1、脑出血脑出血脑出血脑出血脑出血w 是指原发于脑实质内的非创伤性出血。是指原发于脑实质内的非创伤性出血。w 主要发生于高血压病伴发脑小动脉硬化的病主要发生于高血压病伴发脑小动脉硬化的病人。人。w 是致死率和致残率极高的一种常见病。是致死率和致残率极高的一种常见病。脑出血脑出血脑出血w 病因发病机理病因发病机理w 临床表现临床表现w 辅助检查辅助检查w 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断w 治疗治疗w 预后预后 脑出血病因w 1高血压合并动脉硬化60%w 2脑血管畸形、动脉瘤30%w 3其他：脑血管淀粉样变,烟雾病（Moyamoya）,脑动脉炎、出血性梗塞、药物性(溶栓药、抗凝药)、血液病、肿瘤卒中等等
2、。脑出血发病机理w(1)长期高血压导致脑小动脉（特别是一些承受高血压的部位如旁通支、旁正中动脉）血管壁纤维样坏死或脂质透明变性、微小动脉瘤形成。w(2)高血压还可引起脑小动脉痉挛，造成其远端脑组织缺氧、坏死、斑点状出血及脑水肿 脑出血w(3)脑动脉外膜和中层结构上较其他器官动脉薄弱且又缺乏外弹力层，可能是脑出血比其它脏器出血多见的一个原因。w(4)大脑中动脉及其深穿支豆纹动脉易出血。脑出血总论脑出血【病 理】w 7070的高血压性脑出血发生在基底节区（壳核、丘脑）.w 壳核出血（60%）常侵入内囊和破人侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；w 丘脑出血（10%）常破人第三脑室或侧脑室，向外可
3、损伤内囊；w 脑叶、脑干和小脑出血（各10%）则可直接破人到蛛网膜下腔或第四脑室.w 高血压性脑出血的好发动脉为：豆纹动脉（4242）、桥支（1616）、小脑上动脉分支（1212）、颞顶枕白质穿支（1010）脑出血脑出血好发部位（冠状面）脑出血【病 理】l大体观：出血侧半球肿胀、充血.l出血灶（血肿）（血肿）:为不规则空腔，中心充满血液或紫檀色浆状血块，周围是坏死脑组织(有瘀点状出血软化带和炎症细胞浸润)；血肿周围脑组织受压，水肿明显.较大血肿可引起脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成.l脑疝是脑出血最常见的直接致死原因 大脑半球出血天幕疝或中心疝枕大孔疝 小脑大量出血枕大孔疝l恢复期：小出血灶胶
4、质瘢痕，大出血灶中风囊.脑出血临床表现w(1)好发于50岁以上的中老年高血压病人 w(2)冬春发病率较高 w(3)通常在白天情绪激动、过分兴奋、过度用力等情况下发生 脑出血临床表现w(4)多数病人病前无预感，少数可有头昏、头痛、肢体麻木等先兆症状 w(5)起病急骤，临床症状在数分钟到数小时内达高峰 w(6)头痛、呕吐、血压升高、神经系统定位体征脑出血临床表现w 1、壳核出血w 2、丘脑出血w 3、尾状核出血w 4、脑叶出血w 5、脑桥出血w 6、小脑出血w 7、脑室出血总论脑出血临床表现（壳核出血）w 1、最常见，占脑出血60%-65%；w 2、三偏征、优势半球有失语；w 3、30ml-症状重
5、，可出现意识障碍和 占位效应脑出血临床表现(壳核出血)w 由于壳核出血损及内囊故又称内囊出血 w 主要神经系统定位体征：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、双眼凝视障碍、失语 脑出血临床表现(壳核出血)w 偏瘫：出血对侧肢体瘫痪，同时，瘫痪侧鼻唇沟较浅，伸舌偏向偏瘫侧。昏迷时，瘫侧下肢呈外展外旋位，瘫侧面颊随呼气而鼓起（称“鼓帆征”），瘫肢坠落试验阳性（扬鞭征）。压眶或疼痛刺激时，可见健侧肢体活动而瘫侧肢体无动作。发病初期，瘫肢肌张力降低，呈弛缓性瘫痪。腱反射减弱，甚至引不出病理反射（脑休克）。数日或数周后，瘫侧肌张力渐渐增高，上肢呈屈曲内收，下肢强直，呈痉挛性瘫，腱反射及病理反射也逐渐出现。脑出血临床
6、表现(壳核出血)w 偏身感觉障碍：出血灶对侧偏身感觉减退，对针刺反应迟钝或消失。w 偏盲：表现为病灶对侧同向偏盲，为视放射受损所致。脑出血临床表现(壳核出血)w 双眼凝视障碍：双眼向病灶对侧凝视不能，而凝视病灶侧。丘脑出血者，双眼上视障碍或凝视鼻尖，眼球偏斜或分离性斜视，眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。出血累及下丘脑或破入第三脑室，除昏迷加深外，还出现瞳孔缩小，去皮质强直等症状。w 失语：见于主侧半球内囊出血者。返回脑出血临床表现（丘脑出血）w 1、占脑出血15%-20%；w 2、出现：n对侧偏身感觉障碍n对侧同向偏盲（内囊后肢的视放射）n失语（优势半球）n自身疾病认识不能或对侧忽视（非优势半
7、球）n双眼上视麻痹而固定向下注视，瞳孔缩小，对光反射消失（压迫中脑顶盖）脑出血丘脑出血脑出血临床表现（尾状核出血）w 1、较少，占脑出血1.5%-8%；w 2、有头痛、呕吐、颈项强直、行为异常、精神错乱、短时记忆丧失、貌似蛛网膜下腔出血。脑出血临床表现（脑叶出血）w 1、占脑出血15%w 2、病因：年轻人（动静脉畸形、淀粉样变性、moyamoya病）老年人（高血压动脉硬化）w 3、症状：无瘫痪及躯体感觉障碍（25%）有瘫痪和（或）躯体感觉障碍（65%）立即昏迷（10%）w 4、以顶叶多见，以后依次为颞、枕、额叶脑出血脑叶出血脑出血临床表现（脑桥出血）w 1、占脑出血10%；w 2、突然发病，头
8、昏、头痛、复视、呕吐，一侧面部麻木。w 3、出血先从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头、眼转向非出血侧，呈“凝视瘫痪”。w 4、迅速波及两侧，出现面部和肢体瘫痪，双侧巴氏征（+），头和双眼回到正中位置，两侧瞳孔极度缩小（交感神经损伤）、对光反射存在，中枢性高热（破坏联系丘脑下部调节体温纤维），呼吸不规则。w 一般2448小时内死亡。脑出血脑干出血脑干出血脑出血临床表现（小脑出血）w 1、占脑出血10%w 2、多见一侧半球，尤以齿状核出血多见。脑出血临床表现（小脑出血）w 多数病人起病时神志清楚，表现为眩晕眩晕，频繁呕吐呕吐、枕部剧烈疼痛枕部剧烈疼痛，发音含糊，一侧肢体笨拙、共济失调共济失调，但无明
9、显肢无明显肢体瘫痪体瘫痪。w 病情逐渐加重，出现意识障碍，双眼凝视病灶对侧，瞳孔缩小，对光反射迟钝。最后，因引起大脑疝而死亡。暴发性小脑出血则突然昏迷，在数小时内死亡。脑出血小脑出血脑出血临床表现（脑室出血）w 1、占脑出血3%-5%；w 2、发病急、头痛、立即昏迷，出现下丘脑和脑干症状。脑出血临床表现（脑室出血）w 多为小量出血，酷似蛛网膜下腔出血，以头痛、呕吐及脑膜刺激征头痛、呕吐及脑膜刺激征为表现，无意识障碍及局灶性神经缺损症状。一般预后较好。w 脑室大量出血者，病情较重，迅速昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离性斜视。四肢驰缓性瘫痪及去脑强直发作。多数迅速死亡。预后不良。脑出血脑出血高
10、血压性脑出血临床特点部位部位昏迷昏迷瞳孔瞳孔眼球运动眼球运动运动感觉障碍运动感觉障碍偏盲偏盲癫性发作癫性发作壳核壳核较常见较常见正常正常向病灶侧注视向病灶侧注视轻偏瘫为主轻偏瘫为主常见常见不常见不常见丘脑丘脑常见常见小，小，光反射迟钝光反射迟钝向内下注视向内下注视偏麻为主偏麻为主暂时暂时出现出现不常见不常见脑叶脑叶少见少见正常正常正常或正常或向病灶侧注视向病灶侧注视轻偏瘫轻偏瘫/偏麻偏麻常见常见常见常见脑桥脑桥早期早期出现出现针尖样瞳孔针尖样瞳孔水平侧视麻痹水平侧视麻痹四肢瘫四肢瘫无无无无小脑小脑延迟延迟出现出现小，小，光反射存在光反射存在晚期受损晚期受损共济失调步态共济失调步态无无无无脑出血
11、【辅助检查】CTCT 首选.血肿为圆形/卵圆形、边界清楚的高密度灶.可确定直径0.5cm0.5cm以上血肿的部位、大小、形态、有否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应.动态观察可发现进展型出血.脑出血灶有两型：1 稳定型：血肿形态规则,密度均一.2 活动型：形态不规则,密度不均.MRI MRI 可发现CT不能确定的（脑干或小脑）小量出血,能分辨病程1个月后CT不能辨认的脑出血（区别陈旧性出血和梗死）,显示血管畸形流空现象.可根据血肿信号（HbHb）的动态变化判断出血时间.MRAMRA 较CTCT更易发现脑血管畸形、血管瘤、肿瘤等出血原因.脑出血血肿的MRI表现 超急性期（024h）：血肿为T1低
12、信号、T2高信号，与梗死不易区别；急性期（24h-48h）：T1等信号；T2低信号；亚急性期（3d3w）：T1、T2均为高信号 慢性期（3w）：T1低信号、T2高信号.脑出血【辅 助 检 查】3.DSADSA 可检出脑动脉瘤、AVMAVM、烟雾病和血管炎.4.CSFCSF检查：脑压，均匀血性（洗肉水样）.仅在无CTCT检查条件、且临床无明显颅内压 表现时进行；因有诱发脑疝危险，疑诊小脑出血禁行腰穿.5.其他：血尿常规，肝肾/凝血功能，ECGECG.脑出血诊断诊断w 1是否脑中风？w 2那种类型？出血性？缺血性？w 3如为脑出血，部位？出血量？w 4 患者状况：年龄、躯体情况、基础疾 病w 5
13、血压、体温、血糖、血气、呼吸、瞳孔情况总论脑出血诊断w 50岁以上中青年高血压患者；w 活动中或情绪激动时，突然意识不清，肢体瘫痪、失语，局灶的神经缺失症状；w 头颅CT 和MRI检查；w 病因诊断：主要依靠病史和必要的辅助检查。脑出血鉴别诊断鉴别诊断(脑梗死与脑出血的鉴别诊断脑梗死与脑出血的鉴别诊断)脑梗死脑梗死 脑出血脑出血w 发病年龄 多在60岁以上 多在60岁以下w 起病状态 多在安静时 多在活动时w 起病速度 较缓（时、日）急（分、小时）w 血 压 正常或升高 明显升高w 头 痛 少见 多见w 呕 吐 少见 多见 w 昏 迷 少见 多见w 头颅CT 低密度改变 高密度改变w 脑脊液
14、多正常 血性、压力升高脑出血鉴别诊断鉴别诊断(中毒中毒)w 在迅速出现昏迷而偏瘫等局灶神经缺失症状不明显时,要注意；w 除外CO2、酒精、化学药品（包括药物）等急性中毒，以及代谢性疾病（如低、高血糖，肝性昏迷、尿毒症等）；w 应详细追问病史，另做相关实验室检查。上述情况头颅头颅CTCT检查阴性检查阴性。脑出血鉴别诊断（鉴别诊断（外伤性颅内血肿）w 有头部外伤史。w 特别要注意查明颅脑外伤与脑出血的先后先后和因果关系和因果关系。脑出血鉴别诊断（鉴别诊断（病毒性脑炎）w 多见于青年人，w 有感染、精神症等前驱症状。w CSFCSF检查检查有重要价值。脑出血治疗治疗w 脑出血迄今无满意的治疗方法。w
15、 急性期治疗：旨在防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能、防治并发症；w 康复治疗：病人渡过急性期，生命体征平稳，病情稳定，即可开展进行康复治疗。可采用体疗、理疗等方法，以促神经功能的恢复与代偿，提高生活质量，减少致残的后遗症。脑出血治疗（治疗（急性期一般治疗）一般治疗）w 1保持安静，尽量避免不必要的搬动 w 2保持呼吸道通畅 w 3严密观察生命体征 w 4维持水电解质平衡和营养 w 5 加强护理，积极防治褥疮、尿道感染和肺炎等并发症。保持肢体功能位。脑出血治疗（治疗（急性期药物治疗）药物治疗）w 6控制脑水肿，降低颅内压：甘露醇、甘油果糖、利尿剂、血清白蛋白、地塞米松 w 7脑保护治疗（包括
16、亚低温治疗）脑出血w 8调整血压：当平均动脉压16.7-18.0Kpa（125-135mmHg）或舒张压16Kpa(120mmHg)才给予降压处理 1）200/110mmHg 2)170-200/100-110mmHg 3)收缩压165mmHg或舒张压95mmHg脑出血保健指导w 1、保持情绪稳定，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤、惊吓等不良刺激w 2、合理饮食，戒烟酒，忌暴饮暴食。w 3、生活有规律，保证充足睡眠，适当锻炼，避免过度疲劳、用脑过度和突然用力过猛，保持大便通畅。w 4、按医嘱正确用药，积极控制高血压。脑出血预后预后w 急性期死亡多与脑出血并发脑水肿、脑疝形成有关。w 亚急性
17、和慢性期死于肺炎、褥疮感染等并发症和慢性消耗。w 脑出血急性期渡过后，脑功能有不同程度好转，再经过3-4月以上的恢复期，部分患者可恢复原有生活和工作，但大多可留有不同程度的偏瘫、失语等后遗症，个别患者甚至进入植物状态。总论脑出血w 概念病因w 发病机制及病理临床表现w 辅助检查诊断及鉴别诊断治疗蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)脑出血w 概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下 腔称蛛网膜下腔出血w 病因：最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形 高血压动脉硬化 动脉炎 血液病蛛网膜下腔出血-概念及病因脑出血脑出血脑出血脑出血w 病理生理血液至蛛网膜痛觉敏感结
18、构颅内容积头痛ICP意识障碍冲击作用炎性物质释放化学性脑膜炎脑积水血管活性物质血管痉挛脑梗塞下丘脑功能障碍脑出血w 青壮年多发w 活动或情绪激动时急性发病w 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状w 脑膜刺激征阳性w 少数可见玻璃体膜下片块状出血w 老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍蛛网膜下腔出血-临床表现脑出血 1.再出血紧张、激动、用力、活动等为诱因，两 周内为多发期2.迟发性血管痉挛发生于病程两周左右 症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿排除再出血 3.脑积水梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁
19、4.其他：癫痫，低钠血症蛛网膜下腔出血-并发症脑出血一位一位3838岁男性，蛛网岁男性，蛛网膜下腔出血第膜下腔出血第8 8天，天，严重的脑血管痉挛，严重的脑血管痉挛，这是头颅这是头颅CTCT检查的影检查的影象。象。脑出血腰穿：最可靠的诊断依据，脑脊液压力 增高，外观呈均匀一致的血性，可见邹缩红细胞，一周后脑脊液 黄变CT：脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无 肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有 无脑室积血见图 血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术辅助检查脑出血脑出血脑出血w 诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液 头颅CTw 鉴别诊
20、断：脑出血有无定位体征。无肢体瘫痪的脑出血靠CT鉴别 脑膜炎腰穿，有精神症状者与精神病鉴别蛛网膜下腔出血-诊断及鉴别诊断脑出血SAH与脑出血的鉴别要点 蛛网膜下腔血蛛网膜下腔血 高血压性脑出血高血压性脑出血发病年龄动脉瘤：4060yo 多见；AVM:1040yo 多见5065yo 多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，症状数分钟达高峰数十分钟数小时达高峰血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症一过性昏迷重症持续性昏迷神经体征颈强，Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏麻及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头
21、部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度征脑实质内高密度灶脑脊液均匀血性洗肉水样脑出血w 治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等 蛛网膜下腔出血-治疗脑出血4.脱水，减轻脑水肿5.对症 6.手术：目的是根除病因，防止复发蛛网膜下腔出血-治疗脑出血 Hunt and Hess 分级分级0级级 患者无症状，未破裂的动脉瘤；患者无症状，未破裂的动脉瘤；1级级 轻度头痛，颈部抵抗；轻度头痛，颈部抵抗；2级级 严重的头痛，颈部抵抗；严重的头痛，颈部抵抗；3级级 2级级 轻度意识损害，局灶神经功能缺失轻度意识损害，局灶神经功能缺失4级级 3级级 昏呆和严重的神经功能缺失昏呆和严重的神经功能缺失5级级 昏迷昏迷脑出血微支架和螺旋圈的放置关系微支架和螺旋圈的放置关系脑出血前交通动脉瘤栓塞前后前交通动脉瘤栓塞前后脑出血 动 脉 瘤 的 血 管 内 治 疗 效 果脑出血w 预后：与病因、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关急性期死亡率30%两周内最易复发，存活时间愈长，复发机会愈少蛛网膜下腔出血-预后及预防脑出血谢谢
