1、 加强临床合理用血的持续改进二十六病区1.合理输血的意义合理输血的意义 所谓合理用血就是严格按照输血指征给病人进行所谓合理用血就是严格按照输血指征给病人进行输血治疗。输血治疗。具体的讲，就是根据病人的病情需要而又不能用具体的讲，就是根据病人的病情需要而又不能用其他办法替代的输血治疗。需要输血时必须用血，其他办法替代的输血治疗。需要输血时必须用血，不需要输血时坚决不输。不需要输血时坚决不输。2.世界卫生组织对合理用血的定义：世界卫生组织对合理用血的定义：合理用血是输注安全的血液用品，仅合理用血是输注安全的血液用品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而
2、又不能用其他方法有效预于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。防和治疗的疾病。3.背 景 *全区献血量占用血总量比例不到50%。*互助献血率低。*我科红细胞悬液输血量持续全院排名前三位。4.一、Plan阶段5.分析现状我科今年1-5月红细胞悬液使用总量(u)均在80u以上。84.598.580.58684.501020304050607080901001月2月3月4月5月红细胞悬液6.分析现状我科今年1-5月人均红细胞悬液使用量(u)均在2.5u以上。7.头脑风暴头脑风暴8.科室用血情况分析柏拉图科室用血情况分析柏拉图9.原因分析临床用血量增多药物治疗效果不佳输人情血医生输血指征掌握
3、不严检查评估不到位病人无理要求血液疾病患者用血量大就医不规律，依赖输血血源互助献血少教育、人文水平考核机制不完善其他10.Who:Who:科主任、专科医生科主任、专科医生 What:What:加强临床合理用血加强临床合理用血 Where:Where:病房病房 When:When:20142014年年6 6月月-10-10月月 Why:Why:合理分配，减缓临床用血压力合理分配，减缓临床用血压力 How:How:规范输血指证、进行互助献血规范输血指证、进行互助献血宣传、加强科宣传、加强科室监控室监控计划11.二、Do阶段12.(一一)学习临床输血管理制度学习临床输血管理制度一、输血原则一、输血原
4、则二、用血申请、审批二、用血申请、审批13.1、再生障碍性贫血(二二)、前三位病种输血指征循证、前三位病种输血指征循证(临床诊疗指南临床诊疗指南)急性再障患者急性再障患者Hb70g/L,慢性再障患者慢性再障患者Hb60g/L14.2、骨髓增生异常综合征(MDS)指南上对输血的建议有贫血症状输注指南上对输血的建议有贫血症状输注RBC，具体参照，具体参照再障。再障。15.3、急性白血病贫血：红细胞输注贫血：红细胞输注Hb60g/L伴有明显贫血症状者。伴有明显贫血症状者。Hb80g/L （需行化疗时）（需行化疗时）16.(三三)加强互助献血宣传加强互助献血宣传1 1、制作互助献血宣传彩页放置、制作互
5、助献血宣传彩页放置科室入口显眼位置；科室入口显眼位置；2 2、将互助献血宣传纳入输血同、将互助献血宣传纳入输血同意书告知内容；意书告知内容；17.(四四)成立科室合理用血监测小组成立科室合理用血监测小组 小组成员：科主任、护小组成员：科主任、护士长、血液组主诊医生士长、血液组主诊医生和专科医生共四人。和专科医生共四人。活动时间：每个月活动时间：每个月1010号号前。前。内容：分析上月用血情内容：分析上月用血情况，对特殊情况用血进况，对特殊情况用血进行讨论和总结，严防人行讨论和总结，严防人情输血。情输血。18.三、Check阶段19.统计每月用血量。统计每月用血量。监测小组分析每例输血是否符合指
6、征。监测小组分析每例输血是否符合指征。对每月用血进行归纳总结并记录，避免不合理用对每月用血进行归纳总结并记录，避免不合理用血发生。血发生。20.21.我科红细胞悬液总量(u)有所下降22.人均输血量(u)亦有所下降23.四、Action阶段24.发现的问题：发现的问题：老血液病病人拒绝查血常规而要求输血；老血液病病人拒绝查血常规而要求输血；病人亲友观念陈旧，互助献血少；病人亲友观念陈旧，互助献血少；输血后复查血常规不及时；输血后复查血常规不及时；与输血科信息互通还需进一步加强。与输血科信息互通还需进一步加强。25.完善输血前后检查完善输血前后检查加强输血管理加强输血管理合理分配每一个病人用血合
7、理分配每一个病人用血合理使用每一份血制品合理使用每一份血制品进一步规范其他病进一步规范其他病种输血指征种输血指征与输血科加强沟与输血科加强沟通避免过度用血通避免过度用血继续宣传互助献血继续宣传互助献血26.27.临床输血护理质量持续改进汇报护理部28.一、背 景29.二级综合医院评审细则（二级综合医院评审细则（20122012版）中版）中4.18.5.34.18.5.3条款中提出为控制输血严重危害，条款中提出为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。为确保患者输血安全，我科于评价。为确保患者输血安全，我科于20142014年年8 8月进行
8、输血质量监控，以提高本科室输月进行输血质量监控，以提高本科室输血安全。血安全。30.现状调查：现状调查：20142014年年8 8月通过现场督查本科月通过现场督查本科室输血患者室输血患者4040例，存在缺陷项为：采血前例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申请单未携带输血申请单1515例，输血未在取血后例，输血未在取血后3030分钟内输注分钟内输注3 3例，输血前未上腕带例，输血前未上腕带1010例，例，输血未与患者核对血型输血未与患者核对血型1010例，护理记录缺例，护理记录缺陷项陷项2020例。例。31.2014-82014-8临床安全输血缺陷分析表临床安全输血缺陷分析表32.33.34.35
9、.二、原因分析36.医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度 执行不到位执行不到位患患 者：知识缺乏，接受能力差者：知识缺乏，接受能力差输血流程：医院输血流程不健全输血流程：医院输血流程不健全制制 度：医院未制定相应的输血质量考核度：医院未制定相应的输血质量考核标准标准职能部门：考核不力职能部门：考核不力其其 他：医院未配备他：医院未配备“血制品转运箱血制品转运箱”，未制定未制定 “血型血型 告知牌告知牌”37.机环法人医护人员责任心不强患者知识缺乏患者不重视医护人员宣教不到位输血流程不健全医院未制定相应的输血护理质量考核标准职能部门监管、考核不到位
10、未给患者佩戴腕带配血采血前未双人核对至床边输血时未双人床边核对，未与患者核对血 制 品 未 在 离 开 血 库30min内输入患者体内输血前未测量生命体征无专用转运设备未规范安全输血护理记录无血型提示物临 床 输 血 护 理 质 量 管 理 缺 陷 发 生 率 高38.三、PLAN 计划39.1 1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。2 2、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关、修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规。管理制度、法律法规。3 3、医院制定、医院制定输血质量考核标准输血质量考核标准”，科室对每
11、一例输血患，科室对每一例输血患者进行督察。者进行督察。4 4、配备专用、配备专用“血制品转运箱血制品转运箱，制作血型牌。，制作血型牌。5 5、加强患者安全输血健康宣教。、加强患者安全输血健康宣教。6 6、汇总统计、汇总统计8 8月份安全输血存在问题，进行效果评价。月份安全输血存在问题，进行效果评价。40.四、DO 实施41.1.1.收集收集8 8月份输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。月份输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。2.2.修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关修订输血流程，组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。管理制度、法律法规，进行考核。
12、3.3.医院制定输血质量考核标准，科室对每一例输血患者进医院制定输血质量考核标准，科室对每一例输血患者进行督察。行督察。4.4.每月对安全输血中存在问题进行统计汇总。每月对安全输血中存在问题进行统计汇总。5.5.规范安全输血护理记录，全院实施并督察。规范安全输血护理记录，全院实施并督察。6.6.每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病人悬挂血型每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病人悬挂血型牌。牌。7.加强患者安全输血健康宣教（输血必要性、输血流程、患者血型），鼓励患者参与安全输血。42.对策一对策名称血制品到病房后能尽量在半小时内输注血制品到病房后能尽量在半小时内输注主要原因输血未在半小时内输
13、注输血未在半小时内输注对策实施：对策实施：病房医护人员及输血科人员病房医护人员及输血科人员负责人：负责人：赵玲花赵玲花实施时间：实施时间：2014.09.0109.102014.09.0109.10实施地点：实施地点：二十六区病房二十六区病房对策处置：对策处置：实施效果良好，继续维持实施效果良好，继续维持 输血未在半小时内输注由改善前的输血未在半小时内输注由改善前的3 3例例/月降至月降至1 1例例/月月改善前：改善前：护士不了解输血流程，输护士不了解输血流程，输血科同时送入病房多袋血血科同时送入病房多袋血对策内容：对策内容：1.1.培训护士掌握输血流程，血制品培训护士掌握输血流程，血制品送达
14、病房后不能超过送达病房后不能超过3030分钟分钟2.2.与输血科联系，尽量分散送血，与输血科联系，尽量分散送血，避免一次送血过多避免一次送血过多3.3.与医生联系，血制品送入病房后与医生联系，血制品送入病房后及时开具输血医嘱及时开具输血医嘱对策效果确认：对策效果确认：43.对策二对策名称临床输血流程不完善主要原因护士对输血流程掌握实施不到位对策实施：病房医护人员及输血科人员负责人：赵玲花实施时间：2014.09.0109.10实施地点：二十六区病房对策处置：实施效果良好，继续维持 改善前：护士不了解输血流程，执行力差对策内容：1.培训护士掌握输血流程并落实到位2.与医生联系及时开具输血申请单，
15、处理医嘱后必须有双人（医嘱处理者和责任护士）核对输血申请单：床号、姓名、性别、年龄、诊断、血型（如果血型待定必须有血型鉴定医嘱）、输血种类、剂量、输血日期；交叉配血容器标签上的床号、姓名。3严格做好输血的查对4所有输血患者必须上腕带，护士长每例输血患者都检查对策效果确认：输血流程由改善前的35例/月降至11例/月44.对策三对策三对策名称输血护理表单记录不完善主要原因主要原因科室对输血记录未统一，护士漏记录科室对输血记录未统一，护士漏记录对策实施：对策实施：病房医护人员及输血科人员病房医护人员及输血科人员负责人：负责人：赵玲花赵玲花实施时间：实施时间：2014.09.0109.102014.0
16、9.0109.10实施地点：实施地点：二十六区病房二十六区病房对策处置：对策处置：实施效果良好，继续维持实施效果良好，继续维持 对策效果确认：对策效果确认：输血护理表单记录不完善由改善前的输血护理表单记录不完善由改善前的2020例例/月降至月降至2 2例例/月月改善前：护士没有统一的输血记录格式，漏护士没有统一的输血记录格式，漏记录或记录不准确记录或记录不准确对策内容：1.1.培训临床输血管理流程制度培训临床输血管理流程制度2.2.规范输血表单记录，对科内全体护士进行规范输血表单记录，对科内全体护士进行培训培训3.3.每例书写记录检查每例书写记录检查45.五、CHECK 检查46.1.1.科室
17、按照安全输血质量标准对每例输血科室按照安全输血质量标准对每例输血患者进行检查，对存在问题进行记录。患者进行检查，对存在问题进行记录。2.2.每月对安全输血中存在问题进行统计汇每月对安全输血中存在问题进行统计汇总，分析。总，分析。3.3.职能部门对医护人员输血流程、制度职能部门对医护人员输血流程、制度等方面执行情况进行不定期检查。等方面执行情况进行不定期检查。47.六、ACTION 处理48.1.1.根据根据医疗机构临床用血管理办法医疗机构临床用血管理办法修订我院修订我院安全输血流程、制度、护理质量考核标准（见附安全输血流程、制度、护理质量考核标准（见附表）。表）。2.2.继续做好每月科室输血患
18、者质量控制，确保继续做好每月科室输血患者质量控制，确保按按 制度执行。制度执行。3.3.每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病每个病区配备专用输血转运箱，每例输血病人悬挂血型牌。人悬挂血型牌。4.4.规范安全输血护理记录。规范安全输血护理记录。49.七、效果评价50.经过经过9 9、1010月改进，月改进，1010月督查输血病人月督查输血病人5050例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申例，存在缺陷项为：采血前未携带输血申请单请单1010例，输血未在取血后例，输血未在取血后3030分钟内输注分钟内输注1 1例，输血前未上腕带例，输血前未上腕带0 0例，输血未与患者核例，输血未与患者核对血型对血型
19、0 0例，护理记录缺陷项例，护理记录缺陷项2 2例。例。51.52.53.安全输血制度安全输血制度1.输血前，两名医护人员：持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、住院号；查交叉配血报告单：受血者姓名、住院号、病室/门急诊、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；查血袋标签：献血者姓名、血型（包括Rh因子）、血袋号及血液有效期；查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、血袋号是否一致；查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。核对无误后双方签字。2.输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及
20、献血者姓名、血型、血袋号及血液有效期；同时让病人自诉姓名及血型（包括Rh因子）。核对无误后，开始输注。3.输血应遵照医嘱，严格进行无菌操作技术，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。4.输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。5.连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。6.输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。用静脉注射生理盐水维持静脉通过路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。7.输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。8.血液送达病房后应在4小时内输用，不得自行贮血。9.如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送至输血科查明原因。54.55.56.57.58.59.
