1、临床药学服务模式与合理用药因为几乎对于任何药物相关基因的研究都会有正反两方面的报道，阳性结果常难以重复，这使想利用这些信息的人感到迷惑，也恰恰反应了药物基因组学研究尚处于不成熟的阶段。国外药师在卫生人员及全国人口的比例 北京一位中学教师，感冒时自服氯霉素，最终因粒细胞缺乏症导致死亡。ApoE存在于多种脂蛋白颗粒中，是正常人血浆脂蛋白中重要的成分，参与脂质的转运、储存、利用及排泄，作为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、高密度脂蛋白（HDL）的重要组分，有利于这些脂蛋白（LP）的结构稳定。西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是20%、英国是22%。一、临床药学与药学服务临床药
2、师在药学服务中要处理好的五个关系是：深 入（走入）病 房24h药时曲线下面积（AUC024h）与MIC的比值（AUIC），一般要求在125或以上；哌拉西林/他唑巴坦0%16%，头孢曲松为71%100%，金黄色葡萄球菌对抗菌素的耐药率五要素药学监护服务模式能有效减少抗菌素耐药性的产生。如细胞色素P450酶系列（CYP）、高血压药物相关基因、乙醛脱氢酶（ALDH2）、p糖蛋白（ABCB1）、巯嘌呤甲基转移酶（TPMT）、载脂蛋白（ApoE）、血管紧张素转化酶(ACE)、1受体、血管紧张素受体（AT1）等。概述概述临临床床药药学（学（clinical pharmacyclinical pharmac
3、y）强调强调的是的是“临临床床”；药药学服学服务务（pharmaceutical carepharmaceutical care）突）突出的是出的是“病人病人获获得良好得良好药药物治物治疗疗”；实实践性是践性是临临床床药药学学专业专业的特征。的特征。临床药学与药学服务临床药学与药学服务临临床床药药学与学与药药学服学服务务模式必模式必须须是是坚坚持持药师药师走入走入临临床，床，对对病人病人的治疗的治疗提供提供药药学技学技术术服服务务;临临床床药师应药师应参与个体化用参与个体化用药药决策决策,承担着承担着合理用合理用药药,减少减少药药害害,节约资节约资源的源的责任责任;临床药学与药学服务临床药学与
4、药学服务北京军区总医院是国内最早开展临床药北京军区总医院是国内最早开展临床药学工作的单位之一；学工作的单位之一；逐步建立和完善了临床药学工作规章制逐步建立和完善了临床药学工作规章制度；度；制定了医院临床药学服务规程，使临床制定了医院临床药学服务规程，使临床药学工作逐步制度化、规范化；药学工作逐步制度化、规范化；临床药学工作主要包括以下四项内容临床药学工作主要包括以下四项内容临床药学服务模式临床药学服务模式深入临床深入临床 21362136例例次，参与次，参与 116 116 例次危重病人救治例次危重病人救治。3.70%3.70%88.50%88.50%7.80%7.80%抗感染治疗抗感染治疗
5、102（88.50%）ADR及中毒急救及中毒急救 9（7.80%）其他其他4（3.70%）共同点：危、急、重症或疑难病例共同点：危、急、重症或疑难病例以危重病人救治为重点，抗感染治疗为特色的药学服务以危重病人救治为重点，抗感染治疗为特色的药学服务2007年年血药浓度年血药浓度年平均平均监测监测8 8个品种约个品种约24462446例，例，发报告临床解释发报告临床解释20092009份；份；合理用药咨询合理用药咨询1 1813813次；次；收集本院不良反应报告表年收集本院不良反应报告表年平均平均256256份。份。临床药学服务项目临床药学服务项目2007年年一个定位一个定位两个面对两个面对三个关
6、键三个关键四个深入四个深入五个关系五个关系工作定位在病人的工作定位在病人的药物治疗药物治疗面对医护、面对病人，药师应主动成为面对医护、面对病人，药师应主动成为药物治疗药物治疗团队中的一份子团队中的一份子突出突出药物的治疗药物的治疗、强调团队精神、明确、强调团队精神、明确药师是药师是药学服务药学服务的主要实施者的主要实施者药师坚持深入临床、深入病房、深入抢药师坚持深入临床、深入病房、深入抢救现场、深入相关专科救现场、深入相关专科药师主动协调好与病人、与医师、与护药师主动协调好与病人、与医师、与护师、与医技及其他卫生行政人员的关系师、与医技及其他卫生行政人员的关系临床药学服务模式的五个要素临床药学
7、服务模式的五个要素如在如在1例肝移植后肾功能衰竭并发耐甲氧例肝移植后肾功能衰竭并发耐甲氧西林葡萄球菌（西林葡萄球菌（MRS）肺炎的危重病人）肺炎的危重病人抢救中抢救中临床药师在会诊抢救中提出，给万古霉临床药师在会诊抢救中提出，给万古霉素每次素每次0.75g，缓慢静点，间隔，缓慢静点，间隔96小时给小时给药药1次，全疗程只给药次，全疗程只给药2次，共次，共1.5g。五要素五要素药药学学监护监护服服务务模式模式临床药师在治疗监护中按有关参数及病临床药师在治疗监护中按有关参数及病情估算出万古霉素血药浓度情估算出万古霉素血药浓度Cmax在在12.525mg/L之间（正常人之间（正常人Cmax不大于不大
8、于2540mg/L）；）；TDM测定病人万古霉素血药浓度测定病人万古霉素血药浓度Cmax为为19.68 m mg/L。临床症状、影像检查及病原学培养转阴临床症状、影像检查及病原学培养转阴等客观依据表明，感染得到有效控制。等客观依据表明，感染得到有效控制。药学服务发挥了重要的作用。药学服务发挥了重要的作用。五要素五要素药药学学监护监护服服务务模式模式 面面 对对 医医 护护 面面 对对 病病 人人药师药师医护医护病人病人参与者参与者指导者指导者两个面两个面对对五要素五要素药药学学监护监护服服务务模式模式临床药学与药学监护临床药学与药学监护例例 男性，男性，5757岁岁 体温体温39.639.6，
9、BP60/44mmHgBP60/44mmHg，P110P110次次/min/min，无尿并呕吐，升压药维持血压，病，无尿并呕吐，升压药维持血压，病情危急，不能排除感染；临床药师建议应采取有情危急，不能排除感染；临床药师建议应采取有效的抗感染治疗效的抗感染治疗五要素五要素药药学学监护监护服服务务模式模式用药方案用药方案 头孢美唑头孢美唑 2g/12h2g/12h，静滴（首，静滴（首2g/8h2g/8h）抗感染疗效显著，次晨体温抗感染疗效显著，次晨体温36.536.5，BP120/75mmHgBP120/75mmHg，P84P84次次/min/min，第，第4 4天停升压药，第天停升压药，第6 6
10、天停抗菌药。天停抗菌药。病病 人人 治治 疗疗 第第 一一 强强 调调 团团 队队 精精 神神 药药 师师 是是 主主 要要 实实 施施 者者三个关键三个关键临床药学与药学监护临床药学与药学监护五要素五要素药药学学监护监护服服务务模式模式 三个关键 药学服务中的三个关键是突出病人药物治疗、强调团队精神及临床药师是药学服务的主要执行者药学服务必须将病人的药物治疗放在首位，不是临床药师唱独角戏，是需要医药护技共同参与和承担的医疗服务活动，强调团队精神，不同专业人员要互相学习，密切配合，共同努力提高病人的治疗效果。五要素五要素药药学学监护监护服服务务模式模式14丁胺卡那霉素22%40%。肺炎克雷伯菌
11、（20032006年）氨苄西林/舒巴坦86%100%,四 开展药物基因组学研究，一代 二代 三代 MIC,也可写成TcMIC或T MIC。严格控制预防使用和农业、饲料的使用;药 师 是 主 要 实 施 者药物相关基因检测与应用乙醛脱氢酶，是乙醇代谢途径的关键酶，基因型检测对于预测患者的酒精代谢能力及对硝酸甘油的敏感性有重要临床价值。5没有合理用药/医疗的标准和考评的指标7万名药师，平均1413人中有1位药师不用药物治疗病人的百分率；政府应勇于正视现实，不回避问题；所以此类药物不要随意增加药物剂量，或减少给药次数。各国科学家和相关企业显然都看到了将药物基因组学应用于临床药学的巨大价值，各大制药公
12、司和新型生物芯片公司纷纷投入大量资金进行相关产品的开发和应用，如罗氏公司利用Affymetrix公司平台开发的P450代谢酶基因分型芯片（AmpliChip，含CYP2D6和 CYP2C19）就是第一个得到美国FDA批准的相关产品。头孢曲松为90%100%，地高辛血药浓度测定高达地高辛血药浓度测定高达20.51g/L（正（正常值常值0.52.0g/L），经专科），经专科24h常规救常规救治，地高辛血药浓度仍高达治，地高辛血药浓度仍高达19.49g/L，病情垂危。病情垂危。临床药师提出在治疗药物监测下采取血液临床药师提出在治疗药物监测下采取血液灌流救治，经会诊同意及时使用后，经灌流救治，经会诊同
13、意及时使用后，经2.5h血液灌流，地高辛血药浓度由血液灌流，地高辛血药浓度由19.49g/L下降至下降至10.88g/L。五要素五要素药药学学监护监护服服务务模式模式这一方法与常规方法比较，仅用常规法这一方法与常规方法比较，仅用常规法的的1/10时间而排毒效果提高时间而排毒效果提高7倍（地高辛倍（地高辛血药浓度下降值分别为血药浓度下降值分别为1.02 g/L与与8.61g/L），病人治愈出院。），病人治愈出院。对这例中毒病人的成功救治是医药协同对这例中毒病人的成功救治是医药协同综合救治的结果，同时也充分证明临床综合救治的结果，同时也充分证明临床药师在现场参与救治进行药学服务的良药师在现场参与救
14、治进行药学服务的良好效果。好效果。五要素五要素药药学学监护监护服服务务模式模式v我们用我们用 TDX、HPLC、液、液-质连用质连用 等技术测定治疗药等技术测定治疗药物浓度，分析判断影响的原因，调整给药方案。物浓度，分析判断影响的原因，调整给药方案。v在在 2205 2205 例血药浓度测定中：有例血药浓度测定中：有 669669（30.3%)30.3%)例例不在有效范围之内，调整方案不在有效范围之内，调整方案602 602 例（另外例（另外 67 67 例因停止治疗、换药等原因未监测），其中例因停止治疗、换药等原因未监测），其中 599599（99.5%)99.5%)例达到有效范围，例达到有
15、效范围，3 3例未达到。例未达到。五要素五要素药药学学监护监护服服务务模式模式 类别类别地高辛地高辛茶碱茶碱苯妥英苯妥英卡马西平卡马西平合计合计%总例数总例数17661371711312205100.0血药浓度在有效范围血药浓度在有效范围内内13123610187153669.66血药浓度不在有效范血药浓度不在有效范围（围（%）454(25.70)101(73.72)70(40.93)44(33.58)66930.34血药浓度有效范围血药浓度有效范围23394454241418.78血药浓度潜在中毒血药浓度潜在中毒浓度浓度221725225511.56提供药学技术支持后提供药学技术支持后达到有
16、效范围达到有效范围39897604422052205例血药浓度测定提供药学服务例血药浓度测定提供药学服务 病 人病 人 医 师医 师 护 师护 师 药 师药 师 行行 政政 人人 员员相互信任增加顺从性相互信任增加顺从性密切协作优化给药方案密切协作优化给药方案促使用药方案有效执行促使用药方案有效执行共同配合提高疗效共同配合提高疗效提供信息参与用药提供信息参与用药制度的制定与实施制度的制定与实施临临床床药药师师五个关系五个关系临床药师在药学服务中要处理好的五个关系是临床药师在药学服务中要处理好的五个关系是：五要素五要素药药学学监护监护服服务务模式模式五五 字字 程程 序序听听 病情与问题病情与问
17、题读读 病历与资料病历与资料观观 第一手凭证第一手凭证思思 处置的依据处置的依据定定 优选出方案优选出方案五要素五要素药药学学监护监护服服务务模式模式数量不足；数量不足；业务业务技技术层术层次不次不齐齐;难难以融入以融入临临床；床；与与临临床医生及床医生及护护士沟通困士沟通困难难临临床床药师药师在在药药学服学服务务中的主要中的主要问题问题临床药学工作发展不平衡临床药学工作发展不平衡;缺乏一支能适应直接面向病人提供药缺乏一支能适应直接面向病人提供药学技术服务的临床药师队伍学技术服务的临床药师队伍;临床药师面对病人直接进行药学技术临床药师面对病人直接进行药学技术服务的环境尚不成熟服务的环境尚不成熟
18、;有待建立统一的临床药学工作模式和有待建立统一的临床药学工作模式和操作规范操作规范;临临床床药师药师在在药药学服学服务务中的主要中的主要问题问题定 优选出方案巯嘌呤类药物用于治疗血液系统恶性肿瘤（急血管紧张素转化酶基因，其重复序列Alu的插入和缺失导致其对普利类药物的敏感性有所不同，可作为临床选择这类药物的依据。预防用抗菌药 平均使用抗菌药天数2005年约为9.7万人，占药学技术人员总数的16.五要素药学监护服务模式哌拉西林46%55%，亚胺培南和美洛培南4年内未发生耐药。5，BP120/75mmHg，P84次/min，第4天停升压药，第6天停抗菌药。就诊使用抗生素的百分率巯嘌呤甲基转移酶，是
19、代谢巯嘌呤类药物的重要酶，其基因型检测可以避免巯嘌呤类药物治疗白血病早期出现的严重骨髓抑制。提供信息参与用药制度的制定与实施医师角度看药学倡导的服务理论与目前的医师角度看药学倡导的服务理论与目前的实践水平之间还有差距实践水平之间还有差距;药师要通过承担更多的药物治疗责任以提药师要通过承担更多的药物治疗责任以提高医师对药师的信任度高医师对药师的信任度;药师需要作出努力以缩小现实与医师期望药师需要作出努力以缩小现实与医师期望之间的差距，在病人的药物治疗中成为更之间的差距，在病人的药物治疗中成为更重要的角色重要的角色.临临床床药师药师在在药药学服学服务务中的主要中的主要问题问题 1.1.药师的结构与
20、分布药师的结构与分布 据国家据国家20062006年对我国药学技术人员的调查年对我国药学技术人员的调查与统计与统计,我国从事药学工作的人员总数为我国从事药学工作的人员总数为54.654.6万人，主要分布在万人，主要分布在:药品生产单位药品生产单位;药品经营单位药品经营单位;药品使用单位药品使用单位(医院为主医院为主););药学科研、教育、管理单位药学科研、教育、管理单位 我国我国药师药师的基本概况的基本概况卫生技术人员卫生技术人员468.0万人万人管理人员管理人员32.4万人万人工勤人员工勤人员43.6万人万人其他技术人员其他技术人员23.523.5万人万人 2007年全国卫年全国卫生 人 员
21、 总 数 达生 人 员 总 数 达570.0万万人。人。全国每千人口卫全国每千人口卫生技术人员生技术人员3.463.46人、人、每千人口医生每千人口医生1.551.55人、每千人口护师人、每千人口护师1.11,每千人每千人口口药药师为师为0.270.27人人。20072007年全国卫生资源统计年全国卫生资源统计 药药品生品生产单产单位位 有有药药学技学技术术人人员员7 7 1 1万人，占万人，占药药学技学技术术人人员总员总数的数的13.013.0。研究生研究生0.10.1万，本科生万，本科生2.02.0万，大万，大专专生生2.02.0万，中万，中专专生生3.03.0万。万。正副主任正副主任药师
22、药师0.250.25万人，主管万人，主管药师药师1.251.25万人，万人，药师药师1.701.70万人，万人，药药士士1.201.20万人万人。我国药师的基本概况我国药师的基本概况 药药品品经营单经营单位位药药学技学技术术人人员员8.78.7万人，占万人，占药药学技学技术术人人员总员总数的数的16.016.0。研究生研究生0.020.02万，本科生万，本科生0.70.7万，大万，大专专生生1.41.4万，中万，中专专生生3.03.0万。万。正副主任正副主任药师药师0.150.15万人，主管万人，主管药师药师1.21.2万人，万人，药药师师3.43.4万人，万人，药药士士4.04.0万人。万人
23、。我国药师的基本概况我国药师的基本概况药药品使用品使用单单位位有有药药学技学技术术人人员员3636 5 5万人，占万人，占药药学技学技术术人人员总员总数的数的6666 9 9。研究生研究生0.280.28万，本科生万，本科生4.54.5万，大万，大专专生生3 3 9 9万万,中中专专生生26.026.0万。万。正副主任正副主任药师药师0.90.9万人，主管万人，主管药师药师6.8 6.8 万人，万人，药师药师16.616.6万人，万人，药药士士1212 2 2万人万人。我国药师的基本概况我国药师的基本概况药药品品检验检验、研究、教育及管理机关、研究、教育及管理机关有有药药学技学技术术人人员员2
24、.32.3万人，占万人，占药药学技学技术术人人员总员总的的4 4 1 1。研究生研究生0.20.2万，本科生万，本科生0.90.9万，大万，大专专生生0.60.6万，中万，中专专生生0.60.6万。万。正副主任正副主任药师药师0.40.4万人，主管万人，主管药师药师0.70.7万人，万人，药师药师0.70.7万人，万人，药药士士0.250.25万人。万人。我国药师的基本概况我国药师的基本概况4 4个分布点个分布点说说明明,药药品使用品使用单单位的位的药药学技学技术术人人员员分布最多分布最多(36.5(36.5万人万人,67,67,其中医院其中医院34.1834.18万人万人,63%,63%,其
25、它其它2.322.32万人万人),),是是药师药师的分布主体的分布主体;在在药药品生品生产单产单位位为为1313;在在药药品品经营单经营单位位为为1616;我国药师的基本概况我国药师的基本概况我国我国药师药师的教育的教育结结构构我国我国药师药师的高等教育主要有研究生、本科生和大的高等教育主要有研究生、本科生和大专专生生(19502000(19502000年年)全国全国药药学学专业专业共共毕业毕业研究生、本科生和大研究生、本科生和大专专生生为为17.6517.65万人，万人，其中研究生其中研究生为为0.720.72万人，万人，本科生本科生为为8.898.89万人，万人，大大专专生生为为8.248
26、.24万人，（普通大万人，（普通大专专4 4 5151万人，成人大万人，成人大专专2.732.73万人）。万人）。我国药师的基本概况我国药师的基本概况我国我国药师药师在在卫卫生人生人员员及全国人口的比例及全国人口的比例护护士（含士（含护师护师）126126 6868万人，平均每千人口万人，平均每千人口为护为护士（含士（含护师护师）1.021.02人；人；药师药师（不含（不含药药士）士）34.1834.18万人，平均每千人口万人，平均每千人口药师药师为为0.270.27人。人。由此可由此可见药师见药师与医与医师师比例比例约为约为1515，而，而护护士（含士（含护护师师）与医）与医师师比例比例约为
27、约为1111。我国药师的基本概况我国药师的基本概况国外国外药师药师在在卫卫生人生人员员及全国人口的比例及全国人口的比例在美国在美国20032003年有年有17.217.2万名万名药师药师，平均，平均15001500人中人中有有l l位位药师药师；法国法国20062006年有年有5.85.8万名万名药师药师，平均，平均975975人中有人中有l l位位药师药师；日本日本20042004年有年有17.717.7万名万名药师药师，平均，平均14131413人中有人中有1 1位位药师药师澳大利澳大利亚亚20062006年有年有1.41.4万名万名药师药师，平均，平均10901090人中人中有有1 1位
28、位药师药师，我国药师的基本概况我国药师的基本概况 国外国外药师药师在在卫卫生人生人员员及全国人口的比例及全国人口的比例我国我国2002006 6年有年有药师药师34.134.1万人，平均万人，平均约约每每37003700人中有人中有1 1位位药师药师。由此可由此可见见每每1010万人口万人口药师药师的数量的数量;我国我国是美国、日本等是美国、日本等发发达国家的三分之一。达国家的三分之一。我国药师的基本概况我国药师的基本概况由于此类药物可产生严重的甚至可危及生命的血液毒性，导致治疗的被迫中断，治疗失败。结果是肠炎没治好，又继发了霉菌感染。第一代 +/+红霉素；根据PK/PD作用机理制订方案一、临
29、床药学与药学服务ApoE存在于多种脂蛋白颗粒中，是正常人血浆脂蛋白中重要的成分，参与脂质的转运、储存、利用及排泄，作为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、高密度脂蛋白（HDL）的重要组分，有利于这些脂蛋白（LP）的结构稳定。全球耐药性肺结核（广泛耐药性肺结核）的蔓延已经达到了前所未有的程度，并警告在45个国家甚至已经发现了一种根本无法医治的肺结核病。医疗单位能获得公正药物信息的百分率。深入临床 2136例次，参与 116 例次危重病人救治。制定并推广“合理用药评价指标”北京30家医院正副主任医师比例为63；资资深深药师药师、高水平、高水平药师药师少少 正副主任正副主任药师药师比例只有
30、比例只有3 3 2 2，而正副主任医，而正副主任医师师比例比例为为8 8 6 6；统计统计7070家甲家甲级级医院正副主任医院正副主任药师药师也只占也只占5 5；北京北京3030家医院正副主任医家医院正副主任医师师比例比例为为6 6 3 3；江江苏苏是全国最是全国最发发达地区之一，其部分达地区之一，其部分药药店店12941294位位药药学技学技术术人人员员中正副主任中正副主任药师药师只有只有4 4人。人。我国药师的基本概况我国药师的基本概况 临临床床药师药师少，高水平的少，高水平的临临床床药师药师更少更少 临临床床药师药师在大城市也集中在大医院在大城市也集中在大医院药药房。房。北京北京军军区区
31、1515所医院所医院临临床床药师药师不足不足2 20 0名；名；北京市北京市临临床床药师药师不足不足5 57 7名，其中有不少是名，其中有不少是兼兼职职的；的；我国药师的基本概况我国药师的基本概况有利于个体化用有利于个体化用药药,提高治提高治疗疗效果效果；有助于危急病人的救治有助于危急病人的救治；有利于有利于预预防和降低防和降低药药品不良反品不良反应应的的发发生生；有利于有利于节约节约医医药卫药卫生生经费经费？临床药师对合理用药的作用临床药师对合理用药的作用药品使用中百姓关心的问题药品使用中百姓关心的问题药品使用中百姓关心的问题药品使用中百姓关心的问题 1 1社会公众合理用社会公众合理用药药的
32、意的意识识、知、知识识和理念和理念误误区区 用抗菌用抗菌药药物来作物来作为预为预防用防用药药;中成中成药药无副作用，多开些无妨无副作用，多开些无妨;药药吃的越吃的越贵贵越有效越有效;能能输输液就不愿肌肉注射或口服液就不愿肌肉注射或口服药药;感冒后不是打感冒后不是打针针就是就是输输液液,青霉素不灵了，就用氨青霉素不灵了，就用氨苄苄青霉素青霉素,当氨当氨苄苄青霉素无效青霉素无效时时又又换换头孢头孢、阿奇霉、阿奇霉素、素、罗红罗红霉素等抗菌霉素等抗菌药药物物;使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题 2 2表现在医疗机构和家庭用药的问题表现在医疗机构和家庭用药的问题:医疗机构医疗机构 滥用输液、
33、抗生素、滥用输液、抗生素、激素及药物配激素及药物配伍不合理伍不合理 由于激素在抗炎、抗毒、抗过敏方面作用快、由于激素在抗炎、抗毒、抗过敏方面作用快、疗效好，医生尤为喜用，以至滥用。疗效好，医生尤为喜用，以至滥用。结果结果 滥用激素扰乱了人体的内分泌，降低机体滥用激素扰乱了人体的内分泌，降低机体免疫力，影响了青少年的生长发育，引起中老免疫力，影响了青少年的生长发育，引起中老年骨质疏松，并形成药物依赖；抗生素滥用导年骨质疏松，并形成药物依赖；抗生素滥用导致耐药性增加，菌群失调，致耐药性增加，菌群失调，继发继发感染。感染。使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题 70 70岁的退休工人因咽喉炎引
34、起咳嗽，去岁的退休工人因咽喉炎引起咳嗽，去一家三级医院就诊，医生先后用了从磺一家三级医院就诊，医生先后用了从磺胺类到头孢类，以至到大环内酯类共计胺类到头孢类，以至到大环内酯类共计八种抗生素。一个月后，咳嗽非但没有八种抗生素。一个月后，咳嗽非但没有好转，反而出现了腹泻。于是医生又开好转，反而出现了腹泻。于是医生又开了从氨基糖甙类到了从氨基糖甙类到“沙星沙星”类的类的4 4种抗菌药种抗菌药物来治疗物来治疗“腹泻腹泻”。使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题 一名一名8个月大的男婴因每日腹泻个月大的男婴因每日腹泻45次，粪次，粪便中查出大肠杆菌后被诊断为肠炎，医生便中查出大肠杆菌后被诊断为肠炎
35、，医生给他开了阿莫西林合用复方新诺明，连用给他开了阿莫西林合用复方新诺明，连用2周。周。结果是肠炎没治好，又继发了霉菌结果是肠炎没治好，又继发了霉菌感染。感染。使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题 家庭中不合理用药的比例超过了家庭中不合理用药的比例超过了30%主要表现为随意增减药物用量、自行购药或模仿主要表现为随意增减药物用量、自行购药或模仿他人用药他人用药:某胃痛病人听说某胃痛病人听说“百服宁百服宁”可治疼痛，便自行服用可治疼痛，便自行服用，服，服1次无效，接着又服次无效，接着又服1次，越服越痛。原来次，越服越痛。原来“百百服宁服宁”含扑热息痛，对内脏疼痛并无效果，而且还含扑热息痛，
36、对内脏疼痛并无效果，而且还会引起恶心和腹痛。会引起恶心和腹痛。北京一位中学教师，感冒时自服氯霉素，最终因北京一位中学教师，感冒时自服氯霉素，最终因粒细胞缺乏症导致死亡。粒细胞缺乏症导致死亡。使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题 3 基层从业人员知识匮乏基层从业人员知识匮乏一些基层医生、青年医生和中医大夫对各类抗菌一些基层医生、青年医生和中医大夫对各类抗菌药物的特点、适应症和注意事项缺乏了解，对药物的特点、适应症和注意事项缺乏了解，对不合理用药已经或可能造成的危害缺乏认识不合理用药已经或可能造成的危害缺乏认识;一个一个3 3岁的小男孩患感冒后到诊所就医，医生岁的小男孩患感冒后到诊所就医，
37、医生给他开了丁胺卡那，不久，这个男孩的耳朵聋给他开了丁胺卡那，不久，这个男孩的耳朵聋了。了。我国现有的我国现有的180180万聋哑儿童中，万聋哑儿童中，60%60%以上是不合以上是不合理用药造成的理用药造成的 使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题 4 受利益驱动，个别医务人员违反医疗原受利益驱动，个别医务人员违反医疗原则使用一些本不该用的药品则使用一些本不该用的药品 如一名感冒病人嗓子有点痛，结果医生除如一名感冒病人嗓子有点痛，结果医生除开了几种感冒药外，还开了开了几种感冒药外，还开了“新福欣新福欣”，即头孢呋辛钠即头孢呋辛钠6支。原本几十元钱可治好支。原本几十元钱可治好的病，医生却开
38、出了的病，医生却开出了400多元的贵重药品多元的贵重药品 使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题5 5没有合理用药没有合理用药/医疗的标准和考评的指医疗的标准和考评的指标标 我们对一组不同医疗费用支付方式的人群我们对一组不同医疗费用支付方式的人群医疗费用结构进行研究分析医疗费用结构进行研究分析:研究比较研究比较同时间、同病房、同疾病同时间、同病房、同疾病的不的不同付费方式住院病人治疗用药品费用的同付费方式住院病人治疗用药品费用的差异和人均住院总费用的差异差异和人均住院总费用的差异。使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题 2006年8月30日社区医疗以(50万人死于不合理用药)为题
39、我国医院不合理用药占用药者的12%32%;我国每年药物不良反应致死人数达50余万人;我国有残疾人6000万,听力残疾占1/3,其中60%80%为链霉素、卡那霉素、庆大霉素所致。使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题 西方发达国家医院抗菌药物的使用率为西方发达国家医院抗菌药物的使用率为30%，美国是，美国是20%、英国是、英国是22%。我国医院抗菌药物的使用率，我国医院抗菌药物的使用率，20062006年的统年的统计是计是:三级医院三级医院70%70%，二级医院二级医院80%80%，一级医院一级医院90%90%。在在抗菌药物抗菌药物使用上，滥用的问题突出使用上，滥用的问题突出使用药物使用药
40、物存在的主要问题存在的主要问题 我们研究分析我们研究分析20052005年和年和20062006年年8 8所医院所医院1693216932例出院病例后发现例出院病例后发现:抗生素的使用问抗生素的使用问题很多。题很多。1693216932份出院病例，使用抗菌药为份出院病例，使用抗菌药为1207112071例例，抗菌药使用率为，抗菌药使用率为71.29%;71.29%;使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题在在抗菌药物抗菌药物使用上，滥用的问题突出使用上，滥用的问题突出 使用抗菌药为使用抗菌药为1207112071例，发生医院感染例，发生医院感染11871187例，感染率为例，感染率为9.8
41、39.83.抗生素应用患者未用或仅用过抗生素应用患者未用或仅用过l l种抗生种抗生素者，医院感染发生率为素者，医院感染发生率为8 83535，用过，用过两种以上广谱抗生素者为两种以上广谱抗生素者为21.2721.27使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题 预防用抗菌药预防用抗菌药 20052005年使用抗菌药为年使用抗菌药为63066306例中例中有有24012401人为预防用药人为预防用药(围手术期用药围手术期用药)，占使用，占使用抗菌药人数的抗菌药人数的37.07%;37.07%;2006 2006年使用抗菌药为年使用抗菌药为57715771人人,其中其中24512451人为人为预防
42、用药，占使用抗菌药人数的预防用药，占使用抗菌药人数的42.47%;42.47%;其中有其中有3 3所医院所医院20062006年预防用抗菌药分别达年预防用抗菌药分别达到到67.74%,62.16%,61.61%67.74%,62.16%,61.61%。使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题 预防用抗菌药预防用抗菌药 平均使用抗菌药天数平均使用抗菌药天数20052005年约为年约为9.49.4天，天，20062006年约为年约为9.99.9天天其中有其中有1 1所医院预防用抗菌药的天数平均为所医院预防用抗菌药的天数平均为14.14.3 3天。天。过度使用情况严重。过度使用情况严重。使用药物
43、使用药物存在的主要问题存在的主要问题 某三级医院，随机抽取某三级医院，随机抽取20052005年年3 3月和月和20062006年年3 3月的出院病历月的出院病历275275份，应用抗菌份，应用抗菌药物的药物的219219例，占例，占79.6%79.6%，其中联合用药，其中联合用药占占42%42%。存在的主要问题。存在的主要问题使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题不恰当联用不恰当联用:如头孢菌素与大环内酯类药物联用；如头孢菌素与大环内酯类药物联用；错误联用错误联用:氧哌嗪青霉素派拉西林合用氧哌嗪青霉素派拉西林合用1515天（二天（二者为同一药物，只是名字、厂家不同）；者为同一药物，只是
44、名字、厂家不同）；庆大霉素与奈替米星合用庆大霉素与奈替米星合用6 6天，同属氨基糖苷类的天，同属氨基糖苷类的两药合用，加重了耳肾毒性。两药合用，加重了耳肾毒性。红霉素与阿齐霉素合用红霉素与阿齐霉素合用3 3天天,同属大环内酯类药物。同属大环内酯类药物。使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题 抗感染药物使用频度研究抗感染药物使用频度研究一组一组肺部感染肺部感染27422742例例(20052005年年):):慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作914914例，慢性喘息性支例，慢性喘息性支气管炎气管炎651651例，肺脓肿例，肺脓肿364364例，脓胸例，脓胸121121例，其例，其它肺
45、部感染它肺部感染692692例例;感染分级为重度感染感染分级为重度感染639639例，中度感染例，中度感染14881488例例，轻度感染，轻度感染615615例例;使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题 参照参照抗感染药物临床使用原则抗感染药物临床使用原则判定标准经行判定标准经行分析分析:27422742例例,有有13611361例病历存在不合理用药问题，例病历存在不合理用药问题，占总病历数的占总病历数的49.63%49.63%。超代使用药物超代使用药物770770例，占例，占56.65%;56.65%;配伍不合理为配伍不合理为248248例，占例，占18.22%;18.22%;超剂量使
46、用为超剂量使用为246246例，占例，占18.07%18.07%；对症不准确为对症不准确为9797例，例，占占7.13%;7.13%;由不合理用药而导致的不良反应由不合理用药而导致的不良反应231231例，占不合例，占不合理用药例数的理用药例数的16.97%16.97%使用药物使用药物存在的主要问题存在的主要问题 过度使用抗菌药物过度使用抗菌药物,耐药性增长加快耐药性增长加快由于抗菌药物临床使用过度、用药频度由于抗菌药物临床使用过度、用药频度过高，形成滥用局面，以致造成临床致过高，形成滥用局面，以致造成临床致病菌耐药性增长过快病菌耐药性增长过快.耐药性是滥用抗菌药的必然后果耐药性是滥用抗菌药的
47、必然后果大肠埃希菌大肠埃希菌 20032006 20032006年年（中华医药杂志中华医药杂志20072007；北京；北京8 8家医院家医院 ）1.1.头孢他啶为头孢他啶为44%83%44%83%，2.2.头孢曲松为头孢曲松为37%88%37%88%，3.3.头孢吡肟为头孢吡肟为33%79%33%79%，4.4.头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为66%77%66%77%，5.5.头孢唑啉头孢唑啉50%78%50%78%，6.6.头孢替坦头孢替坦5%14%;5%14%;7.7.氨苄西林氨苄西林77%92%77%92%，8.8.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦31%58%31%58
48、%，9.9.哌拉西林哌拉西林58%83%58%83%，10.10.氨曲南氨曲南37%74%37%74%。11.11.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦6%11%;6%11%;12.12.亚胺培南和美洛培南基本未发现耐药。亚胺培南和美洛培南基本未发现耐药。革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药率革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药率肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（20032006 20032006年）年）1.1.头孢他啶为头孢他啶为44%49%44%49%，2.2.头孢曲松为头孢曲松为38%50%38%50%，3.3.头孢吡肟头孢吡肟26%57%26%57%，4.4.头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为头孢呋辛钠和头孢呋辛
49、酯均为43%61%43%61%，5.5.头孢替坦头孢替坦023%023%。6.6.氨苄西林为氨苄西林为98%100%98%100%，7.7.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦32%71%32%71%，8.8.哌拉西林哌拉西林96%100%96%100%，9.9.氨曲南氨曲南39%50%39%50%，10.10.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦7%19%7%19%，11.11.对亚胺培南和美洛培南基本未发生耐药。对亚胺培南和美洛培南基本未发生耐药。革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药革兰氏阴性病原菌对抗菌素的耐药率率铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（20032006 20032006年）年）1.1.头孢他啶头
50、孢他啶22%27%22%27%，2.2.头孢曲松为头孢曲松为71%100%71%100%，3.3.头孢吡肟头孢吡肟15%18%15%18%，4.4.头孢唑啉头孢唑啉87%100%87%100%，5.5.头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为头孢呋辛钠和头孢呋辛酯均为93%100%93%100%，6.6.头孢替坦头孢替坦88100%88100%。7.7.氨苄西林氨苄西林88%100%88%100%，7.7.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦34%50%34%50%，9.9.哌拉西林哌拉西林91%100%91%100%，10.10.氨曲南氨曲南27%39%27%39%，11.11.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴
