1、三病区三病区20142014年年1212月月1212日日v20142014年年5 5月月2121日凌晨两点，值班护士准备给日凌晨两点，值班护士准备给2828床病人更换输液时，还未进入病房就听床病人更换输液时，还未进入病房就听到倒地的声音，护士赶忙进入房间，看到到倒地的声音，护士赶忙进入房间，看到2929床病人（一名床病人（一名7878岁的老人）正被家属从岁的老人）正被家属从地上扶坐在床上。地上扶坐在床上。背景：背景：背景：背景：v原来是家属和老人共睡一张床上，家属起床原来是家属和老人共睡一张床上，家属起床后把床护栏拉下未及时拉起而导致老人坠床后把床护栏拉下未及时拉起而导致老人坠床跌倒。在这之前
2、护士巡房时病人的床护栏是跌倒。在这之前护士巡房时病人的床护栏是拉好的且家属也未和病人睡在一起拉好的且家属也未和病人睡在一起v为保证患者安全为保证患者安全,降低跌倒降低跌倒/坠床发生率，科坠床发生率，科室针对住院患者的跌倒室针对住院患者的跌倒/坠床制定了持续改进坠床制定了持续改进计划。计划。跌倒、坠床发生的原因评估能力欠缺巡视不到位安全意识缺乏宣教不到位护士光线暗照明不足无安全提示活动空间受限安全措施不到位环境 原因分析：原因分析：宣教材料缺乏管理制度不完善培训问题督导不够依从性差年龄用药疾病照顾不周安全意识差患者及家属体位性低血压 计划：计划：1.1.召开科室护理质量与安全质控小组会议，进召开
3、科室护理质量与安全质控小组会议，进行讨论分析，查找原因。行讨论分析，查找原因。计划：计划：2 2.根据原因分析，制定整改措施，对全科护理根据原因分析，制定整改措施，对全科护理人员进行安全警示教育和培训。人员进行安全警示教育和培训。计划：计划：3 3.组织科室护士学习住院患者跌倒组织科室护士学习住院患者跌倒/坠床风坠床风险评估表、跌倒险评估表、跌倒/坠床预防处理护理作业坠床预防处理护理作业标准及活动作业标准并加强落实。标准及活动作业标准并加强落实。计划：计划：4 4.护士加强对病人的巡视，有效落实安全措施。护士加强对病人的巡视，有效落实安全措施。实施：实施：1 1.成立科室安全督导小组成立科室安
4、全督导小组2.2.明确各级各类人员职责明确各级各类人员职责3.3.责任护士每天评估病人，并根据情况修正、责任护士每天评估病人，并根据情况修正、增加、变更预防对策。增加、变更预防对策。4.4.高危病人有安全提示及交班高危病人有安全提示及交班一一.完善科室相关制度和督导机制完善科室相关制度和督导机制 实施：实施：5 5.充分履行告知义务：在判断患者处于跌倒充分履行告知义务：在判断患者处于跌倒/坠床的高危状态时应将患者情况及预防措施坠床的高危状态时应将患者情况及预防措施及时向家属说明，并要求有家属陪护。及时向家属说明，并要求有家属陪护。一一.完善科室相关制度和督导机制完善科室相关制度和督导机制 实施
5、：实施：6 6.科室印发防跌倒科室印发防跌倒/坠床健康宣教处方，对病坠床健康宣教处方，对病人及家属进行宣教。加强对病人及家属的用人及家属进行宣教。加强对病人及家属的用药指导。药指导。一一.完善科室相关制度和督导机制完善科室相关制度和督导机制宣教前患者跌倒宣教前患者跌倒/坠床知识的知晓率为坠床知识的知晓率为72.7%,72.7%,宣教后宣教后93.1%93.1%。实施：实施：1 1.成立护士长成立护士长质控组长质控组长责任护士三级质控责任护士三级质控网络。网络。2 2.召开护士会，教育全体护士增强责任心，自召开护士会，教育全体护士增强责任心，自觉执行各项规章制度，按规范标准完成护理觉执行各项规章
6、制度，按规范标准完成护理工作。工作。3 3.进行安全意识教育使每位护士树立安全第一进行安全意识教育使每位护士树立安全第一的观念。的观念。4 4.加强业务培训，要求护士了解患者的特加强业务培训，要求护士了解患者的特点，跌倒点，跌倒/坠床的危险因素以及防范措施，坠床的危险因素以及防范措施，掌握对患者实行健康教育的方法。掌握对患者实行健康教育的方法。二二.组织人员组织人员培训及考核培训及考核 实施：实施：二二.组织人员组织人员培训及考核培训及考核 实施：实施：二二.人员培训及考核人员培训及考核5 5.落实岗位职责，责任到人如发生患者坠床应落实岗位职责，责任到人如发生患者坠床应执行逐级报告制度和跌倒执
7、行逐级报告制度和跌倒/坠床应急预案将病坠床应急预案将病人损害减至最低。人损害减至最低。实施：实施：二二.人员培训及考核人员培训及考核6 6.营造安全的环境。适当照明、夜间打开地灯；营造安全的环境。适当照明、夜间打开地灯；床高度适宜、配有床护栏；高危标识醒目。床高度适宜、配有床护栏；高危标识醒目。均分由培训前77.2增长到培训后的94.5 检查：检查：1231督导检查落实效果督导检查落实效果存在问题及时纠正存在问题及时纠正定期讨论分析定期讨论分析 检查：检查：1 1.检查内容检查内容 ：护士的：护士的素质、责任心，对老年素质、责任心，对老年患者病情、用药、防范患者病情、用药、防范措施的知晓率，巡
8、视病措施的知晓率，巡视病房记录情况，交接班制房记录情况，交接班制度，岗位责任制落实情度，岗位责任制落实情况。况。2 2.利用本病区三级护理质控利用本病区三级护理质控网络进行有计划，有组织的检网络进行有计划，有组织的检查工作。查工作。责任护士全面负责实施患责任护士全面负责实施患者跌倒者跌倒/坠床的防范措施坠床的防范措施;质控组长负责对护理过程质控组长负责对护理过程出现新的护理问题不断补充防出现新的护理问题不断补充防范措施并进行指导范措施并进行指导;护士长定时检查防范措施护士长定时检查防范措施的执行情况。的执行情况。处理：处理：4123改进效果进行公布改进效果进行公布巩固有效成果巩固有效成果存在问
9、题分析原因存在问题分析原因1进入下一个进入下一个PDCAPDCA循环，持续改进。循环，持续改进。效果评价：效果评价：一一.有形成果：有形成果：目前科内跌倒目前科内跌倒/坠床发生率为坠床发生率为0 0，但仍需监控。，但仍需监控。二二.无形成果：无形成果：PDCAPDCA方法的运用，科室的团队精神和质量管理能方法的运用，科室的团队精神和质量管理能力提高。力提高。感谢专家聆听！后面内容直接删除就行后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告告等等公司秉着以
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