目前中药注射剂说明书存在内容缺项、有效成分不明确、主治范围过窄等缺点。不合理的超范围、超剂量用药案例层出不穷,不良反应也屡见报道,严重制约了中药注射剂的临床应用。所以应重视中药注射剂上市后再评价工作,在大量临床证据的基础上,逐渐完善说明书内容,一方面使医师用药有据可依,另外也可避免不合理的超范围用药情况发生,促进中药注射剂的推广应用。3.2 功能主治“不中不西”是造成临床使用混乱的重要因素 功能主治项是说明书中最重要的内容之一，多数中药注射剂功效用中医理论概括，如疏血通注射液活血化瘀、通经活络;少数用西医或中西医结合概念描述，如舒血宁注射剂
41、扩张血管，改善微循环;康艾注射液益气扶正，增强机体免疫功能。表述方式的不同体现了 两 种医学体系辩证求因方式的差异。功效项内容明显大于主治项部分中药注射剂说明书其主治项下内容对功效项概括并不全面，功效项内容明显大于主治项。如活血化瘀，即通畅血脉，消散瘀滞，调经止痛作用。其适用范围很广，对于一切瘀阻脏腑所致的胸闷心痛、胁痛痞块、月经不调、局部肿痛、半身不遂等皆有疗效，但大部分活血化瘀中药注射剂说明书只标明用于心脑血管病或其后遗症，少有其他延伸病种，如疏血通注射液仅标识用于瘀血阻络所致的缺血性中风病中经络急性期、急性期脑梗死;丹红注射液标识用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，冠心病、心绞痛、心肌梗死，瘀
42、血型肺心病，缺血性脑病、脑血栓等。功效项内容明显大于主治项而大量文献证实，除心脑血管方面，疏血通注射液还可治疗糖尿病周围神经病变、缺血性视神经病变，红花注射液对痛风性关节炎疗效显著，丹红注射液可促进骨折愈合等。在大量临床证据的基础上，应当逐渐完善说明书主治项内容，一方面使医师用药做到有据可依，另外也可避免不合理的超范围用药情况发生。规范使用还有待于临床研究的深入说明书“功能”项应根据药品的处方组成、中医药理论和临床试验结果用中医药术语规范表述。“主治”项下应有相应的中医证候或中医病机的表述，注意说明适用病证的病情、分期、分型的限定等，必须有充分的临床证据支持，应来源于规范的临床试验。国家对中药
43、注射剂说明书功能主治项的拟定要求较严格，必须基于规范的临床试验支持。中药成分复杂，有效成分提取分离困难，不易确定准确的量效关系等，都给中药注射剂的现代临床试验带来一定难度，这也可能是其主治项内容不完善的原因。1.探讨五、加强管理的措施2.对中药注射剂实行分级管理 将临床药师每周对中药注射剂的使用进行指导和监督，尝试作为中药临床药学工作的切入点，稳步推进，规范院内中药注射剂的合理使用。分级原则如下：一级中药注射剂:处方成分单一、使用范围广、副作用小的药物，安全性好的药物。具有处方权资格的医师均可开具处方使用；二级中药注射剂:处方成分较复杂、使用范围较广、副作用较少，较为安全的药物。需要具有主治医
44、师或以上资质的医生才能开具处方;三级中药注射剂:成分复杂、价格较贵、毒副作用较大、使用范围较小，在使用过程中重视循证证据。具有副高职称以上医师才可开具处方。分科室使用限定品种是否可行？对中医理论西医往往很难把握。规范使用还有待于临床研究的深入但是，根据CFDA发布的国家药品不良反应监测年度报告，2013年全国药品不良反应监测网共收到药品不良反应/事件报告131.2010年12 月出版中药上市后临床再评价关键技术，这是第一部中药上市后再评价的专著，该书详尽地讨论了中药上市后再评价的概念、范围、沿革、原则、内容、方法等，完善了中药上市后再评价的框架，并使之可操作化，对推动上市后再评价的开展起到了积
45、极作用。中医与西医本就是两个哲学体系，因此中药现代化必须首先遵循和符合中医哲学理论的指导，在中医药理论与经验的框架下，采用现代科学技术方法进行研究。二、中药注射剂发展应借鉴的历程（以金纳多为例）对于皮试预测准确性不明的药物，皮试结果如果与实际不符对医护工作容易产生误导，易成为一个用药安全隐患。一方面，从“药”的角度分析，中药注射剂主要成分是天然产物，并根据疾病的需要和药物的特性进行组方遣药，通过药物之间的配伍，增效减毒，使药物对机体的不良影响降到最低；中药注射剂是否要辨证论治”这是专门针对中药注射剂上市后再评价的法规，再评价作为中药注射剂安全性保障的最重要环节之一被提出并以法规的方式确定下来。
46、对此，无论是业内人士还是国家相关部门都提倡科学对待中药注射剂的临床应用，以实事求是的循证医学态度开展系统的中药注射剂上市后再评价工作。喜炎平注射液治疗湿疹喜炎平注射液适应症:清热解毒，止咳止痢。醒脑静注射液药性偏凉。最核心的5个专利在中国都没有保护，但该公司将银杏酸的含量通过内控控制在1 ppm以下，将这一指标的控制作为技术诀窍通过生产工序的监控来达到，并且严格通过对原料的采收季节、采收方式、生产前进行成分分析，再以适当的比例进行搭配，以保证原料内在质量的稳定性，在生产中对提取、富集和精制各个步骤均有内控指标，所以其提取物的批次之间质量相当稳定。符合经血起效的传统认识和速效救急的临床需求，在“
47、一切服务于疗效，一切服务于病人”的基本思想指导下，随着现代科学技术的发展和人民生活水平的提高，中药注射剂应运而生，并逐渐发展壮大。三药都可治疗休克，但中医讲究辨证论治，还是应遵循中医用药规律，辨证施治。最核心的5个专利在中国都没有保护，但该公司将银杏酸的含量通过内控控制在1 ppm以下，将这一指标的控制作为技术诀窍通过生产工序的监控来达到，并且严格通过对原料的采收季节、采收方式、生产前进行成分分析，再以适当的比例进行搭配，以保证原料内在质量的稳定性，在生产中对提取、富集和精制各个步骤均有内控指标，所以其提取物的批次之间质量相当稳定。真实世界研究是以药物临床使用的较大样本量为基础，收集临床实际治
48、疗信息，将其变成能刻画临床诊疗活动的数据，找出其使用的规律性和实效性(有阳性结果也找出其中的阴性结果)，甚至创新点和其安全性。3.过敏体质患者等慎用中药注射剂及过敏试验 中药注射剂对于过敏体质患者、婴幼儿、老年人患者容易引起不良反应，故对这些患者应慎用。有学者建议对于过敏体质患者使用中药注射剂时,参照青霉素皮试方法进行用前皮试观察，对皮试有反应者建议不予使用，同时也有人认为此方法的可靠性值得怀疑。对于皮试预测准确性不明的药物，皮试结果如果与实际不符对医护工作容易产生误导，易成为一个用药安全隐患。因此加强用药后观察更为重要,尤其当患者首次使用某一中药注射剂时，开始应缓慢静滴并在注射开始后严密观察
49、510min，一旦出现任何不正常征象如寒颤、皮疹、心悸等应马上停药。注射完毕后还应仔细观察30min。此外，对有肝、肾疾病的患者应严格慎用中药注射剂。中药注射剂良性发展之展望1.理性面对中药注射剂存在的问题 随着经济全球化、科技进步和现代医学的快速发展，我国中医药发展环境发生了深刻变化，面临许多新情况、新问题。中药注射剂剂型问世只有几十年，尚未经历长期广泛的临床考验，部分注射剂品种本身先天不足，基础研究较薄弱、生产工艺有缺陷、质量水平不高等。通过完善和充实中药注射剂上市后再评价的相关体系，用最新的医药学方法，对其在使用过程汇总的安全性、有效性等进行再评价，建立起具有特色的中药注射剂再评价制度，
50、使药品监督管理再上新台阶。中药有几千年的传承，安全性是相对可靠的，所以不能因为中药注射剂出现了一些问题就全盘否定，因噎废食，必须有公正客观的认识。2.正确认识中药注射剂与中药现代化的关系 中药现代化是祖国中医药事业发展适应现代技术的先进提法，然而许多人不假思考，便机械的将中药现代化等同于中药西药化，致使许多阻碍中药现代化进程的困难和问题迎面而来。中医与西医本就是两个哲学体系，因此中药现代化必须首先遵循和符合中医哲学理论的指导，在中医药理论与经验的框架下，采用现代科学技术方法进行研究。作为中药现代化产物之一的中药注射剂近年来频频出现安全性问题事件，其实质也归咎于多年来的“唯单一指标成分论”，生搬
