1、常见心电图的诊断与临床常见心电图的诊断与临床 江苏省中医院急江苏省中医院急诊科诊科 陈陈 剑剑Slide2深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司心脏的传导系统Slide3深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司心肌细胞的心肌细胞的5种类型与种类型与3种功能种功能窦房结窦房结房室结房室结希希-浦氏系统浦氏系统心房肌心房肌心室肌心室肌起搏功能起搏功能收缩功能收缩功能传导功能传导功能Slide4深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司Slide5深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司正常窦性心律窦性窦性P波：波：、avF导联直立，导
2、联直立，avR导联倒置导联倒置心率：心率：60100次次/分分P-R间期间期 0.120.20 sP-P间期互差间期互差0.12室内传导正常：即室内传导正常：即QRS时限在肢导联时限在肢导联0.1s,胸导联胸导联0.11sSlide6深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司Slide7深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司窦性心动过缓窦性窦性P波波心率心率60次次/分分P-R间期间期0.12秒秒常伴窦性心律不齐常伴窦性心律不齐Slide8深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司窦性心动过缓窦性心动过缓Slide9深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳
3、键桥通讯技术股份有限公司窦缓的临床意义病因：病因：生理性：运动员、睡眠状态生理性：运动员、睡眠状态 病理性：中枢性、药物、全身代谢性疾病、电解质、心源性病理性：中枢性、药物、全身代谢性疾病、电解质、心源性处理原则：处理原则：无症状时动态观察无症状时动态观察 有症状时药物提高心率或起搏治疗有症状时药物提高心率或起搏治疗Slide10深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司窦性停搏q较正常的较正常的PP间期为长的时间内无间期为长的时间内无P波发生波发生q同时无同时无QRS波群波群(可出现逸搏可出现逸搏QRS)q长长P-P与窦律周期不呈整倍数关系与窦律周期不呈整倍数关系指窦房结由于某
4、些原因不产生冲动指窦房结由于某些原因不产生冲动Slide11深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司窦性停搏窦性停搏Slide12深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司窦性停搏窦性停搏较长时间的停搏可出现眩晕、黑朦、或意识障碍，较长时间的停搏可出现眩晕、黑朦、或意识障碍，严重者发生抽搐（严重者发生抽搐（Adams-Stokes Syndrome）临床意义：临床意义：v常见于迷走神经张力过高者或颈动脉窦过敏者常见于迷走神经张力过高者或颈动脉窦过敏者v也可见于：也可见于：AMI、窦房结病变、药物影响（洋地黄、窦房结病变、药物影响（洋地黄 、奎尼丁等）、奎尼丁等）S
5、lide13深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司诊断及治疗诊断：诊断：详细了解病史：详细了解病史：动态观察心电图：动态观察心电图：窦结功能的激发试验：窦结功能的激发试验：治疗：无症状时可动态观察，有症状时起搏治疗治疗：无症状时可动态观察，有症状时起搏治疗Slide14深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司病态窦房结综合征（SSS）心电图特点心电图特点持续而显著的窦性心动过缓（心率持续而显著的窦性心动过缓（心率0.12s2)其前无相关其前无相关P波，其后偶有逆行波，其后偶有逆行P波波3)代偿间歇完全代偿间歇完全4)T波多与主波方向相反（继发性波多与主波方向相
6、反（继发性T波改变）波改变）Slide19深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司二联律每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩Slide20深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司三联律每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩Slide21深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司成对室性期前收缩连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩Slide22深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司间位性室性期前收缩室性期前收缩出现于
7、两个正常窦性搏动之间，无代偿间期室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间，无代偿间期Slide23深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司多形性室性期前收缩 同一导联内，室性期前收缩形态不同者称多形性或多源同一导联内，室性期前收缩形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩性室性期前收缩Slide24深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司异位激动起源于心房，较常见，心电图特点异位激动起源于心房，较常见，心电图特点1)提前出现的提前出现的P波，形态与正常的波，形态与正常的P波有差异波有差异2)PR间期间期0.12s3)多数多数P波后伴有正常的波后伴有正常的QRS波群波群
8、4)代偿间歇不完全代偿间歇不完全5)如果如果QRS增宽，称为房早伴室内差异性传导增宽，称为房早伴室内差异性传导房性期前收缩Slide25深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司房性早搏房早未下传房早未下传Slide26深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司房性早搏房早伴右束支型差异传导房早伴右束支型差异传导Slide27深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司房性早搏Slide28深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司交界性早搏起源于房室结、或结希区，较少见，心电图特点起源于房室结、或结希区，较少见，心电图特点1)提前出现的提
9、前出现的QRS波，与正常窦性者相同或略有变异波，与正常窦性者相同或略有变异2)出现逆行出现逆行P波（波（II、III导联导联P波倒置，波倒置，aVR直立）直立）3)P波可出现于波可出现于QRS波群前、之中或之后，波群前、之中或之后，P-R0.12s，R-P100bpm 或儿童（或儿童（140bpm 或儿童（或儿童（16岁）岁）120bpmqP-R间期间期0.12秒秒q特点：心率多在特点：心率多在100180bpm，逐渐开始逐渐停，逐渐开始逐渐停止，可伴发继发性止，可伴发继发性ST-T改变改变Slide32深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司窦性心动过速窦性心动过速Slide
10、33深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司窦速的临床意义原因：原因：生理性：活动、饮酒、情绪波动等生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、各种心脏病、心衰病理性：发热、甲亢、贫血、各种心脏病、心衰 药物因素：如应用阿托品、麻黄素或药物因素：如应用阿托品、麻黄素或6542处理原则：处理原则：去除诱因，治疗原发病因去除诱因，治疗原发病因Slide34深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司异位性心动过速异位性心动过速q概念概念指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（可理解为早搏连续三次
11、或三次以上出现），最常见的是（可理解为早搏连续三次或三次以上出现），最常见的是阵发性心动过速阵发性心动过速q分类分类房性心动过速房性心动过速交界性心动过速交界性心动过速室性心动过速室性心动过速室上性心动过速室上性心动过速Slide35深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司阵发性室上性心动过速（PSVT)q类型：包括房性心动过速和交界性心动过速类型：包括房性心动过速和交界性心动过速房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRT）：占）：占60房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRT）：占）：占30，即隐匿性预激，即隐匿性预激 综合征综合征窦房结内折返性心动过
12、速：占窦房结内折返性心动过速：占4阵发性房性心动过速：占阵发性房性心动过速：占2Slide36深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司q发生机制：主要机制是发生机制：主要机制是折返激动折返激动，通常由早搏诱发，通常由早搏诱发房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRT）：存在房室结双径：存在房室结双径路，路，径路：传导慢，不应期短；径路：传导慢，不应期短；径路：传导快，不应期径路：传导快，不应期长长房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRT）：房室结外存在隐匿性房：房室结外存在隐匿性房室旁路通道，此通道只能逆传室旁路通道，此通道只能逆传窦房结内折返性心动过速
13、窦房结内折返性心动过速：类似于房室结内折返性心动过：类似于房室结内折返性心动过速速阵发性房性心动过速阵发性房性心动过速：心房内异位起搏点自律性增高所致：心房内异位起搏点自律性增高所致，多伴有器质性心脏病，多伴有器质性心脏病阵发性室上性心动过速（PSVT)Slide37深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司n一 次 新 的一 次 新 的适 时 的 刺适 时 的 刺激激n至 少 有 一至 少 有 一个 环 形 通个 环 形 通路路n构 成 环 路构 成 环 路的 一 支 存的 一 支 存在 单 向 阻在 单 向 阻滞滞(通常为通常为前向阻滞前向阻滞)Slide38深圳键桥通讯技术
14、股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司预激综合征G 最早称为最早称为Wolff-Parkinson-White综合征综合征G概念：心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲概念：心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体动提前激动心房的一部分或全体G解剖学基础：存在正常传导途径之外的解剖学基础：存在正常传导途径之外的房室旁路房室旁路G发生心动过速的机制：折返发生心动过速的机制：折返Slide39深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司异常传导通道的分类与命名1)Kent束，连接心房与心室，又称束，连接心房与心室，又称 房房-室旁道，表现室旁道，
15、表现为为WPW综合征综合征2)James 束，连接心房与房室结远端或希氏束，又称束，连接心房与房室结远端或希氏束，又称房房-结旁道或房结旁道或房-希旁道，表现为希旁道，表现为LGL综合征综合征3)Mahaim束，连接房室结或希氏束与心室，又称结束，连接房室结或希氏束与心室，又称结-室束或希室束或希-室束室束Slide40深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司预激综合征预激综合征旁道旁道Kent BundleMahaim BundleSlide41深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司预激综合征预激综合征WPWSlide42深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥
16、通讯技术股份有限公司预激综合征预激综合征WPWSlide43深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司阵发性室上性心动过速（PSVT)Slide44深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司临床意义与治疗临床意义与治疗预激综合征多见于健康人（无器质性心脏病），预激综合征多见于健康人（无器质性心脏病），少数伴有心脏病如少数伴有心脏病如Ebstein畸形或畸形或VSD预激综合征本身没有危害，其主要危害是可引起预激综合征本身没有危害，其主要危害是可引起房室折返性心动过速房室折返性心动过速WPW综合征如合并房颤，经旁路前传可引起快综合征如合并房颤，经旁路前传可引起快速的心室
17、率，可引发室颤速的心室率，可引发室颤Slide45深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司临床意义与治疗q药物药物：抑制折返回路的前向与逆向传导，首选腺苷，次：抑制折返回路的前向与逆向传导，首选腺苷，次选异搏定，其他可选用心律平、胺典酮或洋地黄药物，适选异搏定，其他可选用心律平、胺典酮或洋地黄药物，适用于临时中止心动过速发作用于临时中止心动过速发作q导管射频消融术导管射频消融术：是根治性方法，应作为首选：是根治性方法，应作为首选q外科手术：外科手术：适用于伴有心脏疾病需行心脏手术者适用于伴有心脏疾病需行心脏手术者q有血流动力学障碍时：首选有血流动力学障碍时：首选电复律电复律Sl
18、ide46深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司室性心动过速发生机制：主要是折返激动引起发生机制：主要是折返激动引起Slide47深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司室性心动过速心电图特点心电图特点QRS波群呈室性（宽大变形），波群呈室性（宽大变形），0.12s，多数，多数0.14s心室率心室率140200次次/分分心室律基本整齐，心室律基本整齐，RR互差一般在互差一般在0.04秒以内秒以内伴有继发性伴有继发性ST-T改变，改变，T波与主波相反波与主波相反可出现房室分离，心室夺获或室性融合波可出现房室分离，心室夺获或室性融合波Slide48深圳键桥通讯技术
19、股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司室性心动过速室性心动过速持续时间室性心动过速持续时间30s，称为，称为持续性室性心动过速持续性室性心动过速Slide49深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司室速的诊断q重点是寻找室房分离（重点是寻找室房分离（VT时占时占6075）描记描记12导联心电图导联心电图长条记录最易显露长条记录最易显露P波导联（波导联（V1或下壁导联）的心电或下壁导联）的心电图图逆行逆行P波数量少于波数量少于QRS数量数量ST-T形态的不规整提示室房分离形态的不规整提示室房分离寻找心室夺获和室性融合波寻找心室夺获和室性融合波食管导联心电图食管导联心电图Slid
20、e50深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司终止室速发作伴血流动力学障碍时：直流电复律伴血流动力学障碍时：直流电复律伴心肌缺血时：利多卡因或普鲁卡因胺伴心肌缺血时：利多卡因或普鲁卡因胺洋地黄中毒时：停用洋地黄，并用利多卡因、补钾洋地黄中毒时：停用洋地黄，并用利多卡因、补钾Slide51深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司预防复发控制原发疾病控制原发疾病药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗Slide52深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司尖端扭转性室性心动过速v一种严重的室性心律失常一种严重的室性心律失常v心电图特点心电图特点
21、发作时可见一系列宽大变形的发作时可见一系列宽大变形的QRS波群波群每每310个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向每次发作持续数秒数十秒，或者转为正常窦性心律，或者转为每次发作持续数秒数十秒，或者转为正常窦性心律，或者转为心室颤动心室颤动临床上表现为反复发作晕厥或阿斯综合征临床上表现为反复发作晕厥或阿斯综合征Slide53深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司尖端扭转性室性心动过速v临床意义临床意义先天性长先天性长QT间期综合征间期综合征严重的房室传导阻滞，逸搏心律伴巨大严重的房室传导阻滞，逸搏心律伴巨大T波波严重低血钾严重低血钾药物因素
22、：抗心律失常药物奎尼丁药物因素：抗心律失常药物奎尼丁Slide54深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司心室扑动v心室扑动发生的条件心室扑动发生的条件1)心肌严重受损或缺氧、代谢紊乱心肌严重受损或缺氧、代谢紊乱2)异位激动落在易颤期异位激动落在易颤期v心电图表现心电图表现P-QRS-T波群均消失，代之以连续快速而相对较规则的振幅较波群均消失，代之以连续快速而相对较规则的振幅较大的心室扑动波（正弦波），频率大的心室扑动波（正弦波），频率200250bpmv心室扑动不能持久，或者很快转复，或者转为室颤心室扑动不能持久，或者很快转复，或者转为室颤Slide55深圳键桥通讯技术股份有
23、限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司心室颤动v是心室停搏的表现之一是心室停搏的表现之一，心室完全丧失了排血功，心室完全丧失了排血功能，血流动力学上相当于心脏停跳能，血流动力学上相当于心脏停跳 v心电图表现心电图表现P-QRS-T波群均消失，代之以大小不等、形态各异、极不规则波群均消失，代之以大小不等、形态各异、极不规则的室颤波，频率的室颤波，频率200500bpmv临床意义临床意义室扑和室颤见于严重的器质性心脏病，如急性心梗、室扑和室颤见于严重的器质性心脏病，如急性心梗、洋地黄中毒、严重的电解质紊乱，常为死亡前的表现洋地黄中毒、严重的电解质紊乱，常为死亡前的表现Slide56深圳键桥通讯技术股份
24、有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司室扑与室颤Slide57深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司心房扑动病因：无器质性心脏病者。病因：无器质性心脏病者。已有心脏病者已有心脏病者 代谢性及全身性疾病代谢性及全身性疾病临床表现：持续时间不定临床表现：持续时间不定,多数持续时间较短多数持续时间较短 心房收缩功能存在心房收缩功能存在栓塞发生率低栓塞发生率低 刺激迷走神经刺激迷走神经心室率下降心室率下降 增加交感神经张力增加交感神经张力心室率增加心室率增加心悸心悸 颈静脉扑动及第一心音强度变化颈静脉扑动及第一心音强度变化Slide58深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有
25、限公司心房扑动心电图改变1)窦性窦性P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（F波）波）2)等电位线消失等电位线消失3)F波振幅一致、形态相同，频率波振幅一致、形态相同，频率250350bpm4)房室传导比例一般为房室传导比例一般为2：1或或4：1，少数不规则，少数不规则5)QRS波群形态大多正常，心室率多数规则或不规则（传导波群形态大多正常，心室率多数规则或不规则（传导比例不固定时）比例不固定时）Slide59深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司房扑的分类房扑的分类 根据根据II、III、aVF导联的导联的F波的方向，分为波的方向，分为I型房扑
26、（普通型）：型房扑（普通型）：F波在波在II、III、aVF导联尖端向下，频率导联尖端向下，频率300bpm，最常见，可被超速抑制终止，最常见，可被超速抑制终止II型房扑（不典型）：型房扑（不典型）：F波在波在II、III、aVF导联尖端向上，频率导联尖端向上，频率300bpm，极少见，不能被超速抑制终止，极少见，不能被超速抑制终止不纯性房扑：如果不纯性房扑：如果F波的振幅和间距有较大差异，频率波的振幅和间距有较大差异，频率300bpm，称为不纯性房扑称为不纯性房扑心房扑动心电图改变Slide60深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司心房扑动心电图改变Slide61深圳键桥通
27、讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司房扑治疗v电复律电复律v超速抑制超速抑制v药物复律药物复律v介入治疗：射频消融介入治疗：射频消融Slide62深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司心房颤动普遍性普遍性危害性危害性 最严重的并发症最严重的并发症血栓栓塞血栓栓塞致死致残致死致残 AF本身可引起心腔扩大，促发心功能不全本身可引起心腔扩大，促发心功能不全 快速快速AF可诱发室速和室颤，引起严重的血流动力学紊乱可诱发室速和室颤，引起严重的血流动力学紊乱 慢性慢性AF还可引起心动过速性心肌病，导致心脏器质性改变还可引起心动过速性心肌病，导致心脏器质性改变复杂性复杂性 其病因
28、极为广泛且复杂其病因极为广泛且复杂Slide63深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司房颤的临床体征房颤的临床体征房颤本身的体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙房颤本身的体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙 例外情况例外情况 房颤合并完全性房室传导阻滞时心律规整房颤合并完全性房室传导阻滞时心律规整 平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。原发病的体征：随原发病的不同可有不同的体征原发病的体征：随原发病的不同可有不同的体征血栓栓塞的体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征血栓栓塞的体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征心房颤动Slide64深圳
29、键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司房颤的发生机制During sinus rhythm,the SA node serves as the hearts pacemaker while the AV node acts as the gatekeeper to the ventriclesIllustration depicting macro reentrant circuit activity during a run of complex atrial fibrillation房颤的发生房颤的发生心房扩大心房扩大无数小折返形成无数小折返形成Slide65深圳键桥通讯技术
30、股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司房颤心电图特点Slide66深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司房颤的分类按房颤发生的时间分类按房颤发生的时间分类v阵发性房颤：房颤呈短阵发作，持续时间数分钟不等，通常小阵发性房颤：房颤呈短阵发作，持续时间数分钟不等，通常小于于1个月，可自行转复为窦性心律个月，可自行转复为窦性心律v持续性房颤：房颤持续时间在持续性房颤：房颤持续时间在1个月以上，常为数月到数年不个月以上，常为数月到数年不等，可能被转复并维持窦性心律等，可能被转复并维持窦性心律v永久性房颤：房颤呈慢性持续性，时间多在数年到数十年左右永久性房颤：房颤呈慢性持续性，时间多在
31、数年到数十年左右，且不能转复为窦性心律，且不能转复为窦性心律v初发性房颤：发生于初发性房颤：发生于48小时以内的小时以内的AF称为急性称为急性AF。约。约60%的的急性房颤在起病急性房颤在起病8小时以内自动转复窦律小时以内自动转复窦律Slide67深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司器质性病变器质性病变风湿性心脏病风湿性心脏病冠心病冠心病高血压高血压甲状腺机能亢进等甲状腺机能亢进等无器质性心脏病无器质性心脏病特发性房颤特发性房颤房颤的临床意义Slide68深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司急性及阵发性房颤的治疗治疗目标是减慢快速的心室率：治疗目标是减慢
32、快速的心室率：洋地黄类药物洋地黄类药物 受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂复律：复律：电复律电复律 药物复律药物复律Slide69深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司慢性房颤的治疗治疗原发病因治疗原发病因预防栓塞并发症预防栓塞并发症控制心室率控制心室率复律复律Slide70深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司心脏传导阻滞q病因病因器质性损害：炎症、缺血、退行性变等器质性损害：炎症、缺血、退行性变等功能性改变：迷走神经张力增高、药物影响或位相影响功能性改变：迷走神经张力增高、药物影响或位相影响等等q传导阻滞的分类传导阻滞的分类q按阻滞部位分按阻
33、滞部位分窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞室内阻滞室内阻滞Slide71深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司心脏传导阻滞q传导阻滞的分类传导阻滞的分类q按阻滞程度分按阻滞程度分一度（传导延缓）一度（传导延缓）二度（部分激动传导发生中断）二度（部分激动传导发生中断）三度（传导完全中断）三度（传导完全中断）q按传导发生的时间情况分按传导发生的时间情况分永久性永久性暂时性暂时性交替性交替性渐进性渐进性Slide72深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司房室传导阻滞q房室传导阻滞可发生在不同的水平，表现也不一样房室传导阻滞可发生在不同的水平，表现也不
34、一样q阻滞的水平越低，下位起搏点的稳定性越差，危险性越阻滞的水平越低，下位起搏点的稳定性越差，危险性越大大q准确地判断阻滞的部位，有赖于心内电生理准确地判断阻滞的部位，有赖于心内电生理希氏束希氏束电图的测定电图的测定q房室传导阻滞分为房室传导阻滞分为q房室结阻滞房室结阻滞q分支阻滞分支阻滞q束支阻滞束支阻滞q多支阻滞多支阻滞Slide73深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司一度房室传导阻滞1)P-R间期间期大于大于0.22秒秒2)P-R间期虽正常，但较过去延长间期虽正常，但较过去延长0.04秒秒3)P波均能下传波均能下传 (如果交界性心搏伴一度如果交界性心搏伴一度AVB则为
35、则为P-R0.12秒秒)Slide74深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司二度房室传导阻滞q主要心电图表现：主要心电图表现：q表现为部分表现为部分P波后波后QRS波群脱漏波群脱漏q分型分型q二度二度I型型AVB：表现为：表现为Wenckebach现象现象q二度二度II型型AVB：无：无Wenckebach现象现象Slide75深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司二度一型房室传导阻滞心电图表现心电图表现P波规律地出现，波规律地出现，P-R间期逐渐延长，直至一个间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏波后脱漏一个一个QRS波群，脱漏后的波群，脱漏后的PR间期最短，然
36、后又逐渐延长，间期最短，然后又逐渐延长，如此周而复始如此周而复始Wenckebach 现象现象R-R进行性缩短，长进行性缩短，长R-R治疗治疗安置心脏起搏器安置心脏起搏器如预测传导功能恢复的可能性较大，可安置临时心脏起如预测传导功能恢复的可能性较大，可安置临时心脏起搏器，等待传导功能恢复搏器，等待传导功能恢复如预测传导功能不能恢复，安置永久起搏器如预测传导功能不能恢复，安置永久起搏器三度房室传导阻滞Slide84深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司束支与分支传导阻滞q希氏束进入心希氏束进入心室后在室间隔上室后在室间隔上方分为左束支和方分为左束支和右束支，右束支右束支，右束支
37、细而长，易发生细而长，易发生阻滞；左束支粗阻滞；左束支粗而短，不易发生而短，不易发生阻滞，左束支又阻滞，左束支又分为左前分支和分为左前分支和左后分支，左前左后分支，左前分支易发生阻滞分支易发生阻滞Slide85深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司q一侧束支发生阻滞时，激动从健侧心室越过室间隔一侧束支发生阻滞时，激动从健侧心室越过室间隔后再缓慢激动阻滞一侧的心室，在时间上可延长达后再缓慢激动阻滞一侧的心室，在时间上可延长达4060ms。q在心电图上根据在心电图上根据QRS时限是否时限是否0.12s分为完全性分为完全性与不完全性束支阻滞；所谓完全性阻滞并不是说该与不完全性束支阻
38、滞；所谓完全性阻滞并不是说该束支绝对不能下传，而是传导太慢两侧时间差别超束支绝对不能下传，而是传导太慢两侧时间差别超过过40ms以上，即表现为完全传导阻滞的图形。以上，即表现为完全传导阻滞的图形。束支与分支传导阻滞Slide86深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司右束支传导阻滞q右束支阻滞常见，其原因有右束支阻滞常见，其原因有q由单侧冠脉供血由单侧冠脉供血q右束支细长右束支细长q其不应期较左束支长其不应期较左束支长q右束支阻滞常见于健康人，也常右束支阻滞常见于健康人，也常见于心脏病病人见于心脏病病人qRBBB时，室间隔从左向右除极时，室间隔从左向右除极，然后除极左室，最后除
39、极右室，然后除极左室，最后除极右室，QRS前半部正常，后半部前半部正常，后半部QRS时间延长、形态改变时间延长、形态改变Slide87深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司完全性右束支传导阻滞心电图特点心电图特点V1、V2导联出现导联出现rSR波或出现宽大切迹的波或出现宽大切迹的R波波V5、V6及及导联的导联的S 波增宽粗纯波增宽粗纯0.04秒秒avR导联出现终末导联出现终末R波，波，R波宽且有切迹波宽且有切迹V1 或或V2导联导联R峰时间（峰时间（VATV1）0.06秒秒QRS波时限波时限0.12秒秒继发性继发性ST-T改变：方向与改变：方向与QRS波终末向量方向相反波终末
40、向量方向相反Slide88深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞，其，其QRS心电图特点与完全心电图特点与完全性右束支传导阻滞相似，唯有性右束支传导阻滞相似，唯有QRS的时间的时间0.12sSlide89深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞Slide90深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞Slide91深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司左束支传导阻滞左束支传导阻滞q左束支
41、阻滞较少见左束支阻滞较少见qLBB粗而短粗而短q双侧冠状动脉供血双侧冠状动脉供血q其不应期较短其不应期较短q左束支阻滞一般为器质性心脏病引起左束支阻滞一般为器质性心脏病引起qLBBB时，室间隔从右向左除极，先除极右室，最后除极时，室间隔从右向左除极，先除极右室，最后除极左室，左心室通过心室肌缓慢传导激动，心室除极时间左室，左心室通过心室肌缓慢传导激动，心室除极时间明显延长；明显延长；QRS起始部向量改变，起始部向量改变，QRS中部和终末部除中部和终末部除极缓慢，极缓慢，QRS增宽增宽Slide92深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司完全性左束支传导阻滞心电图表现心电图表现V
42、1、V2导联呈现导联呈现rS型或型或QS型，型，S波宽而深波宽而深V5、V6、avL R波宽大、粗纯或有切迹波宽大、粗纯或有切迹V5、V6、avL导联导联q波消失，常无波消失，常无S波波电轴常左偏电轴常左偏室壁激动时间室壁激动时间VATV5、V60.06QRS波波0.12秒秒继发性继发性STT改变：改变：ST-T方向与方向与QRS主波方向相反主波方向相反Slide93深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司左束支传导阻滞左束支传导阻滞不完全性左束支传导阻滞不完全性左束支传导阻滞，其，其QRS心电图特点与完全心电图特点与完全性左束支传导阻滞相似，唯有性左束支传导阻滞相似，唯有QR
43、S的时间的时间S IIqI、aVL导联呈导联呈qR型，型，RaVLRIqQRS时间正常或轻度延长时间正常或轻度延长0.10.11sq在在12导联同步心电图上，导联同步心电图上，aVL导联的导联的R波峰比波峰比aVR 导导联的联的R波峰提前出现波峰提前出现Slide97深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司左前分支阻滞左前分支阻滞Slide98深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司左后分支阻滞左后分支阻滞q左后分支阻滞的心电图特点左后分支阻滞的心电图特点心电轴右偏心电轴右偏+90180，超过，超过+110 意义较大意义较大I、aVL 导联导联QRS呈呈rS型型
44、II、III、aVF导联呈导联呈qR型，型，RIIIRIIQRS时间正常或轻度延长时间正常或轻度延长0.10.11sq诊断左后分支阻滞，首先排除引起心电轴右偏的其他原诊断左后分支阻滞，首先排除引起心电轴右偏的其他原因，主要是右室肥大因，主要是右室肥大逸搏与逸搏心律Slide100深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司q概念概念当高位起搏点因各种原因出现停搏或节律明显减慢时（当高位起搏点因各种原因出现停搏或节律明显减慢时（如如SSS）或）或者因传导障碍不能下传时（者因传导障碍不能下传时（如窦房或房室传导阻滞如窦房或房室传导阻滞），或其他原因），或其他原因造成长的间歇时（造成长的
45、间歇时（如早搏后的长的代偿间歇如早搏后的长的代偿间歇），作为一种保护性措），作为一种保护性措施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室；施，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室；如果仅发生如果仅发生12个称为个称为逸搏逸搏，连续三个以上的称为，连续三个以上的称为逸搏心律逸搏心律逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律Slide101深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律q分类分类 按发生的部位分为按发生的部位分为房性逸搏：最少见房性逸搏：最少见交界区逸搏：最常见交界区逸搏：最常见室性逸搏：介于中间室性逸搏：介于中间q逸搏与早搏逸搏
46、与早搏逸搏的形态与其相应的早搏的形态一致逸搏的形态与其相应的早搏的形态一致早搏为提前发生，属主动节律早搏为提前发生，属主动节律逸搏在长间歇后出现，属被动节律逸搏在长间歇后出现，属被动节律Slide102深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司房性房性逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律q心房内存在较多节律点，其频率较窦房结略慢（心房内存在较多节律点，其频率较窦房结略慢（5060bpm）q根据发生部位分为根据发生部位分为右房上部：与正常右房上部：与正常P波相似波相似右房后下部：右房后下部：P波在波在I、aVR直立，直立，aVF倒置，倒置，P-R间期正常间期正常左房心律左房心律左房后壁：左
47、房后壁：I、V6的的P倒置，倒置，V1P直立直立左房前壁：左房前壁：V3V6的的P波倒置，波倒置，V1的的P波浅倒或双向波浅倒或双向游走心律游走心律如果如果P波形态、波形态、P-R间期有周期性变异，称为游走心律，游走的范围可自窦房结到房间期有周期性变异，称为游走心律，游走的范围可自窦房结到房室交界区。室交界区。Slide103深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司房性房性逸搏与逸搏心律逸搏与逸搏心律房内游走心律房内游走心律Slide104深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司房室交界区性逸搏心律在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现在较窦性周期为长的心搏间歇后，
48、出现QRS波波QRS波形态呈室上性波形态呈室上性无无P波或有逆波或有逆P波，波，P波在波在QRS波前，波前，P-R0.12秒，在秒，在QRS波后，波后，R-P5.56.0mmol/L时，时，T波振幅增高，基底部变窄，呈帐篷样波振幅增高，基底部变窄，呈帐篷样78 mmol/L时，时，P波增宽，振幅减低，提示房内传导延缓波增宽，振幅减低，提示房内传导延缓8.5 mmol/L时，心房高度抑制，时，心房高度抑制，P波消失，出现波消失，出现“窦室传导窦室传导”或交界或交界性性 心律心律911 mmol/L时，室内传导延缓，时，室内传导延缓，QRS增宽，可呈束支传导阻滞图形增宽，可呈束支传导阻滞图形，发生
49、心室停搏或室颤，发生心室停搏或室颤Slide111深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司高血钾对心电图的影响高血钾对心电图的影响Slide112深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司低血钾对心电图的影响低血钾对心电图的影响其心电图改变也与血钾水平相关，主要表现为其心电图改变也与血钾水平相关，主要表现为U波明显波明显当血钾当血钾3mmol/L时，时，U波增高，振幅与波增高，振幅与T波相似，波相似，TU呈锯齿样呈锯齿样当血钾继续降低，出现当血钾继续降低，出现ST压低，压低，T波降低或倒置，波降低或倒置，TU融合呈横卧的融合呈横卧的“S”样样血钾过低时，出现各种心
50、律失常，如早搏、心动过速、尖端扭转型室血钾过低时，出现各种心律失常，如早搏、心动过速、尖端扭转型室速及室颤速及室颤Slide113深圳键桥通讯技术股份有限公司深圳键桥通讯技术股份有限公司低血钾对心电图的影响低血钾对心电图的影响其心电图改变也与血钾水平相关，主要表现为其心电图改变也与血钾水平相关，主要表现为U波明显波明显当血钾当血钾3mmol/L时，时，U波增高，振幅与波增高，振幅与T波相似，波相似，TU呈锯齿样呈锯齿样当血钾继续降低，出现当血钾继续降低，出现ST压低，压低，T波降低或倒置，波降低或倒置，TU融合呈横卧的融合呈横卧的“S”样样血钾过低时，出现各种心律失常，如早搏、心动过速、尖端扭
