1、精神药物临床应用技巧（优选）精神药物临床应用技巧（优选）精神药物临床应用技巧30换药方案换药方案间隔方案间隔方案先停用第一种药物，间隔一段时间，再用先停用第一种药物，间隔一段时间，再用 第二种药物。第二种药物。100Drug1Drug2optionsSwitching psychotropics Switch1Switching psychotropics Switch1(interval)(interval)Drug dose4优点优点 发生药物相互作用最小。发生药物相互作用最小。如病人病情稳定，间歇期不长，复发危险较低。如病人病情稳定，间歇期不长，复发危险较低。很少引起联合用药不良反应。很
2、少引起联合用药不良反应。第二种药的副作用与停用第一种药物作用很少混淆。第二种药的副作用与停用第一种药物作用很少混淆。抗胆碱能药剂量需要逐渐递减剂量。抗胆碱能药剂量需要逐渐递减剂量。缺点缺点 延长住院时间，使症状或不良反应缓解延迟。延长住院时间，使症状或不良反应缓解延迟。间隔期间担心复发间隔期间担心复发 早期复发可能认为第二种药物缺乏疗效。早期复发可能认为第二种药物缺乏疗效。换药方案换药方案间隔方案间隔方案5换药方案换药方案Switching psychotropics Switch 2aSwitching psychotropics Switch 2a(no interval)(no inte
3、rval)无间隔方案无间隔方案：停用第一种药物；立即开始第二种药物停用第一种药物；立即开始第二种药物 0无间隔方案无间隔方案1optionsDrug dose100Drug2Drug16换药方案换药方案100Drug2Switching psychotropics Switch 2bSwitching psychotropics Switch 2b(no interval-abrupt)(no interval-abrupt)0Exampleclozapinered result无间隔方案无间隔方案 无间方案无间方案2options7无间隔方案无间隔方案 优点优点 直接达到换药目的直接达到换药
4、目的 适合于较好监督的住院病人适合于较好监督的住院病人 适合于发生急性严重药物反应时，如氯氮平引起脊髓抑制适合于发生急性严重药物反应时，如氯氮平引起脊髓抑制 需要即刻停药。需要即刻停药。缺点缺点 第一种药物快速停药，可引起较高复发率。第一种药物快速停药，可引起较高复发率。如果第一种药物半衰期长，可引起药物相互作用。如果第一种药物半衰期长，可引起药物相互作用。尽管半衰期短，亦可发生药物联合的不良反应。尽管半衰期短，亦可发生药物联合的不良反应。第一种药物的停药反应与第二种药物副作用易混淆。第一种药物的停药反应与第二种药物副作用易混淆。换药方案换药方案8换药方案换药方案部分重叠方案部分重叠方案1Sw
5、itching psychotropics Switch 3aSwitching psychotropics Switch 3a(overlap)(overlap)100Drug1Drug209Switching psychotropics Switch 3bSwitching psychotropics Switch 3b(overlap,high risk)(overlap,high risk)100Drug1Drug20部分重叠方案部分重叠方案2换药方案换药方案10Switching psychotropics Switch 3cSwitching psychotropics Switc
6、h 3c(overlap-depot)(overlap-depot)1000换药方案换药方案部分重叠方案部分重叠方案3Drug2Drug1(depot)Drug 2StartedWhen nextDepot doseduePlasma levelof depot11限制SSRIS类各种药物之间的联合应用。Risperidone (14%)Aripiprazole (11%)HaloperidolRisperidone (15%)发生药物相互作用最小。其它药物利培酮利培酮可引起低血压，因此推荐递增剂量前最少3天以上达到6mg/日。Olanzapine (19%)间隔方案先停用第一种药物，间隔一段
7、时间，再用撤药综合征是指停用或骤然减量后，出现的一些躯体和精胆碱能反跳如头痛、不安、腹泻、恶心、呕吐。对抗胆碱能活性高的药物，缓慢递减是最好的。Switching psychotropics Switch 3dSwitching psychotropics Switch 3d(minimal overlap)(minimal overlap)100Drug1Drug 2,started before drug 1 discontinued fully部分重叠方案部分重叠方案4换药方案换药方案012部分重叠方案优点优点 需要减轻不良反应时适合，但复发危险高。对不稳定状态病人，不会发生突然的变化。
8、3C适合于长效剂换为口服剂。适用于高效价药物换为非典型药物，和低效价药物胆碱能发生反跳时。抗胆碱能药物需要维持几周。换药方案换药方案132）持续用抗精神病药，但复发率仍较高。多适合于应用第一种药物治疗急性复发近期（3月）缓解的病人。Thiothixene6）突然减药10%以上，精神病复发。(no interval-abrupt)First medication youSSRIS伍用MAOIS；抗胆碱能药或抗帕金森药，在第8周后，逐渐停用。用，发生问题较少。如何评价成功换药及其风险在开始应用万拉法新前，需要5倍半衰期的间歇期，一般需23周。Quetiapine (14%)部分重叠方案缺点缺点 如
9、减药太快，两种药物可能都在治疗剂量之下。如减药太快，两种药物可能都在治疗剂量之下。可发生联合用药不良反应。可发生联合用药不良反应。可发生药物相互作用，特别是使用抗抑郁药。可发生药物相互作用，特别是使用抗抑郁药。如果没有完整计划可发生医疗失误。如果没有完整计划可发生医疗失误。换药方案换药方案14换药方案换药方案完全重叠方案完全重叠方案：加新药达到治疗剂量，然后缓慢递减前药。加新药达到治疗剂量，然后缓慢递减前药。Switching psychotropics Switch 4Switching psychotropics Switch 4(full overlap)(full overlap)10
10、0Drug1Drug2015优点优点q预防复发最安全预防复发最安全q多适合于应用第一种药物治疗急性复发近期（多适合于应用第一种药物治疗急性复发近期（33月）缓解的病人。月）缓解的病人。q较少发生停用第一种药物停药反应。较少发生停用第一种药物停药反应。q由长效制剂改为口服药物，对评估口服依从性是由长效制剂改为口服药物，对评估口服依从性是个良好机会。个良好机会。q对抗胆碱能活性高的药物，缓慢递减是最好的。对抗胆碱能活性高的药物，缓慢递减是最好的。换药方案换药方案完全重叠方案完全重叠方案16缺点缺点q可能发生联合用药不良反应。可能发生联合用药不良反应。q有药物相互作用潜在危险。有药物相互作用潜在危险
11、。q如果未完成换药，如病人出院，失去联系，病如果未完成换药，如病人出院，失去联系，病人病情改善，以及不愿意停用第一种药物，或人病情改善，以及不愿意停用第一种药物，或病人可能处于不稳定状态，有可能多药合用。病人可能处于不稳定状态，有可能多药合用。换药方案换药方案完全重叠方案1718q注意不良反应发生体重增加、过度镇静、催乳注意不良反应发生体重增加、过度镇静、催乳素增高。素增高。q需要充分的试验、完成更换药需要时间过程。需要充分的试验、完成更换药需要时间过程。q换药成功的概念换药成功的概念q如何评价成功换药及其风险如何评价成功换药及其风险q新药并不是最完美的。新药并不是最完美的。换药之前告知病人：
12、应用非典型药物换药之前告知病人：应用非典型药物抗精神病药抗精神病药19q确定治疗目标确定治疗目标q换药应避免与严重的生活应激事件同时。换药应避免与严重的生活应激事件同时。q换药应避免更换治疗者换药应避免更换治疗者q治愈治愈3 36 6个月内避免更换药物个月内避免更换药物q缓慢递减第缓慢递减第1 1种药物剂量，至少需要种药物剂量，至少需要8 8周，可减少复发危险。周，可减少复发危险。q缓慢递减抗胆碱能药，停药若出现急症，必要时恢复原药。缓慢递减抗胆碱能药，停药若出现急症，必要时恢复原药。q对口服药物不依从的病人，可应用长效制剂对口服药物不依从的病人，可应用长效制剂1 1年。年。q观察病人的精神与
13、躯体状况（特别是最初观察病人的精神与躯体状况（特别是最初1 1个月）。个月）。换药一般原则抗精神病药抗精神病药20q胆碱能反跳常发生在停药后，或换药时第胆碱能反跳常发生在停药后，或换药时第 2 2 种药物抗种药物抗胆碱能作用轻，或停用抗胆碱能药物。胆碱能作用轻，或停用抗胆碱能药物。q 出现恶心、呕吐、焦虑、不安、失眠、头痛等症状出现恶心、呕吐、焦虑、不安、失眠、头痛等症状。q戒断性运动障碍戒断性运动障碍EPSEPS、静坐不能反跳、肌张力障碍反、静坐不能反跳、肌张力障碍反跳、跳、TDTD恶化。恶化。q复发或不稳定状态停药复发或不稳定状态停药6 6个月复发率可达个月复发率可达50%50%。q由换药
14、引起的突发焦虑。由换药引起的突发焦虑。q与前药相比疗效未提高，不良反应仍然存在。与前药相比疗效未提高，不良反应仍然存在。抗精神病药抗精神病药换药与停药的危害21q持续的阳性症状持续的阳性症状q持续的阴性症状持续的阴性症状q尽管依从仍复发尽管依从仍复发q持续的痛苦的不良反应，如持续的痛苦的不良反应，如EPSEPS、静坐不能、静坐不能、高催乳血症、性功能障碍。高催乳血症、性功能障碍。q从口服改为长效制剂。从口服改为长效制剂。抗精神病药抗精神病药换药适应证换药适应证22q口服制剂改为长效制剂若谨慎选择剂量，更换相同口服制剂改为长效制剂若谨慎选择剂量，更换相同药物无问题。药物无问题。q 采用采用3C3
15、C部分重叠方案。部分重叠方案。q不同长效药物更换一般没有明显问题，采用不同长效药物更换一般没有明显问题，采用3C3C部部分重叠方案。分重叠方案。q口服加长效剂变为单用长效剂；采取增加长效药物口服加长效剂变为单用长效剂；采取增加长效药物剂量，然后减少口服剂量。药物血浓度在治疗范围剂量，然后减少口服剂量。药物血浓度在治疗范围之下时，在换药之下时，在换药3 34 4月可发生复发。月可发生复发。抗精神病药抗精神病药长效制剂长效制剂23抗精神病药抗精神病药换药方案换药方案Inadequate response to:First medication youwould switch to*(%)Secon
16、d medication you would switch to (%)AripiprazoleRisperidone (54%)Olanzapine (19%)Ziprasidone (16%)Clozapine (39%)Olanzapine (25%)Risperidone (19%)ClozapineRisperidone (34%)Aripiprazole (25%)Olanzapine (23%)Quetiapine (17%)Aripiprazole (13%)Risperidone (13%)Ziprasidone (10%)OlanzapineRisperidone (60%
17、)Aripiprazole (12%)Ziprasidone (12%)Clozapine (43%)Aripiprazole (21%)Quetiapine (12%)Risperidone (10%)24抗精神病药抗精神病药换药方案换药方案QuetiapineRisperidone (64%)Olanzapine (14%)Aripiprazole (12%)Olanzapine (38%)Clozapine (31%)Aripiprazole (14%)RisperidoneOlanzapine (50%)Aripiprazole (19%)Clozapine (12%)Quetiapi
18、ne (10%)Ziprasidone (10%)Clozapine (35%)Aripiprazole (25%)Quetiapine (13%)ZiprasidoneRisperidone (44%)Aripiprazole (21%)Olanzapine (21%)Quetiapine (10%)Clozapine (34%)Olanzapine (29%)Aripiprazole (16%)Risperidone (13%)25抗精神病药抗精神病药换药方案换药方案Inadequate response to:First medication youwould switch to*(%)
19、Second medication you would switch to (%)ChlorpromazineRisperidone (64%)Olanzapine (18%)Olanzapine (35%)Clozapine (19%)Quetiapine (14%)Aripiprazole (11%)Risperidone (11%)Ziprasidone (11%)FluphenazineRisperidone (62%)Olanzapine (16%)Aripiprazole (11%)Olanzapine (29%)Clozapine (18%)Quetiapine (15%)Ris
20、peridone (15%)Aripiprazole (12%)Ziprasidone (12%)26抗精神病药抗精神病药换药方案换药方案HaloperidolRisperidone (59%)Olanzapine (18%)Aripiprazole (13%)Olanzapine (28%)Clozapine (19%)Quetiapine (14%)Risperidone (14%)Ziprasidone (14%)Aripiprazole (11%)PerphenazineRisperidone (62%)Olanzapine (14%)Aripiprazole (11%)Ziprasi
21、done (11%)Olanzapine (29%)Clozapine (18%)Quetiapine (15%)Risperidone (15%)Aripiprazole (12%)Ziprasidone (12%)ThioridazineRisperidone (68%)Olanzapine (14%)Olanzapine (29%)Clozapine (18%)Aripiprazole (15%)Risperidone (15%)Quetiapine (12%)Ziprasidone (12%)27抗精神病药抗精神病药换药方案换药方案ThiothixeneRisperidone (64%
22、)Olanzapine (14%)Aripiprazole (11%)Olanzapine (30%)Clozapine (18%)Risperidone (15%)Aripiprazole (12%)Quetiapine (12%)Ziprasidone (12%)TrifluoperazineRisperidone (61%)Olanzapine (17%)Aripiprazole (11%)Olanzapine (27%)Clozapine (18%)Risperidone (15%)Ziprasidone (15%)Aripiprazole (12%)Quetiapine (12%)2
23、8抗精神病药抗精神病药换药方案换药方案Long-acting injectable atypicalClozapine (27%)Risperidone (24%)Haloperidol decanoate (15%)Clozapine (40%)Olanzapine (17%)Aripiprazole (10%)Ziprasidone (10%)Injectable fluphenazine decanoateLong-acting injectalbe atypical (38%)Risperidone (24%)Clozapine (41%)Olanzapine (21%)Injecta
24、ble haloperidol decanoate Long-acting injectalbe atypical (39%)Risperidone (22%)Clozapine (45%)Olanzapine (15%)29抗精神病药抗精神病药Haloperidol1mg5mg10mg20mg30mgAtypicalsAripiprazole510203035Clozapine75250425675900Olanzapine2.510203045Quetiapine1003256009001200Risperidone1.03.05.510.515.0Ziprasidone401001401
25、80240v氟哌啶醇 剂量换算30抗精神病药抗精神病药Halaperidol1mg5mg10mg20mg30mgConventionalsChlorpromazine602505009001300Fluphenazine15102030Perphenazine416326488Thioridazine502004507501000Thiothixene312254060Trifluoperazine312254055Fluphenazine decanoate*(mg/2-3wk)6.2512.5255075Haloperidol decanoate*(mg/4wk)2510015025030
26、0v氟哌啶醇 剂量换算31抗精神病药抗精神病药Risperidone1mg2mg4mg6mg10mgAtypicalsAripiprazole510152530Clozapine75175350500700Olanzapine57.5152030Quetiapine100225450600825Ziprasidone4060120160200v利培酮 剂量换算32抗精神病药抗精神病药Risperidone1mg2mg4mg6mg10mgConventionalsChlorpromazine80175350550800Fluphenazine157.512.515Haloperidol1.53.
27、57.511.517Perphenazine612244054Thioridazine75150300475650Thiothixene48172535Trifluoperazine410152535Fluphenazine decanoate*(mg/2-3wk)6.2512.52537.550Haloperidol decanoate*(mg/4wk)2550100150225v利培酮 剂量换算33q氯氮平氯氮平其它药物停用氯氮平后复发率较高，发生较严重的停药症其它药物停用氯氮平后复发率较高，发生较严重的停药症状。因此，需逐渐减药，逐渐递增其它药物。状。因此，需逐渐减药，逐渐递增其它药物。
28、q其它药物其它药物氯氮平氯氮平开始之前，应将前药完全减停（包括长效氯氮平氯氮平开始之前，应将前药完全减停（包括长效制剂）。应用氯氮平应注意对血象影响，过度镇静及体位性低血压制剂）。应用氯氮平应注意对血象影响，过度镇静及体位性低血压。q其它药物其它药物利培酮利培酮可引起低血压，因此推荐递增剂量前最少利培酮利培酮可引起低血压，因此推荐递增剂量前最少3 3天以上达到天以上达到6mg/6mg/日。在应用低效价药物换药时可发生低血压。大日。在应用低效价药物换药时可发生低血压。大约约60%60%病人突然换药可能成功，但一般推荐逐渐更换，采用部分重病人突然换药可能成功，但一般推荐逐渐更换，采用部分重叠方案。
29、利培酮可能是氯氮平合适的替换药。叠方案。利培酮可能是氯氮平合适的替换药。抗精神病药抗精神病药换药技巧34q其它药物其它药物奥氮平采用奥氮平采用33部分重叠方案，或完全重叠方部分重叠方案，或完全重叠方案。案。q口服制剂口服制剂 长效制剂长效制剂q 氟奋乃静氟奋乃静 日剂量日剂量1.2=1.2=长效剂剂量，以氟奋长效剂剂量，以氟奋乃静癸酸酯，肌肉注射，每乃静癸酸酯，肌肉注射，每1 12 2周周1 1次。间隔时间逐渐延次。间隔时间逐渐延长，每长，每3 3周周1 1次，以后次，以后4 46 6周注射周注射1 1次。次。q 氟哌啶醇氟哌啶醇 日剂量日剂量 15 15 20=20=长效剂剂量。最长效剂剂量
30、。最大剂量大剂量300mg300mg，一般应用剂量较低。氟哌啶醇癸酸酯，每，一般应用剂量较低。氟哌啶醇癸酸酯，每月递减月递减25%25%，直到最低有效剂量。平均维持剂量，每，直到最低有效剂量。平均维持剂量，每4 4周周200mg200mg。老年人口服应在。老年人口服应在10mg/10mg/日以下，应用氟哌啶醇酸日以下，应用氟哌啶醇酸酯，应酯，应15 15 2020倍口服剂量，每倍口服剂量，每4 4周周1 1次。次。抗精神病药抗精神病药换药技巧35 每种药物充分治疗剂量，至少每种药物充分治疗剂量，至少8 81212周。周。前药停用前药停用6 6周内，应注意其血药浓度变化。周内，应注意其血药浓度变
31、化。达到充分治疗剂量，前药被停用后其不良反应逐渐减达到充分治疗剂量，前药被停用后其不良反应逐渐减少，新药发挥作用，症状可改善。少，新药发挥作用，症状可改善。抗胆碱能药或抗帕金森药，在第抗胆碱能药或抗帕金森药，在第8 8周后，逐渐停用。周后，逐渐停用。催乳素浓度增高，约催乳素浓度增高，约3 3个月后逐渐消退。尤其妇女应需个月后逐渐消退。尤其妇女应需注意。注意。换药成功，可以有效防止病情复发。换药成功，可以有效防止病情复发。抗精神病药抗精神病药换药后的问题q疗效评价疗效评价36q换药后疗效不佳处理换药后疗效不佳处理 治疗治疗6 6周无改善，排除不依从，剂量不充分。应周无改善，排除不依从，剂量不充分
32、。应 在充分剂量下继续治疗达在充分剂量下继续治疗达1212周。周。治疗治疗6 6周有改善，病人无兴奋症状，继续到周有改善，病人无兴奋症状，继续到1212周。周。治疗治疗6 61212周部分有效，考虑增加剂量，持续到周部分有效，考虑增加剂量，持续到6 6 个月。个月。q换药后有效的处理换药后有效的处理 需要增加社会心理支持，加强随访观察，减少精需要增加社会心理支持，加强随访观察，减少精神病后抑郁和自伤的发生。神病后抑郁和自伤的发生。抗精神病药抗精神病药换药后的问题37q应注意观察撤药综合征如迟发性运动障碍，迟发性应注意观察撤药综合征如迟发性运动障碍，迟发性精神障碍。精神障碍。q胆碱能反跳如头痛、
33、不安、腹泻、恶心、呕吐。胆碱能反跳如头痛、不安、腹泻、恶心、呕吐。q精神病复发精神病复发10061006例精神分裂症突然停用抗精神病药例精神分裂症突然停用抗精神病药，1010周内有周内有25%25%复发，复发，3030周内周内50%50%复发。逐渐减药复发。逐渐减药停药其复发明显减少。停药其复发明显减少。q超敏性精神障碍。超敏性精神障碍。抗精神病药抗精神病药停 药38q换药原因主要是副反应和疗效不佳。换药原因主要是副反应和疗效不佳。q需要快速换药，通常选择安全方案，并进行密切需要快速换药，通常选择安全方案，并进行密切监测。监测。q第一种药物目前使用剂量。第一种药物目前使用剂量。q个体药物作用，
34、如药代动力学，对中枢神经递质个体药物作用，如药代动力学，对中枢神经递质作用。作用。q个体对药物不良反应的敏感性。个体对药物不良反应的敏感性。抗抑郁药抗抑郁药选择换药方案前应考虑的因素39q胆碱能反跳停用影响胆碱能药物如三环类药物。胆碱能反跳停用影响胆碱能药物如三环类药物。q 可发生胆碱能反跳，如头痛、不安、腹泻、可发生胆碱能反跳，如头痛、不安、腹泻、恶心、呕吐等。恶心、呕吐等。q戒断或撤药症状戒断或撤药症状q5 5羟色胺综合征羟色胺综合征q药物相互作用两种药物之间可改变药物浓度和药物药物相互作用两种药物之间可改变药物浓度和药物代谢。代谢。q混混 淆第一种药物停药反应和第二种药物的副作用。淆第一
35、种药物停药反应和第二种药物的副作用。抗抑郁药抗抑郁药换药中的问题40qMAOIMAOIMAOIMAOI推荐推荐2 2周间歇期，停用其它抗抑郁药至少周间歇期，停用其它抗抑郁药至少7 7天间歇，再用天间歇，再用MAOIMAOI，有换药中发生死亡的报告。因，有换药中发生死亡的报告。因此，必须密切监测。此，必须密切监测。qSSRITCASSRITCAq 由于氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明（不包括西酞普兰由于氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明（不包括西酞普兰、舍曲林标准剂量）可抑制、舍曲林标准剂量）可抑制 2D6 2D6 酶，使酶，使TCATCA（如丙咪（如丙咪嗪、阿米替林、去甲咪嗪、去甲替林、氯丙咪嗪）血药嗪、阿
36、米替林、去甲咪嗪、去甲替林、氯丙咪嗪）血药浓度提高浓度提高2 2 3 3倍。换药时需注意安全。倍。换药时需注意安全。q 推荐开始第二种药之前，应渐减至停用前一种药物。推荐开始第二种药之前，应渐减至停用前一种药物。抗抑郁药抗抑郁药换药方法41qSSRITCA SSRITCA 更换药物时需注意的问题更换药物时需注意的问题q 需要快速换药，应监测需要快速换药，应监测TCATCA血药浓度和心血药浓度和心脏状态。脏状态。q SSRI SSRI剂量有些药物如帕罗西汀对剂量有些药物如帕罗西汀对 2D6 2D6 抑抑制与剂制与剂q 量相关。量相关。q TCA TCA具有较强的具有较强的5HT5HT再摄取作用（
37、如氯丙再摄取作用（如氯丙咪嗪）咪嗪）q 可引起可引起5HT5HT综合征。综合征。q 丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪由药酶丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪由药酶3A3/43A3/4、q 1A2 1A2代谢，氟伏沙明可抑制药酶代谢，氟伏沙明可抑制药酶1A21A2、3A43/43A43/4。q 个体对个体对SSRISSRI和和TCATCA副作用的敏感性。副作用的敏感性。抗抑郁药抗抑郁药换药方法42qSSRITCA SSRITCA 换药中应注意的问题换药中应注意的问题q 胆碱能反跳胆碱能反跳q TCA/SSRI TCA/SSRI撤药症状撤药症状q 5HT 5HT综合征综合征q 由由SSRISSRI抑制药酶使抑制
38、药酶使TCATCA代谢降低，导代谢降低，导致致q TCA TCA 血药浓度增高。血药浓度增高。抗抑郁药抗抑郁药换药方法43qSSRITCA SSRITCA 换药方案选择换药方案选择q TCA TCA 氟西汀、帕罗西汀氟西汀、帕罗西汀q 氟伏沙明递减氟伏沙明递减 TCA TCA 剂量到剂量到50mg/50mg/日，再开始应日，再开始应q 用用SSRISSRI。5 57 7天后再停用天后再停用TCATCA。q 换药期间注意观察，换药期间注意观察，5HT5HT综合征，综合征，TCATCA血液浓度血液浓度，q 胆碱能反跳，或胆碱能反跳，或TCATCA撤药症状。撤药症状。q TCA TCA 西酞普兰、舍
39、曲林两类药物很少有相互作西酞普兰、舍曲林两类药物很少有相互作q 用，发生问题较少。但舍曲林与阿米替林换药中有引用，发生问题较少。但舍曲林与阿米替林换药中有引q 起起5HT5HT综合征的报告。综合征的报告。抗抑郁药抗抑郁药换药方法44qSSRITCA SSRITCA 换药方案选择换药方案选择q 氟西汀氟西汀TCATCA停氟西汀停氟西汀7 7天后，加天后，加TCATCA从从小剂量缓慢递增，需观察小剂量缓慢递增，需观察4 4周，注意长期的周，注意长期的药物相互作用。换药期间需注意药物相互作用。换药期间需注意5HT5HT综合征综合征，TCATCA血药浓度增加。血药浓度增加。q 帕罗西汀帕罗西汀TCAT
40、CA递减帕罗西汀剂量至递减帕罗西汀剂量至10mg/10mg/日，给予小剂量日，给予小剂量TCATCA，7 7天后停用帕罗天后停用帕罗西汀，然后增加西汀，然后增加TCATCA达治疗剂量。换药期间达治疗剂量。换药期间常见问题，帕罗西汀停药反应，常见问题，帕罗西汀停药反应，5 HT5 HT综合征综合征（尤其是氯丙咪嗪），（尤其是氯丙咪嗪），TCATCA血药浓度增高。血药浓度增高。q 氟伏沙明氟伏沙明TCATCA换药方法与帕罗西汀相同换药方法与帕罗西汀相同。抗抑郁药抗抑郁药换药方法45qSSRI TCA SSRI TCA 换药方案选择换药方案选择q 西酞普兰、舍曲林西酞普兰、舍曲林TCA TCA 首先
41、将西酞普兰首先将西酞普兰剂量减到剂量减到20mg/20mg/日，舍日，舍q 曲林曲林50mg/50mg/日，然后停日，然后停SSRISSRI，再根据病人，再根据病人 耐耐受状况递增受状况递增TCATCA。q曲唑酮曲唑酮+氟西汀氟西汀有轻微升高曲唑酮血浓度作氟西汀氟西汀有轻微升高曲唑酮血浓度作用，两者一起用增强镇静作用，可引起用，两者一起用增强镇静作用，可引起5 HT 5 HT 综合综合征。征。qTCA TCATCA TCA两种药物逐渐更替，未发现明显问题两种药物逐渐更替，未发现明显问题。抗抑郁药抗抑郁药换药方法46qSSRISSRISSRISSRI任何任何SSRISSRI类药物联合应用均能引起
42、类药物联合应用均能引起5HT5HT综合征综合征。更换时应密切观察，缓慢进行。更换时应密切观察，缓慢进行。q Stock Stock 等（等（19941994年）报告氟西汀年）报告氟西汀20mg 20mg 即刻换为舍曲即刻换为舍曲林林50mg50mg，63%63%换药成功，换药成功，37%37%失败，其中失败，其中18%18%不能耐受不不能耐受不良反应，良反应，5HT5HT样综合征表现心神不安、恶心样综合征表现心神不安、恶心 、头痛、紧张、头痛、紧张。q Kreider Kreider 等（等（19951995年）报告年）报告240240例氟西汀即刻换帕罗例氟西汀即刻换帕罗西汀引起副反应增加，如
43、失眠、恶心、口干、紧张、震颤西汀引起副反应增加，如失眠、恶心、口干、紧张、震颤等。当给于等。当给于2 2周清洗期则耐受良好。周清洗期则耐受良好。抗抑郁药抗抑郁药换药方法47qSSRISSRI吗氯贝胺吗氯贝胺q 停停SSRISSRI后经后经4 45 5个半衰期，再开始应用吗氯个半衰期，再开始应用吗氯贝胺。贝胺。q 西酞西酞 普兰普兰吗氯贝胺推荐吗氯贝胺推荐7 7天间歇期。天间歇期。q 氟西汀氟西汀吗氯贝胺因氟西汀半衰吗氯贝胺因氟西汀半衰 期长，间期长，间歇应歇应6 6q 周，如果间歇周，如果间歇3 3周，应当密切观察不良反周，应当密切观察不良反应。应。q 氟伏沙明氟伏沙明吗氯贝胺应有吗氯贝胺应有
44、3 3天间歇期。天间歇期。q 帕罗西汀帕罗西汀吗氯贝胺间歇期为吗氯贝胺间歇期为5 5天。天。q 舍曲林舍曲林吗氯贝胺去甲舍曲林半衰较长，吗氯贝胺去甲舍曲林半衰较长，换药应换药应q 13 13天间歇期。辉瑞药厂推荐天间歇期。辉瑞药厂推荐5 5 7 7天间歇期天间歇期。抗抑郁药抗抑郁药换药方法48qTCATCA吗氯贝胺吗氯贝胺q 氯丙咪嗪需间歇氯丙咪嗪需间歇7 7天，阿米替林天，阿米替林5 5天，丙咪嗪天，丙咪嗪4 4天，耐受良好。天，耐受良好。qTCA TCA 万拉法新万拉法新q 在开始应用万拉法新前，需要在开始应用万拉法新前，需要5 5倍半衰期的倍半衰期的间歇期，一般需间歇期，一般需2 23
45、3周。周。q万拉法新万拉法新MAOIMAOIq 惠氏药厂推荐惠氏药厂推荐7 7天间歇期。天间歇期。qMAOI MAOI 万拉法新万拉法新q 惠氏药厂推荐惠氏药厂推荐1414天间歇期。天间歇期。抗抑郁药抗抑郁药换药方法49q抗抑郁药物治疗抗抑郁药物治疗8 8周以内，停药需要周以内，停药需要1 12 2周。周。q抗抑郁药物治疗抗抑郁药物治疗6 6 8 8个月，应逐渐递减药物，个月，应逐渐递减药物，需需6 6 8 8周停药期。周停药期。q长期维持治疗，以每长期维持治疗，以每4 4 6 6周，减少剂量周，减少剂量25%25%为为宜。宜。抗抑郁药抗抑郁药停药方法 突然停药可引起停药症状群5051撤药综合
46、征撤药综合征 撤药综合征是指停用或骤然减量后，出现的一些躯体和精撤药综合征是指停用或骤然减量后，出现的一些躯体和精神症状，其基本特征为神症状，其基本特征为 撤药症状不能归于其他原因。撤药症状不能归于其他原因。在停药后出现，少数发生在减量时。在停药后出现，少数发生在减量时。一般说症状较轻，且持续时间较短。一般说症状较轻，且持续时间较短。症状有自限性，但可给病人造成痛苦。症状有自限性，但可给病人造成痛苦。重新服用原药或换用同类药物症状迅速消失。重新服用原药或换用同类药物症状迅速消失。缓慢减药或换用半衰期长的药物可使症状减轻。缓慢减药或换用半衰期长的药物可使症状减轻。撤药综合征症状较轻，有自限撤药综
47、合征症状较轻，有自限 性，不会引起觅药行为，也性，不会引起觅药行为，也不会引起明显的躯体、心理和社会功能损害。不会引起明显的躯体、心理和社会功能损害。概述52 概念抗精神病药虽不产生依赖，但当骤然停药时概念抗精神病药虽不产生依赖，但当骤然停药时，可引起撤药综合征。，可引起撤药综合征。发生机制发生机制胆碱能反跳长期服抗精神病药，特别是服氯氮平后胆碱能反跳长期服抗精神病药，特别是服氯氮平后，可发生抗胆碱效应耐受，即乙酰胆碱受体超敏和，可发生抗胆碱效应耐受，即乙酰胆碱受体超敏和向上调节，停药向上调节，停药2周内可发生拟胆碱能症状。周内可发生拟胆碱能症状。撤药综合征撤药综合征抗精神病药53q多巴胺能反
48、跳长期服抗精神病药可发生抗多巴胺效应多巴胺能反跳长期服抗精神病药可发生抗多巴胺效应耐受，即多巴胺耐受，即多巴胺 D2 D2 受体超敏和向上调节，停药后可发受体超敏和向上调节，停药后可发生拟多巴胺能症状，表现为超敏性症状群，即早期（生拟多巴胺能症状，表现为超敏性症状群，即早期（撤药后撤药后24244848小时以内）复燃、迟发性运动障碍、意识小时以内）复燃、迟发性运动障碍、意识改变和精神错乱状态。随着时间的延长，这种超敏倾改变和精神错乱状态。随着时间的延长，这种超敏倾向减退，症状倾向缓解，年轻人缓解的较快。向减退，症状倾向缓解，年轻人缓解的较快。q 氯氮平阻断氯氮平阻断 D2 D2 受体很弱，不引
49、起受体超敏和受体很弱，不引起受体超敏和向上调节。但撤除后，在向上调节。但撤除后，在 D2 D2 受体上残存的氯氮平很容受体上残存的氯氮平很容易被内源性多巴替代，可引起快带复燃（易被内源性多巴替代，可引起快带复燃（Seeman,1997Seeman,1997）。）。抗精神病药撤药综合征撤药综合征发生机制发生机制54q5HT 5HT 受体超敏，氯氮平长期阻断多巴胺受体超敏，氯氮平长期阻断多巴胺 D2 D2 受体、受体、5HT2A5HT2A受体和受体和5HT2C5HT2C受体，当突然撤受体，当突然撤药时，多巴胺药时，多巴胺D2D2受体暴露，受体暴露，5HT2A5HT2A和和5TH2C5TH2C活动过
50、度，表现为撤药症状，可用奋活动过度，表现为撤药症状，可用奋乃静加赛庚啶乃静加赛庚啶4mg 4mg 一日三次治疗，一日三次治疗，3 37 7天见天见效。另外，维思通既阻断效。另外，维思通既阻断5HT2A5HT2A又阻断又阻断D2D2受体，也能改善撤药症状（受体，也能改善撤药症状（Meltzer,1997Meltzer,1997）。）。撤药综合征撤药综合征抗精神病药发生机制发生机制55q躯体症状抗精神病药骤然停用时，躯体症状抗精神病药骤然停用时，1 14 4天内出现撤药综天内出现撤药综合征。最常见的症状为恶心、呕吐和厌食，还可出现腹合征。最常见的症状为恶心、呕吐和厌食，还可出现腹泻、出汗、头痛、眩
