1、1 血栓与止血检测的临床应用血栓与止血检测的临床应用和质量控制和质量控制2血栓与止血是近十年迅速发展的新兴边源学科，涉及临床各科各种疾病：心梗；脑梗塞；重症肝炎；血友病；血管性血友病(VWD);深静脉血栓(DVT)；DIC;抗磷脂血栓综合征等。3n发达国家，血栓与止血的检测已作为常规广泛应用于临床n我国主要工作还限于血液病范畴，主要的死亡原因-脑卒中和心肌梗塞的有关检测与研究还很少n临床上，无论是出血性疾病(如各种凝血因子的先天或获得性缺乏，DIC)或血栓性疾病(如心梗，中风，DVT)，以及纤溶(原发或继发)的诊断与疗效观察，目前内外各科广泛采用的抗凝与溶栓治疗，都离不开实验室的检测41 1、
2、血栓与止血血栓与止血检查的临床应用检查的临床应用2 2、血栓与止血血栓与止血检查检查的质量控制的质量控制51、术前必查项目：凝血常规、术前必查项目：凝血常规项目项目q凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）q活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）q纤维蛋白原水平（纤维蛋白原水平（Fib）q凝血酶时间（凝血酶时间（TT）6凝血途径凝血途径XIIXIIaXIIXXIaXaTFIIXIIaIXaVIIa VIIIa VaCaVIICaCa内源性外源性共同途径7ThromboplastinCa+VII VIIa X Xa+V II IIa I fibrinPT 对于因子 II,V,VII,X
3、 敏感但是 I 0.8 g/l*N:2-4 g/l凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）8q PTPT延长延长 先天性因子先天性因子、缺乏症，缺乏症，DICDIC，VitkVitk缺乏症，肝脏疾病，抗凝剂使用后缺乏症，肝脏疾病，抗凝剂使用后 qPTPT缩短缩短 高凝状态，血栓性疾病高凝状态，血栓性疾病 凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）9活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)XII XIIa XI XIa IX IXa+VIII X Xa+V II IIa I fibrin ActivatorAPTT 对于因子XII,XI,IX,VIII,X,V,II敏感，但是因子I 0.5
4、g/ml为阳性。纤溶降解产物：n比较研究表明,免疫过滤胶体金法 和ELISA 检测D-二聚体在诊断深静脉血栓的阴性判断上与静脉造影法相比,结果一致性与灵敏度接近100%。而胶乳法灵敏度仅为73%,结果一致性为78%。n免疫过滤胶体金法D-二聚体，是DVT早期诊断与阳性排除的重要工具。简便、快速，节约费用。nD-二聚体检测对深静脉血栓、肺栓塞的排除、DIC的诊断、抗凝和溶栓治疗的监测，以及预测动脉粥样硬化发生、心肌梗死复发和术后血栓形成、恶性肿瘤早期转移中的作用都具有非常重要的意义。纤溶降解产物：（2）FDP：纤维蛋白（原）降解产物，升高主要见于纤溶亢进、DIC、溶栓治疗等。32 疾病名称疾病名
5、称 检测项目检测项目DIC肝病DIC 常规四项+D-二聚体+AT-常规四项+D-二聚体+F:C 肝病常规四项血友病APTT+凝血因子或，若确诊为血友病，治疗效果不明显，可检测凝血因子或抑制物血管性血友病（vWD）出血时间BT（出血时间测定器法）+vWF+血小板聚集功能试验（Ristocetin诱导）33遗传性易栓症蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT-）、组织因子途径抑制物（TFPI）获得性易栓症抗磷脂血栓综合征狼疮抗凝物（LA）+抗磷脂抗体（APA）+抗活化的蛋白C（APCR）血管内皮损伤标志物血栓调节蛋白（TM）、vWF、可溶性血管内皮细胞蛋白C受体（sEPCR）高凝状态及血栓常规四项+AT-+
6、vWF+凝血因子+PLG纤溶活性亢进或减弱纤溶酶原活性（PLG）、组织性纤溶酶原激活物（t-PA）、纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）、2-抗纤溶酶34 3、抗凝疗法的实验室监测抗凝疗法的实验室监测 抗凝疗法是一种阻止血液凝固，防止抗凝疗法是一种阻止血液凝固，防止血栓栓塞性疾病的有效处理方法。广义而血栓栓塞性疾病的有效处理方法。广义而言，它包括以下两方面的内容：言，它包括以下两方面的内容：1.1.为防止血栓所进行的药物疗法，如为防止血栓所进行的药物疗法，如抗血凝疗法和抗血小板疗法等抗血凝疗法和抗血小板疗法等 2.2.若已形成血栓，则需进行溶栓治疗。若已形成血栓，则需进行溶栓治疗。35 主要内容
7、主要内容q 肝素抗凝治疗监测肝素抗凝治疗监测q 低分子量肝素抗凝治疗监测低分子量肝素抗凝治疗监测q 口服抗凝剂治疗监测口服抗凝剂治疗监测q 溶栓治疗监测溶栓治疗监测36一.肝素抗凝治疗的监测q1.抗凝血酶作用q2.对因子a、a、a、a的作用q3.对血小板的作用q4.其它1.肝素抗凝的机理37分类分类剂量剂量使用方法使用方法适应症适应症实验室实验室监测监测小剂量小剂量0.50.5万万-1-1万万IU/IU/日日 皮下注射皮下注射心绞痛、高凝状态、心绞痛、高凝状态、预防血栓预防血栓等等无须无须中剂量中剂量1-21-2万万IU/IU/日日 间歇性静滴间歇性静滴持续静滴持续静滴 DICDIC、心肌梗死
8、、心肌梗死、血栓栓塞性疾病等血栓栓塞性疾病等应进行应进行大剂量大剂量2-32-3万万IU/IU/日日 间歇性静滴间歇性静滴持续静滴持续静滴 急性肺栓塞急性肺栓塞必须进行必须进行38肝素治疗的副作用肝素治疗的副作用q 出血出血q 血小板减少血小板减少q 其他并发症其他并发症39肝素治疗的监测肝素治疗的监测普通肝素监测试验普通肝素监测试验qAPTT APTT 监测肝素的首选指标。监测肝素的首选指标。qATIII ATIII 为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。q肝素水平肝素水平 抗因子抗因子aa活性测定，是具备国际标准化的特异活性测定，是具备国际标准
9、化的特异性试验。性试验。q血小板计数血小板计数 用来判断任何肝素诱导的血小板减少症用来判断任何肝素诱导的血小板减少症401.APTT测定：测定：给药方式给药方式 方式方式肝素水平（肝素水平（IU/mlIU/ml）APTTAPTT比率比率持续静滴持续静滴 /6-8h0.3-0.61.5-2.5间歇静注间歇静注 注射前半小时注射前半小时0.3-0.61.5-2.5静脉注射静脉注射 注射前半小时注射前半小时皮下给药皮下给药 两次注射之间两次注射之间0.3-0.61.5-2.51.5-2.0超声雾化吸入超声雾化吸入 前后各一次前后各一次1.5-2.541.抗凝血酶抗凝血酶活性（活性（ATAT：C C）
10、测定：）测定：n测试原理：发色底物法测试原理：发色底物法 AT+AT+肝素肝素 AT-AT-肝素肝素 AT-AT-肝素肝素+a+a（已知过量）（已知过量）AT-AT-肝素肝素-a-a+a+a（剩余）（剩余）aa（剩余）（剩余）+CBS pNA+CBS pNA 42结果分析结果分析测试结果测试结果肝素抗凝效果肝素抗凝效果正常正常(80-120%)(80-120%)正常正常70%70%降低降低50%50%明显降低明显降低30%1.5g/L,TT1.5g/L,TT正常对照的正常对照的1.51.5倍倍 ,FDPs300mg/L,FDPs300mg/L,提示纤溶活性不足提示纤溶活性不足;当血浆当血浆Fg
11、Fg正常对照的正常对照的2.52.5倍倍 ,FDPs400mg/L,FDPs400mg/L,其其临床出血并发症增加临床出血并发症增加3 3倍倍.目前多数作者认为目前多数作者认为 ,维持血浆维持血浆FgFg在在1.2 1.5 g/L,1.2 1.5 g/L,TTTT在正常的在正常的1.5 2.51.5 2.5倍倍 ,FDPs,FDPs在在300 400 mg/L300 400 mg/L最为适最为适宜。宜。55二二.溶栓后再梗塞的观察溶栓后再梗塞的观察 Kagan-PonomareKagan-Ponomare等等19931993年报道年报道,146,146例溶栓治疗后发生再梗塞例溶栓治疗后发生再梗
12、塞的急性心肌梗的急性心肌梗(AMI)(AMI)患者，指出溶栓治疗后：患者，指出溶栓治疗后：24 24 小小 时时 TT 27 TT 27 秒秒 (正常正常16 18 16 18 秒秒)48 48小时小时APTT78APTT78秒秒 (正常正常31433143秒秒)1 1 周周 后后 Fg 3.0 g/L (Fg 3.0 g/L (正常正常24g/L)24g/L)是预测溶栓治疗后可能不会发生再梗塞的最佳多指标的组合是预测溶栓治疗后可能不会发生再梗塞的最佳多指标的组合 在溶栓治疗过程中在溶栓治疗过程中,上述监测指标以每天监测上述监测指标以每天监测1 1次为宜次为宜.溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测56
13、 治疗手段治疗手段 监测指标监测指标口服抗凝剂（华发令）PT-INR肝素抗凝预防和治疗血栓APTT、TT、AT-、肝素浓度测定低分子量肝素（LMWH）治疗抗因子a活性测定溶栓治疗提示可能会发生出血的指标：Fib、血小板计数、APTT提示溶栓治疗有效的指标：D-二聚体、FDP、2-抗纤溶酶、Fib、TT因此针对抗凝和溶栓不同的治疗手段应采用不同的检测项目进行实验室监测，将药物用量控制在安全有效的范围内574 4、DICDIC的实验室诊断的实验室诊断七届血栓与止血会议标准（七届血栓与止血会议标准（19991999）1 1、易致、易致DICDIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤
14、等。的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2 2、有下列二项以上临床表现：、有下列二项以上临床表现：a a严重或多发性出血。严重或多发性出血。b b不能用原发病解释的微循环障碍或休克不能用原发病解释的微循环障碍或休克.c c广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。脑等脏器功能衰竭。d d抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。3 3、实验检查符合下列条件同时有下列三项以上实验异常：、实验检查符合下列条件同时有下列三项以上实验异常：A.A.血小板计数血小板计数 1
15、00 10010109 9/L/L，或呈进行性下降，或呈进行性下降 B.B.血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.5g/L4.0g/L4.0g/L，或呈进行性下降，或呈进行性下降 C.C.血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-DiD-Di）水平增高）水平增高(阳性）或血浆阳性）或血浆FDP20mg/LFDP20mg/L或或3P3P试验阳性试验阳性 D D。PTPT延长或缩短延长或缩短3 3秒以上，秒以上，APTTAPTT延长或缩短延长或缩短1010秒以上秒以上 E E。AT-IIIAT-III、PLGPLG、FVIIIFVIII、ET-1ET-1等物质相应变化等物质相应变化58DIC的实验室检
16、测常规四项+D-Dimer+AT-常规四项+D-Dimer+F:C（肝病DIC）59DICDIC的实验室诊断的实验室诊断60（一）标本的影响（一）标本的影响q 标本的收集及处理标本的收集及处理q 标本离心标本离心q 标本储存标本储存血栓与止血检测的质量控制血栓与止血检测的质量控制611、样本收集及处理(1)抗凝剂：0.109mol/L(3.2%)枸橼酸钠(5H2O)，PH7.10-7.35(2)抗凝剂:全血=1:9(3)收集管:硅化玻璃管或塑料管，最好使用真空法商业采集管，不推荐使用注射器。(4)采集过程:加压:使用止血带或不太紧的血压带,时间不超过1分钟。62 最佳采集状态：病人处于休息，平
17、静状态；静脉穿刺没有造成明显损伤。确保血液迅速均匀地流动（5）舍弃第一毫升血或不使用第一管血（6）抽出的静脉血必须立即轻微上下颠倒3-4次，保证与枸橼酸钠充分的混合。63 2、离心n离心应当在采血后尽快的进行(1hour)n多数采用的是乏血小板血浆(15min,at2500g)(PPP)n富血小板血浆(10min,at120g)血小板功能检测n无血小板血浆（双离心）第一次离心：10min,at2500g 取血浆,再次离心10min,at2500g 也可以采用过滤的方法643、正确标本的采集仔细检查标本是否存在以下问题：溶血 黄疸或脂血 红细胞压积55%，应调整抗凝剂的量抗凝剂体积=0.0018
18、5 血液体积(100-红细胞压积)654、标本储存标本必须放置在室温下(18-25)避免高温储存在冰箱或冰上会导致冷刺激激活因子和，但可用于其它测试时标本保存(如抑制物)665、标本稳定性n在室温(18-25)nPT、APTT：4hoursn肝素治疗(APTT)：2hoursn单个因子：4-8hours676、标本冷藏无血小板血浆可分装和冷冻n体积500l，有盖n冷冻的过程应当是尽可能的快 -20 对短期储存来说是足够了 超过一个月则-80 较理想 冷冻过的标本必须在+37 解冻10min 不允许反复冷冻68（二）、实验方法的影响（二）、实验方法的影响 理想的实验方法要求准确性和精密度较好，又
19、理想的实验方法要求准确性和精密度较好，又简便、快速能适合常规应用。因所用实验方法的不简便、快速能适合常规应用。因所用实验方法的不同，其所得的结果也可不相同。例如，测定同，其所得的结果也可不相同。例如，测定血浆纤血浆纤维蛋白原维蛋白原的方法可归为四类，它们各具优缺点，目的方法可归为四类，它们各具优缺点，目前推荐用前推荐用ClaussClauss（凝血酶凝固时间法）法（凝血酶凝固时间法）法血栓与止血检测的质量控制血栓与止血检测的质量控制69不不 同同 方方 法法 测测 定定 纤纤 维维 蛋蛋 白白 原原 含含 量量 的的 比比 较较（单单 位位：g g/L L）C Cl la au us ss s
20、法法双双 缩缩 脲脲 法法P PT T-D De er r法法增增 高高 组组(n n=8 8)4 4.6 68 8 0 0.8 84 44 4.8 88 8 1 1.0 07 7*4 4.9 94 4 1 1.1 12 2*正正 常常 组组(n n=3 32 2)2 2.8 87 7 0 0.9 92 22 2.9 94 4 1 1.2 24 42 2.9 92 2 1 1.0 01 1减减 低低 组组(n n=2 29 9)1 1.1 14 4 0 0.8 83 31 1.2 21 1 0 0.7 78 8*1 1.2 25 5 0 0.5 57 7*注注：与与C Cl la au us
21、ss s法法 比比 较较，*P P 0 0.0 05 5，*P P 0 0.0 01 1血栓与止血检测的质量控制血栓与止血检测的质量控制血栓与止血检测的质量控制血栓与止血检测的质量控制n（三）、仪器和试剂的影响不同批号的试剂、不同的检测仪器所得的结果也会不一样。血栓与止血检测的质量控制血栓与止血检测的质量控制n（四）、室内质量控制和室间质量评价72 综上所述，影响血栓与止血检测因素众多，综上所述，影响血栓与止血检测因素众多，临床医师与检测人员都需要熟知，做到在检测的临床医师与检测人员都需要熟知，做到在检测的全过程中，处处和环环都必须倍加注意，才能保全过程中，处处和环环都必须倍加注意，才能保证检测结果具有最大的准确性和可靠性。证检测结果具有最大的准确性和可靠性。血栓与止血检查的质量控制血栓与止血检查的质量控制
