1、n选择性蛋白尿（是肾病的早期症兆）n非选择性蛋白尿（肾功能明显损伤的表现）尿中的蛋白n正常情况下，尿中的蛋白质种类很多，但含量极低，用常规定性或定量方法难以检出。肾小球滤过膜通透性增加和/或滤膜的静电屏障作用降低，使肾小球滤液中的蛋白质增加，超过肾小管重吸收阈值，尿中的蛋白质浓度就会上升，即构成肾小球性蛋白尿 包括白蛋白（Alb）、转铁蛋白（Tf）、补体C3、1-酸性糖蛋白（1-AG）、Ig G、Ig A、Ig M、2巨球蛋白（2-M）等。尿中的蛋白n早期病变时小分子蛋白质（Tf、Alb等）先增高为选择性蛋白尿 出现大分子量蛋白质（如Ig G等）则已成非选择性蛋白尿，病变严重。尿中的蛋白n肾小
2、管性蛋白则有q2微球蛋白（2-M）q1-微球蛋白（1-M、低pH下稳定）q视黄醇结合蛋白（RBP）等。尿中的蛋白尿中的蛋白类型类型机理机理蛋白举例蛋白举例肾小球通透性上升白蛋白/Ig G肾小管重吸收下降2微球蛋白溢出血浆浓度升高 Ig轻链分泌作用炎症Ig A尿中的白蛋白n正常尿中白蛋白的含量应在20mg/L（白蛋白排泄率（UAE）小于20g/每分钟）以下。1982年Viberti等发现I型糖尿病时尿中总蛋白（UTP）在参考范围内，而尿白蛋白（UA）排泄增加，从而提出微量白蛋白尿（Microalbuminuria）的概念。尿中的白蛋白n微量白蛋白尿是肾病的早期症兆，是反映全身微循环的重要组成部分
3、-肾小球毛细血管通透性的指标。其特征是尿白蛋白浓度为20-200mg/L（或白蛋白排泄率20-200g/min，或30-300mg/24小时，或白蛋白/肌酐比率30-300mg/每克肌酐（3.4-33.9mg/mmol），此时尿常规试纸条检测蛋白为阴性。尿常规试条检测蛋白为阳性时白蛋白浓度已大于200mg/L（或白蛋白排泄率 200g/min），称为大量白蛋白尿。尿中的白蛋白排泄率（g/min）正常范围：5-20 g/min 20 mg/l,30 mg/24 h,200g/min 200mg/L，300mg/24小时,33.9 mg/mmol常规试条结果：阳性临床肾病尿中微量白蛋白的检测方法n
4、尿试条检测白蛋白n受到灵敏度的限制，大于200mg/L才呈现阳性，而此时肾脏病变已不可逆，所以对肾病的早期检测意义不大尿中微量白蛋白的检测方法n用放射免疫法测试尿中微量白蛋白快速、灵敏、特异性好，值得广为应用，以利患者早期治疗n健康人群抽样测定：不限定取样时间，平均尿白蛋白浓度为5.1mg/L检测尿微量白蛋白的目的n早期检测U-MA是防止肾脏病变的有效工具，特别对于下述情况尤为重要 糖尿病患者：可以预示糖尿病肾病的进展 高血压患者：可以预示高血压病的发病率及死亡率的升高糖尿病糖尿病n糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症，一旦临床确诊为糖尿病肾病，发展成肾衰是不可避免的n是糖尿病早期死亡的最重要原因。
5、白蛋白200g/min或300mg/24小时 不可逆病变糖尿病肾脏病变是由于n肾小球滤过增加n代谢改变导致高滤过率n基底膜改变n负电荷降低n肾小球内压力增高糖尿病肾病n30%的1型糖尿病人病程15-20年会出现肾病n20%的2型糖尿病人在明确诊断时已有肾病n2型糖尿病人病程5年后肾脏并发症显著增高高血压高血压*高血压患者的尿白蛋白排泄率明显高于正常人，而且与收缩压及舒张压均正相关n原因q肾小球内压力上升q包括白蛋白的滤过分数之间的功能关系失调q肾小球形态结构上的改变（继发于压力升高）高血压与微量白蛋白尿nU-MA和胆固醇，吸烟一样是心血管疾病进展的重要危险因子nU-MA与血压相关nU-MA对有
6、高血压的心血管患者是很灵敏的预报指标n高血压伴有U-MA者应予以降压治疗，q目标：130/85mmHg治疗效应n无论糖尿病人和原发性高血压病人，抗高血压治疗后U-MA下降非糖尿病患者n 微量白蛋白尿提示对胰岛素抵抗增高，也就是得2型糖尿病的危险增加n提示血压高，心血管疾病发作危险增加n检测血管疾患的简便方法尿微量白蛋白降低或转阴的措施n高血压的有效治疗n控制糖平衡n减少蛋白摄入n禁烟微量白蛋白尿的检测与诊断n多次测定n首次阳性则应在3-6个月内再测二次以上n如其中有二次阳性则为早期糖尿病肾病病人测试尿微量白蛋白的时间n1型糖尿病q5年或12岁后q每年测1-3次n2型糖尿病q诊断明确时q以后每年
7、测1-3次nU-MA阳性者q每3个月随访儿科应用n并发症的早期指标n早期治疗尿液标本n随机尿标本虽常用但不推荐 尿液应在膀胱内超过3小时 首次晨尿（或第二次尿）12小时（或10小时）夜尿 最好24小时尿但较难操作UMA/U-Crn晨尿nU-MA/U-Cr 3mg/mmol为微量白蛋白尿n两者误差叠加使总误差加大n增加检测成本及检测时间常用尿蛋白测定：一、一、2微球蛋白（微球蛋白（2MG）n 2m由淋巴细胞合成，经过肾小球滤过，大部分被肾小管重吸收n当血中2m的含量升高时，表明肾小球滤过机能下降或有些部位产生2MG过多对诊断肾功能不全，早期发现肾小球滤过机能降是有价值的n而尿中2m的含量升高时表
8、明肾小管再吸收功能降低二、糖蛋白（二、糖蛋白（THP）n 糖蛋白是一种肾脏的特异蛋白，THP由享利氏袢升支远曲小管上皮细胞内高尔基体产生，正常时有少量排于尿中并在血液中具有一定浓度。nTHP自然存在的形式是分子量超过7万的聚合体，当环境中的电解质浓度在生理范围内变化时，将导致凝集成胶，而尿素的增加有利于凝集作用，正常情况下维持着动态平衡。在生理情况下，肾小管腔表面THP凝集成胶的趋势较小。nTHP是管型的主要成分，其聚合物是肾结石基质的重要前身，成为结石的核心 n在肾小球肾炎、反流性肾病、多囊肾、肾功能减退、肾功能衰竭时，血、尿中THP含量减少，可能是由于肾功能恶化时远曲小管细胞数量减少所致。
9、n在蛋白尿酸中毒，脱水少尿，肾小管损伤患者血、尿中、THP含量均增加，可能是由于各种因素破坏了原来凝集和去凝集的平衡。三、免疫球蛋白（三、免疫球蛋白（IgG）n测定IgG在诊断肾功能和神经统疾病方面具有一定的临床意义。n当肾小球受到轻微损伤时，尿中白蛋白增高。当肾小球进一步受损是，尿中IgG增高。n由这两种蛋白在尿中的含量可判断选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。四、1-微球蛋白1-微球蛋白又称蛋白HC，是相对分子量较小的糖蛋白。产自肝脏，由于该蛋白的产生恒定，容易通过肾小管重吸收降解，且其测定较少受尿液变动的影响，因此在肾脏病诊断方面被认为具有重要价值。n1MG作为低分子量的蛋白质的一种与2MG一
10、样，在肾小管损伤时的低分子量蛋白尿及混合性蛋白尿时，尿中1-MG排出量均有明显增加，因而尿液1-MG排泄量测定对肾功能损伤均有早期诊断意义。n尿液1-MG浓度测定有助于上、下尿路感染，肾性与肾后性血尿、蛋白尿的鉴别。在上尿路感染、肾性蛋白尿及血尿时，尿液1-MG均有明显增加；反之,下尿路感染、肾后性血尿及蛋白尿时，尿中1-MG无明显增加。n1-MG的产生量恒定，尿中1-MG的排出量较少受肾外因素影响，被认为是较特异的肾功能损伤诊断试验。n当肾功能发生障碍时，肾小球通透发生改变或肾小管重吸收的功能受到损伤，而引起蛋白尿。n当肾小球受到轻微损伤时，尿中白蛋白增高。当肾小球进一步受损是，尿中TgG增
11、高。由这两种蛋白在尿中的含量可判断选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。n肾小管受损伤时，2MG在尿中的含量增加。同时检测尿中2MG（分子量为11850）、ALb（分子量为70000）和IgG（分子量为160000）三种不同大小的蛋白的含量，可确定肾脏受损部位及肾小球损伤程度。n 同时测定IgG、2MG、ALb可为肾功能检测提供可行的依据，为老年人、高血压患者和糖尿病患者肾功能的改变以及某些药物，重金属等对肾脏损害的检测提供了便利的条件。尿五项测定的内容尿五项测定的内容临床意义临床意义损伤部位损伤部位2微球蛋白（微球蛋白（2-M）尿中2m的含量升高时表明肾小管再吸收功能降低肾小管1-微球蛋白微球蛋白尿中1-MG的含量升高时表明肾小管再吸收功能降低，血中浓度恒定，能鉴别上尿路感染和下尿路感染，肾性和肾后性血尿肾小管尿白蛋白尿白蛋白早肾小球期病变时小分子蛋白质（Tf、Alb等）先增高，为选择性白蛋白尿肾小球免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgG）当肾小球受到轻微损伤时，尿中白蛋白增高。当肾小球进一步受损是，尿中IgG增高肾小球糖蛋白（糖蛋白（THP）肾功能减退，THP含量减少蛋白尿酸中毒，脱水少尿，肾小管损伤患者血、尿中、THP含量均增加享利氏袢升支远曲小管上皮细胞n尿微量白蛋白检测能及早发现肾功能早期病变。n各种尿蛋白联合检测能更精确判断肾功能损伤部位,和肾功能损伤程度。
