1、主要内容主要内容液体复苏概述液体复苏概述何时进行液体复苏何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合液体复苏中的护理配合概念概念应用不同液体来救治低血容量的急危重症的方法应用不同液体来救治低血容量的急危重症的方法被称之为液体复苏（被称之为液体复苏（Fluid ResuscitationFluid Resuscitation）液体复苏液体复苏液体治疗液体治疗液体复苏的目的液体复苏的目的维持血液动力学的稳定维持血液动力学的稳定改善微循环及脏器的灌注改善微循环及脏器的灌注改善组织缺氧改善组织缺氧减轻减轻SIRSSIRS、MODSMODSICUICU为何需要液体复苏
2、为何需要液体复苏 各种休克都存在绝对或相对的各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足有效血容量不足，因此需要，因此需要尽快补充血容量尽快补充血容量 -（心源性休克除外）（心源性休克除外）ICUICU收治的重症病人中有收治的重症病人中有50%50%表现为容量不足表现为容量不足 -Stephan et al,Br J Anaesth,2001Stephan et al,Br J Anaesth,2001 液体复苏液体复苏液体复苏液体复苏主要内容主要内容液体复苏概述液体复苏概述何时进行液体复苏何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合液体复苏中的护理配合低血容量
3、概念低血容量概念容量评价指标容量评价指标容量不足的判断容量不足的判断容量负荷试验容量负荷试验容量反映输液过程中心血管的反应容量反映输液过程中心血管的反应快速纠正液体缺乏快速纠正液体缺乏避免液体负荷过多的风险避免液体负荷过多的风险容量负荷试验容量负荷试验输液速度输液速度 输液量输液量 -没有硬性规定没有硬性规定 输液速度输液速度 -600-1000 ml/hr-600-1000 ml/hr SSCSSC指南指南 -晶体液晶体液500 1000 ml/30 min500 1000 ml/30 min -胶体液胶体液300 500 ml/30 min300 500 ml/30 minVincent
4、JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-873容量负荷试验容量负荷试验判断标准判断标准液体复苏的预后评估指标如何选择液体复苏的液体单位容积血液含氧量=Hb结合氧+物理溶解氧第2步:充分液体复苏后仍存在低血压的初始液体冲击最低应
5、达到30mL/kg 晶体。液体复苏是重症病人救治的基础如何选择液体复苏的液体单位容积血液含氧量=Hb结合氧+物理溶解氧=动脉血氧含量(CaO2)心输出量(CO)10失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行输血治疗。血压恢复后，小血管内已形成栓塞被冲掉，导致重新出血对于低血压或乳酸为4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 晶体中华医学会重症医学分会.如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸*容量负荷试验容量负荷试验判断标准判断标准容量负荷试验容量负荷试验 实例实例1 1容量负荷试验容量负荷试验 实例实例2 2严重感染和感染性休克患者液体复苏严重感染和感染性休克患者液体复苏严重感染和感染性休克患
6、者液体复苏严重感染和感染性休克患者液体复苏最初最初6 6小时内的复苏目标包括小时内的复苏目标包括lCVP 8CVP 812mmHg12mmHglMAP65mmHgMAP65mmHgl尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/hlScvO270%ScvO270%，SvO265%SvO265%l乳酸乳酸2mmol/l2mmol/l2012 SSC严重感染和感染性休克患者液体复苏严重感染和感染性休克患者液体复苏 推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，早期液体复苏的量至少为早期液体复苏的量至少为30ml/kg30ml/kg的晶体液的晶体
7、液(可能包含部分可能包含部分等量的胶体等量的胶体)，有些患者可能需要更多的复苏液体量、更，有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度快的复苏速度 (1C)(1C)推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗治疗 (1C)(1C)2012 SSC第第1步：继续补液步：继续补液每每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液分钟给予负荷量晶体液或胶体液CVP：一般：一般：812mmHg 呼吸机：呼吸机：1215mmHg 高腹压：高腹压：1215m
8、mHg目标：心脏指数改善目标：心脏指数改善25%40%50%低血压状态得以纠正低血压状态得以纠正第第2步步:充分液体复苏后仍存在低血压充分液体复苏后仍存在低血压 给予升压药使给予升压药使MPA65mmHg 首次液体负荷量后即联合升压药维首次液体负荷量后即联合升压药维 持持MAP同时继续补液同时继续补液目标：目标：MPA65mmHg第第3步：评估适当的组织氧合步：评估适当的组织氧合 评估评估ScvO2或或SvO2目标：目标：ScvO2 70 SvO265 （ScvO2 与与 SvO2等效）等效）严重创伤液体复苏严重创伤液体复苏充分（即刻）液体复苏充分（即刻）液体复苏 -努力尽早、尽快地充分进行液
9、体复苏，恢复有效血努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展阻止休克的进一步发展严重创伤液体复苏严重创伤液体复苏限制性（延迟性）液体复苏限制性（延迟性）液体复苏 -在活动性出血控制前，通过控制液体输注的速度，在活动性出血控制前，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内，直至彻底止血使机体血压维持一较低水平的范围内，直至彻底止血严重创伤液体复苏严重创伤液体复苏 开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力
10、明显相关相关 血压恢复后，小血管内已形成栓塞被冲掉，导致重新出血血压恢复后，小血管内已形成栓塞被冲掉，导致重新出血 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张出血 输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入减轻SIRS、MODS-Stephan et al,Br J Anaesth,2001-（心源性休克除外）动脉血氧含量(CaO2)组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准知识链接-2014指南低血容量休
11、克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。氧供指数600ml/（min.指标 2mmol/L呼吸机：1215mmHg选择使用限氯晶体液复苏Thank You!的初始液体冲击最低应达到30mL/kg 晶体。2012SSC2012SSC指南指南2012 SSC推荐意见23：对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090mmHg，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏。(级)推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压患者应避免控制性复苏。(E级)主要内容主要内容液体复苏概述液体复苏概述何时进行液体复苏何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何
12、选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合液体复苏中的护理配合液体种类液体种类生理盐水林格液羟乙基淀粉明胶右旋糖酐 全血红细胞血浆白蛋白液体选择2012 SSC1.我们推荐首选晶体作为严重感染和感染性休克复苏的初始液体（等级:1B）2.我们不推荐使用羟乙基淀粉（HES）（等级:1B）3.当患者需要大量晶体时，我们建议在严重感染和感染性休克的液体复苏 过程中使用白蛋白（等级:2C）2012SSC2012SSC指南指南2012 SSC推荐意见14：低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。（B级）推荐意见17：失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行输血治疗。C级）推荐意见19：复苏时红细胞
13、与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。（C级）液体复苏是把双刃剑液体复苏是把双刃剑主要内容主要内容液体复苏概述液体复苏概述何时进行液体复苏何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合液体复苏中的护理配合护理配合备齐物品迅速建立补液通路准确调节量及速度复苏中的监测1234护理配合护理配合备物备物建立液体复苏专用箱：建立液体复苏专用箱：EGDT Bundle BOXEGDT Bundle BOXSSCSSC集束化治疗集束化治疗 3 3小时之内小时之内完成：完成：l测量乳酸水平测量乳酸水平l在服用抗生素之前获得血培养标本在服用抗生素之前获得血培养标本l应用广谱抗生素
14、应用广谱抗生素l对于低血压或乳酸为对于低血压或乳酸为4mmol/L4mmol/L的患者，应用的患者，应用 30 mL/kg 30 mL/kg 晶体晶体 6 6小时之内小时之内完成：完成：l应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压 （MAPMAP）维持在维持在 65 mm Hg65 mm Hgl在进行复苏（感染性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为在进行复苏（感染性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为 4 4 mmol/L mmol/L（36 mg/dL36 mg/dL）的情况下：的情况下：-测量中心静脉压（测量中心
15、静脉压（CVPCVP）*-测量中心静脉氧饱和度测量中心静脉氧饱和度 （ScvO2ScvO2）*l如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸*如何选择液体复苏的液体-Stephan et al,Br J Anaesth,20010031 PaO2容量负荷试验 实例2复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。采用液体冲击疗法，持续补液直到根据动态参数（例如脉压变化、心搏量改变）或静态参数（例如：动脉压、心率）判断血液动力学得到改善(UG)复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1:1。应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在 65 m
16、m Hg中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）J.伴有全身性感染诱发组织低灌注并有疑似低血容量的患者应用不同液体来救治低血容量的急危重症的方法被称之为液体复苏（Fluid Resuscitation）推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得到改善的患者，可继续行液体治疗(1C)大致能反映低灌注和休克的严重程度的初始液体冲击最低应达到30mL/kg 晶体。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）J.护理配合建立输液通路 迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导补液速
17、度补液速度2012 SSC推荐意见15：为保证低血容量休克液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路。（E级）。补液速度补液速度2012 SSC 伴有全身性感染诱发组织低灌注并有疑似低血容量的患者的初始液体冲击最低应达到30mL/kg 晶体。某些患者可能需要更快速地给予更大剂量的液体（等级：1C）护理配合护理配合液体管理液体管理液体复苏中的监测液体复苏中的监测采用液体冲击疗法，持续补液直到根据动态参数采用液体冲击疗法，持续补液直到根据动态参数（例如脉压变化、心搏量改变）或静态参数（例（例如脉压变化、心搏量改变）或静态参数（例如：动脉压、心率）判断血液动力学得到改善如：动脉压、心率）判断血液动力学得
18、到改善(UG)(UG)2012 SSC液体复苏中的监测液体复苏中的监测血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的血流动力学监测指标是临床判断液体复苏程度的基本依据基本依据组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准复苏成功与否的标准对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟改善微循环及脏器的灌注应用不同液体来救治低血容量的急危重症的方法被称之为液体复苏（Fluid Resuscitation）大致能反映低灌注和休克的严重程度第2步:充分液体复苏后仍存在低血压中华医学会重症医学分会.管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行动脉血氧含量
19、(CaO2)ICU为何需要液体复苏护理配合建立输液通路血压恢复后，小血管内已形成栓塞被冲掉，导致重新出血改善微循环及脏器的灌注如何选择液体复苏的液体-600-1000 ml/hrScvO270%，SvO265%氧输送氧输送氧输送氧输送(DODO2 2)=动脉血氧含量动脉血氧含量(CaOCaO2 2)心输出量心输出量(CO)CO)10 10 正常值正常值DODO2 2I I：40400 0500500ml/(minml/(minm m2 2)动脉血氧含量动脉血氧含量(CaOCaO2 2)单位容积血液含氧量单位容积血液含氧量=HbHb结合氧结合氧+物理溶解氧物理溶解氧 CaO CaO2 2=1.3
20、4 1.34 Hb Hb SaO SaO2 2 0.0031 0.0031 PaO PaO2 2DODO2 2的决定因素的决定因素 心输出量心输出量 SaOSaO2 2（PaOPaO2 2 ）血红蛋白血红蛋白：纠正氧债是休克复苏的终点之一纠正氧债是休克复苏的终点之一 心脏指数4.5L/（min.m2）氧供指数600ml/（min.m2）氧消耗指数170ml/（min.m2）液体复苏的预后评估指标液体复苏的预后评估指标DO2 DO2、SvO2SvO2-Stephan et al,Br J Anaesth,2001ScvO270%，SvO265%ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足当患者需
21、要大量晶体时，我们建议在严重感染和感染性休克的液体复苏-Stephan et al,Br J Anaesth,2001血乳酸：组织氧供和氧需求失衡的间接反应，容量负荷试验判断标准：纠正氧债是休克复苏的终点之一对于低血压或乳酸为4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 晶体的初始液体冲击最低应达到30mL/kg 晶体。组织灌注及脏器功能的改善，才是真正评定液体复苏成功与否的标准ICU为何需要液体复苏如何选择液体复苏的液体对于低血压或乳酸为4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 晶体血乳酸血乳酸：组织氧供和氧需求失衡的间接反应，组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重
22、程度大致能反映低灌注和休克的严重程度指标指标 2mmol/L2mmol/L液体复苏的预后评估指标液体复苏的预后评估指标碱缺失：反映全身组织灌流和酸中毒情况-15 mmol/L-15 mmol/L，则有生命危险，则有生命危险-6mmol/L-6mmol/L，ARDSARDS、MOFMOF明显增加明显增加液体复苏的预后评估指标液体复苏的预后评估指标胃粘膜内胃粘膜内pH(pHi)pH(pHi)：反映内脏血管床的灌注和供氧情况：反映内脏血管床的灌注和供氧情况正常值：正常值：pHi7.30 pHi7.30 液体复苏的预后评估指标液体复苏的预后评估指标知识链接知识链接-2014-2014指南指南 液体复苏
23、仍是脓毒症治疗的关键液体复苏仍是脓毒症治疗的关键 推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体 不建议使用羟乙基淀粉不建议使用羟乙基淀粉 提高了白蛋白的证据等级提高了白蛋白的证据等级(从从C C级升至级升至B B级级)选择使用限氯晶体液复苏选择使用限氯晶体液复苏 经充足的液体复苏和维持足够的经充足的液体复苏和维持足够的MAPMAP后，心排量仍低，考后，心排量仍低，考虑使用左孟西坦虑使用左孟西坦 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014）J.J.中华
24、内科杂志，中华内科杂志，2015,542015,54（6 6）:557-581.:557-581.液体复苏是重症病人救治的基础液体复苏是重症病人救治的基础 液体管理：系统化、动态化、个体化液体管理：系统化、动态化、个体化容量动态评估，及时调整液体治疗方案容量动态评估，及时调整液体治疗方案液体复苏的目的液体复苏的目的维持血液动力学的稳定维持血液动力学的稳定改善微循环及脏器的灌注改善微循环及脏器的灌注改善组织缺氧改善组织缺氧减轻减轻SIRSSIRS、MODSMODSICUICU为何需要液体复苏为何需要液体复苏 各种休克都存在绝对或相对的各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足有效血容量不足，因此需
25、要，因此需要尽快补充血容量尽快补充血容量 -（心源性休克除外）（心源性休克除外）ICUICU收治的重症病人中有收治的重症病人中有50%50%表现为容量不足表现为容量不足 -Stephan et al,Br J Anaesth,2001Stephan et al,Br J Anaesth,2001 液体种类液体种类生理盐水林格液羟乙基淀粉明胶右旋糖酐 全血红细胞血浆白蛋白主要内容主要内容液体复苏概述液体复苏概述何时进行液体复苏何时进行液体复苏如何选择液体复苏的液体如何选择液体复苏的液体液体复苏中的护理配合液体复苏中的护理配合补液速度补液速度2012 SSC推荐意见15：为保证低血容量休克液体复苏
26、速度，必须尽快建立有效静脉通路。（E级）。单位容积血液含氧量=Hb结合氧+物理溶解氧的初始液体冲击最低应达到30mL/kg 晶体。-测量中心静脉压（CVP）*过程中使用白蛋白（等级:2C）指标 2mmol/L-（心源性休克除外）氧消耗指数170ml/（min.如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸*容量反映输液过程中心血管的反应管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行中华医学会重症医学分会.失血性休克患者血红蛋白低于70g/L，应进行输血治疗。-Stephan et al,Br J Anaesth,2001如何选择液体复苏的液体补液速度补液速度2012 SSC 伴有全身性感染诱发组织低灌注并有疑
27、似低血容量的患者的初始液体冲击最低应达到30mL/kg 晶体。某些患者可能需要更快速地给予更大剂量的液体（等级：1C）氧输送氧输送氧输送氧输送(DODO2 2)=动脉血氧含量动脉血氧含量(CaOCaO2 2)心输出量心输出量(CO)CO)10 10 正常值正常值DODO2 2I I：40400 0500500ml/(minml/(minm m2 2)动脉血氧含量动脉血氧含量(CaOCaO2 2)单位容积血液含氧量单位容积血液含氧量=HbHb结合氧结合氧+物理溶解氧物理溶解氧 CaO CaO2 2=1.34 1.34 Hb Hb SaO SaO2 2 0.0031 0.0031 PaO PaO2
28、 2DODO2 2的决定因素的决定因素 心输出量心输出量 SaOSaO2 2（PaOPaO2 2 ）血红蛋白血红蛋白知识链接知识链接-2014-2014指南指南 液体复苏仍是脓毒症治疗的关键液体复苏仍是脓毒症治疗的关键 推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体 不建议使用羟乙基淀粉不建议使用羟乙基淀粉 提高了白蛋白的证据等级提高了白蛋白的证据等级(从从C C级升至级升至B B级级)选择使用限氯晶体液复苏选择使用限氯晶体液复苏 经充足的液体复苏和维持足够的经充足的液体复苏和维持足够的MAPMAP后，心排量仍低，考后，心排量仍低，考虑使用左孟西坦虑使用左孟西坦 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（脓毒性休克治疗指南（20142014）J.J.中华内科杂志，中华内科杂志，2015,542015,54（6 6）:557-581.:557-581.
