1、晚期血吸虫病巨脾型外科治疗晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径（试行）解读临床路径（试行）解读 东至县血吸虫病防治站 朱昌玺 2012年8月 晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单 3 晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径住院流程 2 临床路径概述 1 目 录 一、临床路径概述一、临床路径概述 （clinical pathway）?针对某一疾病建立一套标准化医疗模式与治疗程序，包括诊断、治疗、康复、护理、结果评价等过程，以及完成这些工作的进度表和路线图?以循证医学证据和临床实践指南为指导，以住院日/工作日为单位，来组织医疗活动或管理疾病的方法?临床路径是一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量，
2、控制医疗费用，减少无效支出，提高患者满意度。其结果是建立一套标准化的医疗模式 医生甲 医生乙 医生丙 病 人 甲诊治方案 乙诊治方案 丙诊治方案 医 院 质 控 组 织 现行诊治和临床路径的差异 4 医生甲 医生乙 医生丙 病 人 临 床 路 径 方 案 医 院 质 控 组 织 5 现行诊治和临床路径的差异 临床路径是医疗模式的革新?传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由医务部门或质量管理委员会评估，由于没有统一的标准，难以保证评价的客观公正有效，医疗质量也难以改进。?临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求大家尽量依据此标准路径开展医
3、疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。6 二、晚期血吸虫病巨脾型外科治疗临床路径住院流程临床路径住院流程?（一）适用对象?1、根据血吸虫病理诊断标准（WS2612006）的要求,第一诊断为“晚期血吸虫病(巨脾型)”的血吸虫病患者。?2、行脾切除、门奇断流术。?（二）手术适应症与手术条件?1、手术适应症：符合下列条件之一者（排除其他原因所致的门脉高压症、脾肿大）。?（1）脾肿大级及级以上者，即脾肿大达到或超过脐平线，或横径超过脐中线者。?（2）脾肿大级，伴明显脾功能亢进者（WBC3.510
4、9/L，PT25.7 mol/l;?3.凝血酶原时间延长，小于正常对照组50%者；?4血本浆白蛋白低于25g/L；?5血清丙氨酸转氨酶增高，超过正常值；?6大量腹水或中等量腹水但仍在进行性增长者或治疗后仍不稳定者；?7伴有重要脏器严重失代偿者?3 3、患者同时伴有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施。?（五）术前准备（术前评估）。?1、术前检查：?（1）血吸虫病原学、血清学检查。?（2）血常规、尿常规、大便常规+潜血。?（3）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV、抗-HIV、梅毒。?（4）心电图。?（5）腹部肝、胆、脾超
5、声，胸正侧位片。?（6 6）胃镜检查或食道钡餐造影（上消化道大出血及鉴别诊断时）。?2、手术前期准备：核心内容为：术前全面评估病人的身心状况，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件。?（1）根据病情需要，行护肝、对症、支持治疗。?（2）按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号），结合患者的病情决定抗菌药物的选择，初次使用时间一般为术前30分钟。?（3）术前讨论，签署知情同意书，手术医嘱。?心理准备：医护人员必须对疾病的诊断，手术方法，可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究讨论，向病人及其家属说明手术的必要性，可能取得的效果、手术风险，可能发生的并发症，以取得患者及家属的信任和配
6、合，并愉快的接受手术。?生理准备：?（1）适应性锻炼，病人练习以适应术后在床上大小便，对吸烟的病人必须在术前一同开始戒烟，练习深呼吸和咳嗽。?（2）贫血的病人应予纠正，使血红蛋白90g/L?（3）术前衡量肝脏代偿状态：其可靠指标为血浆蛋白水平凝血酶原时间血清胆红素有无腹水，对肝功能不良的病人，术前应进行护肝治疗。较为安全的术前最低指标为：血浆蛋白不低于30g/L凝血酶原时间不少于正常的50%血清胆红素不高于25.6 mol/l少量或无腹水。?（4）糖尿病病人的准备：糖尿病病人对手术的耐受性差，术前要控制血糖，纠正水电解质失调和酸中毒，改善营养状况。一般来说空腹血糖在8.8mmol/l以下，24
7、h尿糖低于10g及无酮症酸中毒的情况下进行手术者，很少发生术中术后并发症。?（5）脾切除最大的危险是术中大出血，拟行脾切除前最好需要备300-600ml的全血或2的去白红细胞悬液。?（六）手术?1、麻醉方式：连硬外麻或全身麻醉。?2、术中用药：麻醉常规用药。?3、手术要点：黄家驷外科学（第7版，人民卫生出版社)的有关标准。?1：首先应全面的探查肝脏、胆囊、胆管、胰腺、胃、十二指肠和其他腹内脏器及内脏静脉曲张情况，避免忽略某些可以同时存在的病变，降低手术的效果。然后了解脾脏与邻近器官的关系，有无粘连，粘连的性质和部位。脾脏的活动度。有无腹水及性质、量等。?2.分离脾胃韧带：该韧带位置深，越往脾上
8、极越窄。组织薄而脆，极易撕脱。容易损伤胃。可从其中部相当于脾门部处开始。此处外部层次清楚。其最上12支胃短血管往往很短，且位置较高，可暂不处理，待脾脏移出切口再处理。?3：结扎脾动脉：当探查决定行脾切除术后，最好先结扎脾动脉，以减少手术中操作困难，节约血液。还可以防止在脾脏游离过程中血管撕破而突然发生出血的危险。但对急诊脾切除术不应作为常规。以中段较浅表易结扎。脾胃韧带分离后，再切断部分胃结肠韧带，进入小网膜束内，用 大S型拉钩将胃向右上方牵开，充分显露胰体尾部。在胰体尾部上缘可扪及脾动脉的搏动。充血性脾肿大时，脾动脉常增粗迂曲，有时常用震颤。从胰腺上缘切开后腹膜和脾动脉鞘，用直角钳在动脉鞘内
9、分离脾动脉1.5-2.0cm。从其下缘绕过2根7号线或10号线，在线相距3-5mm处分别结扎。其近端结扎时用力要适中。现代解剖学研究发现脾动静的关系为：（1）：54%脾动脉位于脾静脉前方（2）：44%脾动脉与脾静脉是麻花样伴行?（3）：）：2%的脾动脉位于脾静脉的后方，对于第的脾动脉位于脾静脉的后方，对于第一种情况，脾动脉较易结扎，而2、3种情况时，结扎脾动脉则很困难。因此实际操作时不应强求结扎脾动脉，否则可能会出现术中难以控制的凶险大出血。?4：分离脾结肠韧带：此韧带分离一般不困难，分离脾结肠韧带：此韧带分离一般不困难，有大网膜与脾下级粘连时应分束离断结扎。韧带增厚者应先上推大网膜，辨清结肠
10、所在，并避开后钳夹离断，双重结扎。?5：分离脾肾韧带：沿脾结肠韧带向后向上，触及脾脏的后缘并转向内，移行至脾脏的脏面与后腹膜相连处。其后有左肾。此处血管性粘连最多见。分离时比较困难，尤其是巨脾更难显露。分离时若不仔细。很容易引起大出血。将腹壁和左肋弓向外上方牵开，将脾脏推向前内侧，使得脾 外侧腹膜紧张并充分显露。自下向上用剪刀剪开，然后分离脾肾韧带。此处因空间狭小无法安置止血钳，可快速大片分离。如大出血视野不清时，勿盲目填塞纱布，以免撕破脾静脉。应耐心在直视下边分离边观察，有出血点即于缝扎，确保安全。?6：分离脾膈韧带：此韧带绝大多数血管少，粘连不紧。极个别粘连、显露困难。一般可以钝性剥离。若
11、脾上极与膈面、肝左外侧叶、腹后壁腹膜及胃底广泛粘连，则很难显露脾膈韧带。可将脾脏向内向下牵拉，以便在直视下切断结扎。?7：托出脾脏：脾周韧带被充分离断后，将脾脏略做顺时针旋转，先将下级托出，运用手掌、手腕和手臂的力量，均匀、缓慢地将脾脏娩出。脾上极托至肋缘时，助手可下压肋缘，将脾上极挤压出切口。先娩出脾下级，再娩出脾上极，只可旋转，不可牵拉，否则撕脱脾蒂，造成“拔萝卜样”，致大出血。掌指平铺脾面，不可抓扣，以免破入脾实质，随时保护脾蒂。脾包膜下剥离技术，脾窝内填塞棉垫。?8：脾蒂的处理：应避免损伤胰尾，从而防止术后胰漏及高热。同时避免大块集束结扎，以免滑脱。正确的方法是切开脾蒂前面的后腹膜，推
12、开胰尾，正确的方法是切开脾蒂前面的后腹膜，推开胰尾，分别处理上下级血管，最好将动静脉分别结扎，以免术后导致脾动静瘘。?9.脾切下后需有步骤的仔细止血。最常见出血的部位是胰尾，脾肾韧带，胃底及膈面，膈面止血以缝扎为宜。?10腹腔引流：术后应常规放置腹腔引流。引流管置于左膈下，其上端安放在脾窝最高位，稍离开胰尾，脾蒂血管。在左肋缘下腋前线另做戳孔引出固定。注意引流管不要压迫近升结肠脾曲处。?4、输血：视术中情况而定。?5、腹腔引流：置脾窝引流管。?(七）术后住院恢复期?1、术后复查项目：血常规、肝肾功能、电解质。部分项目根据结果和病情需要。?2、术后治疗：?（1）抗菌药物：一般使用3 5天。?（2
13、）止血治疗：预防手术创面渗血。?（3）补液：术后2天全天量补液，术后第1天开始补钾，视肠道功能恢复情况，逐步增加饮食，减少补液量。?（4）拔管：术后2448h尿管夹管拔管，4872h视引流量拔脾窝引流管（安全引流除外），胃肠功能恢复（一般术后4872h）拔胃管。?（5）抗凝治疗：视术后血小板变化情况而定。?(6(6）根据患者情况使用护肝药、抑酸剂、支链）根据患者情况使用护肝药、抑酸剂、支链氨基酸、白蛋白等。?（7）鼓励病人下床活动，以促进肠功能恢复，预防血栓形成。?（八）出院标准?1、一般情况好，可正常饮食。?2、伤口愈合良好，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），引流管拔除。?3、脾亢和/或
14、消化道出血已治愈。?4、没有需住院处理的并发症和/或合并症。?（九）变异及原因分析?1、有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。?2、出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗。?1.有影响手术的合并症：如慢阻肺，肾功能不全，心功能不全等。?2.出现手术并发症:【1】大出血：（1）腹腔内大出血。多发在术后24-48小时内，大约有2%的病人，在脾脏手术后12小时内发生。若手术后 经引流管流出大量的新鲜血液。尽管术中及术后已足量输血、补液，病人手术后所出现收缩压降低伴脉压差减小，以及脉率增快，应尽量手术探查。(2)术后早期上消化道出血。?【2】：感染：（1）肺部感染。（2）切口感染及裂开（3）
15、膈下感染（4）尿路感染（5）胰腺损害后腹膜后脓肿。?【3】：门静脉血栓形成或栓塞等。?(十）晚期血吸虫病巨脾型择期手术方式?1、胃镜检查无食管、胃底静脉曲张，选择单纯脾脏切除术。?2、食管、胃底静脉曲张轻度，无上消化道出血史，选择单纯脾脏切除术。?3、食管、胃底静脉曲张轻度，有上消化道出血史，选择脾切除+贲门周围血管离断术。?4 4、食管、胃底静脉曲张中度及以上者，无论既、食管、胃底静脉曲张中度及以上者，无论既往有无出血史，选择脾切除+贲门周围血管离断术。?5、门奇断流术在脾切除基础上，根据术者习惯，选择贲门周围血管离断术或高选择性贲门周围血管离断术。?关于选择性贲门周围血管离断术：现代解剖学
16、研究发现，胃冠状静脉（胃左静脉）在相当于食管胃交界处分为两支?（1）胃支：胃左静脉进入胃小弯的分支。胃支沿胃小弯向胃幽门处行走，与胃右静脉相连，并发生数支分支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁，其中向上进入下段食管壁的静脉即是食管周围静脉。?（2）食道支（食管旁静脉）：胃左静脉上行的分支，又称食管旁静脉。食管支起始于食管胃交界处的胃冠状静脉凸起部，距食管壁约0.5的距离，平行于食管向上行走。其左侧发出4-6支穿支静脉，呈垂直状进入食管壁，并与食管壁内 的静脉丛相连。食管旁静脉向上穿过食管裂孔进入胸腔，与腔食管旁静脉相连，然后经奇静脉回流入上腔静脉。门脉高压症时，门静脉胃冠状静脉食管旁静脉奇静
17、脉上腔静脉形成一个自然分流通道。因此该术式要点：行全脾切除术，亦即离断了胃短静脉。离断左膈下静脉。离断胃后静脉。离断胃左静脉的胃支和伴行的胃左动脉分支，并逐一离断胃支进入下段食管壁、胃底壁和胃小弯前后壁的分支。?保留胃左静脉的主干和它的食管支（食管旁静脉），而逐一离断食管旁静脉进入食管下段的穿支静脉。时间 术前准备期 手术日 术后恢复期 出院日 主 要 诊 疗 工 作 1.询问病史与体格检查 2.完成病历和首程书写 3.完善检查 4.上级医师查房 5.完成上级医师查房记录 6.预约各种特殊检查（X光片、彩色多普勒超声、胃镜等）7.改善肝脏储备功能 8.完成必要的相关科室会诊 9.术前讨论，确定
18、手术方案并初确定手术日期 10.患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书 11.术前小结和上级医师查房记录 12.向患者及其家属交待围手术期注意事项 1.手术 2.术者完成手术记录 3.麻醉师完成麻醉记录 4.完成术后病程记录 5.上级医师查房 6.向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项 1.注意观察体温、血压等生命体征及神志 2.注意腹部体征、引流量及性状 3.上级医师查房，对手术及手术切口进行评估，确定有无早期手术并发症和切口感染 4.根据体温、引流情况明确是否拔除引流管，是否停用抗菌药物 5.评价肝功能、注意有无脾窝积液、门脉系统血栓形成 6.完成日常病程
19、记录和上级医师查房记录 1.上级医师查房，确定出院 2.通知患者及其家属出院 3.向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊时间 4.完成出院小结，将“出院小结”的副本交给患者或其家属 5.完成病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱：1.普通外科护理常规 2.二级护理 3.低脂饮食 4.患者既往基础用药 5.改善肝脏储备功能的药物 临时医嘱：1.血常规、尿常规、大便常规+潜血 2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、甲胎蛋白、各种肝炎病毒学指标检测、感染性疾病筛查 3.胸片、心电图、腹部超声、上消化道造影、胃镜 术前医嘱：1.常规准备次日在连硬外麻醉或全麻下行脾切除+贲门周围血管离断术 2.术前禁食
20、水 3.明晨喝石蜡油后留置胃管、尿管 4.今晚明晨各普通洗肠一次 5.抗菌药物和术前针：术前 30分钟使用 6.配同型红细胞、血浆 7.必要的皮试 长期医嘱：1.普通外科术后护理常规 2.一级护理及生命体征监测 3.禁食水 4.平卧6小时后改半卧位 5.胃肠减压接负压吸引记量 6.尿管接袋记量 7.腹腔引流管接袋记量 8.记24小时出入量 9.抗菌药物 10.抑酸剂*3天 11.营养支持 临时医嘱：1.麻醉后护理常规 2.吸氧（必要时）3.补液 4.复查血常规 5.其他特殊医嘱 长期医嘱：1.普通外科术后护理常规 2.根据病情调整护理级别 3.肠道功能恢复后停止胃肠减压并逐渐进食 5.术后24
21、-48 小时拔除导尿管 6.术后48-72 小时拔除腹腔引流管 7.进食前记 24小时出入量 8.抗菌药物 临时医嘱：1.换药、拆线 2.对症处理 3.补液 4.复查血常规、肝肾功能 5.根据血小板水平决定是否使用抗凝药物 6.腹部B超检查 出院医嘱：1.今日出院 2.出院带药 3.门诊随诊 4.嘱术后2周复查血常规，注意血小板变化（脾切除手术后）5.降门脉压治疗 主要护理工作 1.介绍病房环境、设施和设备 2.入院护理评估及计划 3.指导病人到相关科室进行检查 4.早晨静脉取血 5.术前沐浴、更衣、备皮 6.术前肠道准备、物品准备 7.术前心理护理 1.观察患者情况 2.手术后心理与生活护理 3.指导并监督患者术后活动 1.观察患者情况 2.手术后心理与生活护理 3.指导并监督患者手术后活动 1.出院准备指导（办理出院手续、交费等）2.出院宣教 三、晚期血吸虫病巨脾型临床路径表单 谢 谢 ！
