1、抗菌药物临床应用与管理呼吸科培训（优选）抗菌药物临床应用与管理呼吸科培训发热发热 上感上感其他病毒性疾病其他病毒性疾病麻疹麻疹 水痘水痘 肝炎等肝炎等 昏迷昏迷 休克休克 慢支慢支 中毒中毒心力衰竭心力衰竭 肿瘤肿瘤 激素应用激素应用 粒减粒减用与不用用与不用“越新越好”VS“越老越好”概念不清预防切口感染预防切口感染青霉素青霉素G老人老人一代头孢一代头孢幼儿幼儿氟喹诺酮类氟喹诺酮类联合用药联合用药青霉素青霉素+头孢唑啉头孢唑啉 三代头孢三代头孢+左氧氟沙星左氧氟沙星 用什么？用什么？给药途径不当剂量偏大（小）疗程偏长（短）“朝令夕改”怎么用？怎么用？1.体制与机制体制与机制2.患者患者3.医
2、生医生不合理应用原因不合理应用原因合理应用抗菌药物临床的基础要素合理应用抗菌药物临床的基础要素纲纲 要要抗菌药物临床应用存在问题抗菌药物临床应用存在问题优化抗菌药物治疗的临床思维优化抗菌药物治疗的临床思维抗菌药物临床应用管理策略抗菌药物临床应用管理策略切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药不应在病房应召给药，而应在手术室给药。Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比结核病（与排菌者密切接触儿童）异烟肼类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物头孢他啶磷霉素万古霉素两性霉素B 利福平肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯）罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃
3、肠道反应少奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌差五、明确监督管理和法律责任IV类（严重污染污染）Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。抗菌 药物临床预防性应用检查评分表关于进一步加强我院抗菌药物临床应用管理规定的通知.（2）时间恰当：痰、尿清晨；肺炎链球菌 青霉素和大环内酯耐药氨基糖苷类青霉素头孢唑啉医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。抗 菌（2）时间恰
4、当：痰、尿清晨；临 床 微生物学 合理应用抗菌药物的基础合理应用抗菌药物的基础 抗 菌 药 物 人体病理生理感染部位与可能的病原微生物感染部位与可能的病原微生物咽炎咽炎支气管炎支气管炎急性鼻窦炎急性鼻窦炎会咽炎会咽炎病毒病毒 A组链球菌组链球菌病毒病毒流感嗜血杆菌肺流感嗜血杆菌肺炎链球菌炎链球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌病毒病毒 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺肺炎链球菌炎链球菌 卡他卡他莫拉菌莫拉菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌社区获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎正常正常宿主宿主吸入吸入性性儿童儿童吸入吸入性性粒缺粒缺AIDSAIDS口腔内口腔内正常的正常的需氧菌需氧菌厌氧菌厌氧菌肺炎肺炎链球菌链球菌
5、病毒病毒支原体支原体肺炎肺炎链球菌链球菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌口腔口腔厌氧菌厌氧菌 革兰氏革兰氏阴性杆菌阴性杆菌金葡菌金葡菌真菌真菌 革兰氏革兰氏阴杆菌阴杆菌 金葡菌金葡菌真菌真菌 假单胞菌属假单胞菌属 肺孢子虫肺孢子虫 军团菌军团菌 诺卡菌诺卡菌COPDCOPD酒精酒精性性肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎肺炎链球菌链球菌 克雷伯克雷伯杆菌杆菌感染部位与可能的病原微生物感染部位与可能的病原微生物感染部位与可能的病原微生物感染部位与可能的病原微生物6.心内膜炎先天先天心脏瓣心脏瓣膜病膜病滥用滥用静脉静脉注射注射人工人工瓣膜瓣膜链球菌链球菌 病毒病毒金葡菌金葡菌 阴性杆菌阴性杆菌 肠球菌肠球菌 真
6、菌真菌表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌 骨髓炎骨髓炎感染性感染性关节炎关节炎金葡菌金葡菌 革兰氏革兰氏阴性阴性需氧杆菌需氧杆菌腹腔内腹腔内感染感染脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 埃希菌埃希菌 其他革兰氏其他革兰氏阴性需氧阴性需氧杆菌杆菌 肠球菌肠球菌胃肠炎胃肠炎沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 弯曲杆菌弯曲杆菌 缠绕杆菌缠绕杆菌 梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌 阿米巴阿米巴 贾第鞭贾第鞭毛虫毛虫 病毒病毒 肠毒性出血性肠毒性出血性大肠埃希菌大肠埃希菌、在药敏试验报告中在药敏试验报告中 院内有的药物没有？院内有的药物没有？2 2、有的细菌报告很多种药物，、有的细菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？有的仅报告几种药物？可能是
7、天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读3 3、是否能将所用的药都做药敏试验、是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读4 4、在药敏试验报告中、在药敏试验报告中MICMIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MI
8、CMIC联合用药？联合用药？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC5 5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？培养阳性培养阳性 感染，可能为污染（血培养）感染，可能为污染（血培养）/定植（痰培养）定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，改善患者全身情况
9、：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等高血糖等微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读 6 6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？体外药敏试验体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同；只能预测体内治疗效果，并不等同；一般来说，耐药治疗无效；一般来说，耐药治疗无效；敏感敏感治疗有效。治疗有效。可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）细菌本身因素（如诱导耐药，生物被膜）感染部位与药代动力学因素感染部位与药代动力学因素细菌的细菌的MIC
10、MIC，给药剂量和用药方式，给药剂量和用药方式药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药联合用药药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药联合用药药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读7 7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？、涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。8 8、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染 可能细菌被
11、大量的中性粒细胞吞噬微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读2临床标本的正确采集（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送 耐药细菌的出现耐药细菌的出现“Penicillin sales will Penicillin sales will cause too much cause too much resistant bacteriaresistant bacteria”并不能代替娴熟的外科技术林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染 禁用四环素、氟喹诺酮类大多数b-
12、内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均新生儿的生理特点及用药注意点只能预防一或二种特定病原体头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素常用品种名称 药效学特点3、是否能将所用的药都做药敏试验?类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。（3）肾功能减退时不宜使用：分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素预防对象 抗菌药物克林霉素 氟喹诺酮类可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）感染部位与可能的病原微生物无适应症 0分新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症未化脓区域胃肠道内容物有明显溢出污染；(金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌)氨基青霉素如阿莫西林、氨苄西林II类（清洁污染）切口革兰阳性细菌金匍菌 MRSA,VISA万古霉素
13、中介的金黄色葡萄球菌,VRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 -VRE 耐万古霉素肠球菌(地理上差别)肺炎链球菌 青霉素和大环内酯耐药 革兰阴性细菌 肠杆菌科ESBLs 喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类 碳青霉烯类-在中国出现和蔓延趋势（KPC,NDM-1?）非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)-常见/CRAB50 喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷,碳青霉烯类临床关注的耐药问题临床关注的耐药问题抗菌药物耐药的基本规律抗菌药物耐药的基本规律只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药一旦出现耐药，则下降和消失很慢 临 床 微生
14、物学 合理应用抗菌药物的基础合理应用抗菌药物的基础 抗 菌 药 物 人体病理生理内酰胺类 青霉素类窄谱青霉素 G+青霉素（G 苄星 V procain）抗葡萄球菌窄普青霉素 苯唑西林 甲氧西林中谱青霉素 氨基青霉素如阿莫西林、氨苄西林广谱青霉素 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 替卡西林抗菌药物的分类抗菌药物的分类 头孢唑林头孢唑林 头孢拉定头孢拉定头孢氨苄、头孢氨苄、头孢羟氨苄头孢羟氨苄头孢呋辛、头孢尼西头孢呋辛、头孢尼西头孢替安头孢替安 头孢孟多酯头孢孟多酯 头孢呋辛头孢呋辛 头孢克洛头孢克洛头孢噻肟、头孢曲松头孢噻肟、头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮 头孢他啶头孢他啶头孢克肟头孢克肟 头孢
15、泊肟酯头孢泊肟酯 头孢托仑酯头孢托仑酯 头孢地尼头孢地尼头孢吡肟头孢吡肟 头孢匹罗头孢匹罗抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性头孢菌素类头孢菌素类常用品种名称 药效学特点头霉素类头孢（西丁、美唑、替坦、米诺）抗厌氧菌氧头孢烯类拉氧头孢 氟氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南 同亚胺培南，对中枢神经系统毒性较之小 厄他培南 不覆盖铜绿假单胞菌属其他其他内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂常用品种名称 药效学特点 氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-
16、杆菌及葡萄球菌链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染 严禁用于膀胱冲洗妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌差 氨基糖苷类氨基糖苷类常用品种名称 药效学特点大环内酯类 抑菌剂 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 阿奇霉素 半衰期较长，组织中浓度高 大环内酯类大环内酯类 常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血
17、脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 （西普乐）抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 吉米沙星 加替沙星 莫西沙星喹诺酮类喹诺酮类动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数Cmax:MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类头孢拉定病程无分析 0分可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）抗菌药物药代/药效动力学的临床意义没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ没有必要：通过耐药机制和标志性
18、药物可以预测其他抗菌药物的敏感性哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 替卡西林VRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。病程无分析 0分宿主（年龄过大、肥胖、营养不良）、免疫涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少参数 中文名医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生
19、产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物大环内酯类 氯霉素 四环素类菌尿症（孕妇、婴幼儿、老人等）SMZ Co、喹诺酮、阿莫西林2008年3月24日印发卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）抗菌药物临床应用管理办法2012年4月24日正式下发,共6章59条，包括总则、组织机构和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管理、法律责任和附则。红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物合理应用抗菌药物的基础类切口不超过72小时一些苛氧菌需在特殊的环境或
20、培养基上才能生长。肾功能减退时抗菌药物的应用氨基青霉素如阿莫西林、氨苄西林实验中不慎直接接触罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少（2）时间恰当：痰、尿清晨；血浆白蛋白水平降低抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE）(金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌)实验中不慎直接接触抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE）3、是否能将所用的药都做药敏试验?-内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素 心输出量减少、肝血流量减少-是辅助手段 常用品种名称 药效学特点 四环素类 四环素、米诺环素 多西环素 TigecyclineTigecycline 目前使用较少
21、，只用一些特殊的感染 氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染 林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染 糖肽类抗生素 万古（去甲）霉素 替考拉宁 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药 磷霉素 抗菌谱广、安全性好 硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑 奥硝唑 抗结核药 利福平、异烟肼、乙胺丁醇 抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净其他类其他类 临 床 微生物学 合理应用抗菌药物的基础合理应用抗菌药物的基础 抗 菌 药 物 人体 病理生理（1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全（2）
22、新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 万古霉素 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药新生儿的生理特点及用药注意点新生儿的生理特点及用药注意点妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因2妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FD
23、AFDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。B B类类 C C类类 D D类类 X X类类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林）头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平 3哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中
24、抗菌药物不超过每日用药量的1；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。1老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量
25、青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用 （1）肾功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平多西环素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B
26、甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用抗菌药物的药动学特点 吸收 口服、肌内注射 分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素 （2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ （3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度 抗菌药物药代抗菌药物药代/药效动力学的临床意义药效
27、动力学的临床意义 Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。PK/PD的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。常用药代/药效动力学参数及其单位参数 中文名 TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间 Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比 AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比 （AUIC）动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数 参数药物
28、种类 TMIC 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、氨曲南 红霉素、克拉霉素、万古霉素 Cmax:MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类 AUIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、阿齐霉素、v 抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE）TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间肺炎链球菌 青霉素和大环内酯耐药WBC不高/淋巴增高（无感染灶）注：重症医学病区医生对所有入住的患者抗菌药物预防使用，必须遵循上述原则，妥协（糖尿病、免疫抑制剂使用、接受放化四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶将抗菌药物临床使用列入医院质量控制考核标准，直接与科室绩效挂钩。氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度Pharmacodyn
29、amics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。病程无分析 0分链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎病程无分析 0分肺炎链球菌 青霉素和大环内酯耐药抗菌药物、致病菌与机体的相互关系只要足够时间和应用足够多都会出现耐药IV类（严重污染污染）病程无分析 0分失活组织的陈旧创伤手术；环丙沙星 （西普乐）抗菌活性强于氧氟沙星抗 菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少v 对革兰阳性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均 具有约12h 的PAEv 对革兰阴性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略 氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具
30、有2h 的PAE人体人体抗菌药物抗菌药物致病菌致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收吸收分布分布代谢代谢排泄排泄不不良良反反应应耐药耐药抗菌作用抗菌作用吞噬吞噬免疫免疫感染感染致病致病优化抗菌药物治疗的临床思维优化抗菌药物治疗的临床思维纲纲 要要抗菌药物临床应用存在问题抗菌药物临床应用存在问题合理应用抗菌药物临床的基础要素合理应用抗菌药物临床的基础要素抗菌药物临床应用管理策略抗菌药物临床应用管理策略确定感染确定感染的存在的存在确定确定致病菌致病菌诊断存在诊断存在的问题的问题评价感染评价感染的程度的程度确定感染确定感染部位部位微生物微生物检测报检测报告告抗菌药物抗菌药物及副作用及副作用PK/
31、PDPK/PD临床临床思维思维治疗治疗失败失败应用途径应用途径与剂量与剂量治疗治疗费用费用感染性疾病的临床思维感染性疾病的临床思维慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘 后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症急性发热WBC不高/淋巴增高（无感染灶）WBC增高/中性粒增高/核左移部位/病原体？原发性菌血症？慢性发热IE、布病、慢性感染灶？结核病？非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤可能细菌！病毒！有明确应用预防指征者仅限于少数情况 原则 只能预防一或二种特定病原体 只能一段时间内，不能长期使用 不用于原发疾病
32、不能治愈或缓解者 不用于病毒、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤 不用于病毒性疾病:普通感冒、麻疹、水痘等 不用于应用肾上腺皮质激素内科和儿科预防用药内科和儿科预防用药 预防对象 抗菌药物风湿热复发 青霉素或红霉素（青霉素过敏者）流行性脑脊髓膜炎 SD、环丙沙星（成人）或头孢曲松 结核病（与排菌者密切接触儿童）异烟肼 疟疾（进入疫区者）青篙素、氯喹 新生儿眼炎 四环素、红霉素或硝酸银 实验中不慎直接接触 布鲁菌菌、鼠疫杆菌等 四环素链霉素 菌尿症（孕妇、婴幼儿、老人等）SMZ Co、喹诺酮、阿莫西林内科和儿科预防用药内科和儿科预防用药围手术期抗菌药物预防应用原则围手术期抗菌药物预防应用原则葡萄球菌葡
33、萄球菌(金葡菌、凝固酶金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌)肠道杆菌科细菌肠道杆菌科细菌(大肠杆大肠杆菌、克雷伯）菌、克雷伯）最常见最常见的是的是 其次是其次是 SSI致病菌可以是内源致病菌可以是内源性或外源性的，大多性或外源性的，大多数是内源性的。即来数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致细菌。皮肤携带的致病菌多数是病菌多数是 在会阴及腹股在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪沟区，皮肤常被粪便污染而带有便污染而带有 手术切开胃肠道、手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，女性生殖道时，典型的典型的SSI致病菌致
34、病菌是是 厌氧菌厌氧菌 手术部位感染的细菌学手术部位感染的细菌学 -直接作用于在可能产生感染的微生物直接作用于在可能产生感染的微生物 但并不需要将每个潜在的病原体消灭掉但并不需要将每个潜在的病原体消灭掉抗菌药物预防应用原则抗菌药物预防应用原则 根据手术野有否污染或污染可能根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防决定是否预防 用药用药抗菌药物预防应用原则抗菌药物预防应用原则 类切口类切口/类切口类切口/类切口类切口 -是辅助手段是辅助手段 并不能代替娴熟的外科技术并不能代替娴熟的外科技术地位地位预防应用抗菌药物地位预防应用抗菌药物地位 切开皮肤切开皮肤(黏膜黏膜)前前30min(麻醉诱导时麻醉
35、诱导时)开始给药不应在病房应召给药，而应在开始给药不应在病房应召给药，而应在手术室给药。手术室给药。预防应用关键时机预防应用关键时机 类切口类切口/类切口类切口/类切口类切口 抗菌药物干预的时机安排于术后预防与那些没抗菌药物干预的时机安排于术后预防与那些没 有接受抗菌药物干有接受抗菌药物干 预预防的患者的感染率相似。预预防的患者的感染率相似。抗菌药物预防应用时限抗菌药物预防应用时限手术切口分类手术切口分类类别类别标准标准感染率感染率(%)(%)I类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者5II类（清洁污染）切口手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明
36、显污染，例如无感染且顺利完的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手10III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症未化脓区域胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者 1520IV类（严重污染污染）失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术3040抗菌药物在围手术期的预防应用指南 中华医学会外科分会 2006I I类（清洁）切口类（清洁）切口 宿主（年龄过大、肥胖、营养不良）、免疫宿主（年龄过大、肥胖、营养不良）、免疫 妥协（糖尿病、免疫抑制剂使用、接受放化妥协（糖尿病、免疫抑制剂使用、接受放化 疗疗 的患者等）、使用内置材料、远端感染、的患者等）、使
37、用内置材料、远端感染、术前住院时间术前住院时间 及手术过程长及手术过程长 各种引流管及尿管留置各种引流管及尿管留置I I类（清洁）切口类（清洁）切口、类切口类切口：头孢唑林、头孢呋辛个别可根据具体患者选择头孢曲松或头孢噻肟，需覆盖厌氧菌可加用甲硝唑用药时限：（清洁（清洁-污染）切口不超过污染）切口不超过4848小时小时 类切口不超过类切口不超过7272小时小时其他类切口其他类切口类切口手术为治疗用药类切口手术为治疗用药联合用药指征联合用药指征联合用药注意事项联合用药注意事项抗菌药物临床应用管理策略抗菌药物临床应用管理策略纲纲 要要抗菌药物临床应用存在问题抗菌药物临床应用存在问题合理应用抗菌药物
38、临床的基础要素合理应用抗菌药物临床的基础要素优化抗菌药物治疗的临床思维优化抗菌药物治疗的临床思维2004年年8月月19日印发日印发卫生部办公厅关于施行卫生部办公厅关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知抗菌药物临床应用指导原则的通知（卫医发（卫医发2004285号）号）20082008年年3 3月月2424日印发日印发卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发（卫办医发200820084848号）号）20092009年年3 3月月2323日颁发日颁发卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临
39、床应用管理有关问题的通知（卫办医政发（卫办医政发200920093838号）号）卫生部办公厅关于卫生部办公厅关于.ppt.ppt2011年年4月月18日日印印发发卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫（卫办医政发办医政发201156号）号）20122012年年3 3月月5 5日印发日印发卫生部办公厅卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政（卫办医政201220123232号）号）1.1.解读抗菌药物临床应用管理办法解读抗菌药
40、物临床应用管理办法.ppt.ppt20122012年年5 5月月8 8日颁发日颁发抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第8484号）号）20132013年年5 5月月6 6日印发日印发关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发卫办医政发201320133737号号）抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。2011年4月18日印发卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）苯唑西林 甲氧西林司帕沙星 对
41、G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症未化脓区域胃肠道内容物有明显溢出污染；结核病（与排菌者密切接触儿童）异烟肼科室：病历号：检查时间：检查人：一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。微生物检测报告的临床正确解读微生物检测报告的临床正确解读五、明确监督管理和法律责任乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照乡村医师从业管理条例第三十八条有关规定处理。优化抗菌药物治疗的临床思维金匍菌 MRSA,VISA万古霉素中介的金黄色葡萄球菌,（2）肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略情节
42、严重的，吊销其执业证书；链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎病程无分析 0分纲 要主要内容主要内容抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理办法办法20122012年年4 4月月2424日正式下日正式下发发,共共6 6章章5959条，包括总则、组条，包括总则、组织机构和职责、抗菌药物临床织机构和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管理、法律责应用管理、监督管理、法律责任和附则。起草过程中紧紧围任和附则。起草过程中紧紧围绕国家药物政策和临床合理用绕国家药物政策和临床合理用药工作，重点规定了以下内容药工作，重点规定了以下内容：四、加大对四、加大对不合理用药不合理用药现象的干预现象的干预力度，建立
43、力度，建立细菌耐药预细菌耐药预警机制警机制三、加强抗菌药三、加强抗菌药物临床应用监测物临床应用监测和细菌耐药监测和细菌耐药监测体系建设体系建设二、明确了二、明确了抗菌药物抗菌药物临床应用分临床应用分级管理目录级管理目录的制定主体的制定主体一、建立抗菌一、建立抗菌药物临床应用药物临床应用分级管理制度分级管理制度五、明确监督管五、明确监督管理和法律责任理和法律责任抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法第五十一条（对医疗机构违法情况的处理）第五十一条（对医疗机构违法情况的处理）医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关
44、人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。第五十二条（对违规医师的处理）第五十二条（对违规医师的处理）医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法执业医师法第三十七条第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下
45、执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的；（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；（三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的；（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。（四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照乡
46、村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照乡村医师从业管理条乡村医师从业管理条例例第三十八条有关规定处理。第三十八条有关规定处理。第五章法律责任第五章法律责任1 1、健全管理组织、健全管理组织2 2、健全管理制度、健全管理制度3 3、加大干预力度、加大干预力度4 4、实施临床药师制、实施临床药师制5 5、加快信息化管理建设、加快信息化管理建设药物与治疗学药物与治疗学委员会委员会抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组指导原则实施细指导原则实施细则则感染性疾病抗菌药物感染性疾病抗菌药物临床应用指南临床应用指南合理用药每月质合理用药每月质控控具体严格奖惩制度具体严格奖惩制度重视临床药师重视临床
47、药师培养培养提供发展空间提供发展空间提高临床合理用药水提高临床合理用药水平，保障医疗安全平，保障医疗安全合理用药支持合理用药支持系统系统药物临床应用药物临床应用管理系统管理系统在线提供药品说明书，在线提供药品说明书，各项治疗指南等各项治疗指南等杜绝不符合原则的药杜绝不符合原则的药物应用物应用抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理将抗菌药物临将抗菌药物临床使用列入医床使用列入医院质量控制考院质量控制考核标准，直接核标准，直接与科室绩效挂与科室绩效挂钩。钩。制定抗菌药物临床应用质控标准制定抗菌药物临床应用质控标准抗菌抗菌 药物临床预防性应用检查评分表药物临床预防性应用检查评分表关于进一步加强我院
48、抗菌药物关于进一步加强我院抗菌药物临床应用管理规定的通知临床应用管理规定的通知.doc 科室：科室：病历号：病历号：检查时间：检查时间：检查人：检查人：检查项目检查项目检查内容检查内容具体情况具体情况实际评分实际评分适应症适应症预防用抗菌药物适应症预防用抗菌药物适应症无适应症无适应症 0分分有适应症有适应症病程无分析病程无分析 0分分病程有分析且合理病程有分析且合理病程有分析但依据不足病程有分析但依据不足 0分分药物品种药物品种病原学分析、药物品种选择病原学分析、药物品种选择病原学分析病原学分析无分析无分析 扣扣5050分分有分析且分析正确有分析且分析正确有分析但分析错误有分析但分析错误 扣扣
49、20分分药物品种选择药物品种选择合理合理不合理不合理 扣扣20分分用药时间用药时间预防用药时间预防用药时间24小时小时 4848小时小时 7272小时小时 其它：其它：超出规定时间给超出规定时间给药药病程无分析病程无分析 0分分病程有分析但依据不足病程有分析但依据不足 0分分病程有分析且合理病程有分析且合理给药方式给药方式给药剂量和给药频次给药剂量和给药频次给药剂量给药剂量合理合理不合理不合理 扣扣20分分给药频次给药频次合理合理不合理不合理 扣扣2020分分注：重症医学病区医生对所有入住的患者抗菌药物预防使用，必须遵循上述原则，注：重症医学病区医生对所有入住的患者抗菌药物预防使用，必须遵循上述原则，如有违背，单项否决，由重症医学病区承担。如有违背，单项否决，由重症医学病区承担。
