1、临床思维训练临床思维训练-腹水腹水现病史 患者，男，61岁，因“腹胀1月”入院。患者1月前无明显诱因下出现腹胀，为全腹部，进食后腹胀加重，平卧位稍缓解，偶有阵发性腹痛，突发突止，患者感腹胀加重，坐位时感呼吸困难，平卧位稍好转，遂至我院就诊，腹部B超示“腹腔积液”。既往史：40年前患过肺结核，自诉治愈；高血压病10余年，高血脂10余年，过敏性鼻炎10余年。现病史 查体：神志清，精神软，生命体温：体温37.1，脉搏68次/分，呼吸18次/分，血压131/85mmHg，疼痛0分。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，甲状腺未及肿大，心肺听诊无明显异常，腹膨隆，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Mur
2、phy征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，双侧巴氏征阴性。辅助检查：2011.6.1我院腹部B超示：腹腔积液；2011.6.2我院CT示：1、胃体部胃壁增厚，建议胃镜检查。2、腹腔、盆腔大量积液。3、两肾小囊肿考虑。初步诊断 腹水待查：肿瘤性？结核性？高血压病腹腔积液（腹水）定义：腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。腹水病因：首位是肝硬化肝硬化，占42.5%，其次是肿瘤肿瘤，占25.9%，第三位是结核性腹膜炎结核性腹膜炎，占21.8%，其他病变占9.8%，包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等。腹水的病因腹水的病因一、肝脏疾病肝硬化暴发性肝衰原发性肝癌二、心血
3、管疾病慢性充血性右心衰竭心包炎（渗出性、缩窄性）心肌疾病（充血性、限制性）痨型克山病布加（Budd-Chiari）综合征（肝静脉和或下腔静脉阻塞）肝小静脉闭塞病门静脉阻塞（门静脉海绵样变性、门静脉血栓形成、门静脉外压性阻塞）三、恶性病 原发：间皮瘤 继发：腹膜转移瘤四、感染结核性腹膜炎Fitz-Hugh-Curtis综合征HIV感染病人之感染性腹膜炎五、肾性 慢性肾炎肾病型 肾病综合征 血透病人之腹水六、营养不良性七、内分泌 粘液性水肿 Meigs综合征 甲状腺肿样卵巢瘤 卵巢刺激综合征八、结缔组织病系统性红斑狼疮九、其他 胰性 胆汁性 尿性十、混合性*淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染所致肝周围炎伴
4、肝周纤维素性渗出Meigs综合征：表现为卵巢良性实体肿瘤合并腹水或胸腔积液。当肿瘤被切除后，胸腹水迅速消失。TestsROUTINEOPTIONALUNUSUALUNHELPFULCell countAmylaseBilirubinCholesterolAlbuminCultureCytologyFibronectinTotal protein GlucoseTB smear&,culture,PCR testLactate Gram stainTriglyceridespH LDH Cell Count Cirrhotic Ascites:Uncomplicated:PMN 250,or W
5、BC 500Tuberculosis or Peritoneal Carcinomatosis WBC ,predominantly lymphocytes.Bloody Ascites:Substrate 1WBC/750RBC,OR 1PMN/250RBC腹水的分类腹水的分类1.漏出液漏出液+渗出液渗出液项目项目漏出液漏出液渗出液渗出液颜色淡黄清亮黄色浆液性、血性、脓性或乳糜性比重1.018Rivalta李凡他试验阴性阳性WBC计数500106/L蛋白总量30g/L腹水/血清LDH0.6 混合性腹水：由于两种或两种以上病因导致的腹水，最常见的病因是漏出性腹水合并感染。ADA（腺苷脱氨酶）在
6、T细胞中活性较强，ADA33/L可诊断结核性腹膜炎，准确率为98%，敏感性和特异性分别为94%和92%。ADA低不能排除结核漏出液常见病因漏出液常见病因 渗出液常见病因渗出液常见病因 肝硬化肝硬化低蛋白血症心力衰竭三尖瓣关闭不全缩窄性心包炎Budd-Chiari综合征等结核性腹膜炎结核性腹膜炎恶性肿瘤恶性肿瘤（男性以胃肠道肿瘤、淋巴瘤为主，女性以卵巢肿瘤居多）结缔组织病结缔组织病胰腺和胆系疾病急性化脓性腹膜炎以及霉菌性寄生虫性疾病2.门脉高压性腹水门脉高压性腹水+非门脉高压性腹水非门脉高压性腹水 1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白浓度梯度（SAAG）。SAAG11g/L，提示门脉高压性腹
7、水，见于肝硬化及心血管疾病所致腹水；11g/L，则为非门脉高压性腹水，见于腹膜炎症及癌病。其诊断准确率达到92-100%，敏感率94-97%，特异率为91%。而传统的以腹水蛋白总量为主要判断指标的渗漏出概念准确率仅为55.6-76%。门脉高压性腹水是正常腹膜产生的，毛细血管可限制蛋白漏出；炎症和癌病腹水是异常腹膜产生的，炎症使毛细血管通透性增加，腹膜癌病直接或释放增强毛细血管通透性物质，使蛋白漏出增多。门脉高压合并腹膜炎症或癌病，SAAG仍11g/L，而有时腹水形成的原因是多因素混合性的，但通过SAAG检查，若若11g/L，则证明门脉高压的存在。，则证明门脉高压的存在。血清血清-腹水白蛋白梯度
8、病因分类腹水白蛋白梯度病因分类高梯度（高梯度（11g/L）低梯度（低梯度（100108/L，红细胞：白细胞10:1，首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他腹膜癌病所致腹水。如为淡血性或红细胞7.430g/L，SAAG0.5。30g/L腹水溶菌酶 癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生。溶菌酶0.6，尤其1.0高度提示恶性腹水，LDH同工酶恶性腹水中以LDH3,4,5为主。腹水/血清LDH0.6腹水肿瘤标记物 CEA15g/L，见于恶性腹水，并提示腺癌；AFP升高提示肝癌腹腔转移。多阴性腹水细胞学 阳性率4060%。阴性腹水染色体 呈现超二倍体非整倍体异常或畸变无变异 结核性腹膜炎 抗酸染色（+）抗结核抗体（+）ADA33 LDH150 肿瘤 脱落细胞150 肿瘤标记物
