1、针药联合对肾虚肝郁型卵巢针药联合对肾虚肝郁型卵巢功能低下影响的临床研究功能低下影响的临床研究广州市荔湾区中医医院妇科谭桂云主任医师对卵巢功能低下的认识对卵巢功能低下的认识 卵巢储备(ovarian reserve,OR)是妇女卵巢内的卵母细胞的数量和质量的反映，对卵巢的潜在能力进行描述。卵巢的储备功能低下(decline in ovarian reserve,DOR)，也就是指女性激素分泌不足、产生卵子及排卵的能力下降而出现排卵障碍，自然会出现生育能力的下降，不孕、月经稀发、闭经等病症随之出现，卵巢功能低下继续恶化则发展为卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)。
2、据统计卵巢储备功能低下在人群中的发生率约为10%。卵巢功能衰退一般会经历一段逐渐发展的过程，从下降开始发展到衰竭大约需要16年。研究意义研究意义 妇女的孕育能力影响因素很多，卵巢储备功能是其中一个关键环节。卵巢储备功能下降是导致卵巢反应不良发生的重要原因。如能提升卵巢储备功能，降低卵巢反应不良的发生，必然能有效提高女性生殖功能。卵巢储备功能的评价方法卵巢储备功能的评价方法 基础激素水平：这是临床评价卵巢储备功能的最常见方法，医生会在妇女月经第3天测定其女性激素的水平，主要评价标准有基础FSH、E2、FSH/LH 细胞因子：抑制素B(INHB)、抗苗勒管激素(AMH)、性腺激素峰衰减因子（GnS
3、AF）、卵泡液中的细胞因子 超声检查：卵巢体积、窦卵泡数、卵巢间质血流 刺激试验：克罗米芬兴奋实验（CCT）、外源性FSH刺激试验（EFORT）、促性腺激素释放激素激动剂GnRH-a刺激试验、自身免疫指标的检测 基因方面抗苗勒管激素抗苗勒管激素(AMH)(AMH)AMH主要由窦前和早期窦状卵泡颗粒细胞分泌，随着卵泡生长成熟或闭锁而减少。研究证实，血清AMH水平下降提示卵巢储备降低。AMH水平在月经周期中维持稳定，且不受外源性避孕药等类固醇激素影响。目前，美国和欧洲专利局批准了将血清AMH蛋白检测作为卵巢储备功能及卵巢反应性的指标，认为血清AMH能准确提示卵巢窦卵泡数，是预测卵巢储备功能和卵巢反
4、应性可靠指标。卵巢功能低下的发病机制卵巢功能低下的发病机制 遗传因素及基因突变 免疫因素 医源性损伤 心理因素 其它因素卵巢功能低下西医治疗卵巢功能低下西医治疗 妈富隆降调 补佳乐+黄体酮人工周期 克龄蒙周期疗法 脱氢表雄酮(Dehydroepinadrosterone DHEA)中医病因病机中医病因病机 以肾虚为本 与多脏器功能失调密切相关 中医治疗中医治疗 中药治疗 中药序贯疗法 针刺治疗 艾灸治疗针药联合对肾虚肝郁型卵巢功能低下针药联合对肾虚肝郁型卵巢功能低下影响影响临床研究临床研究 临床资料 治疗方法 观察指标 疗效判定标准 治疗结果 临床资料临床资料 一般资料一般资料 观察病例共60
5、例，均为2014年10月至2015年3月在荔湾区中医院使用补肾调肝合剂结合针灸治疗的肾虚肝郁型卵巢功能低下患者。随机分为治疗组(针药组)和对照组(单纯中药组)，每组均30例。临床资料临床资料 病例纳入标准病例纳入标准 l符合西医诊断标准，中医症候诊断标准，以肾虚肝郁为主证l近三个月内未使用激素者l年龄在18-45 岁l研究对象必须知情同意l具备随访条件临床资料临床资料诊断标准诊断标准 西医诊断标准西医诊断标准：1.临床表现：月经失调，或闭经，或伴有不孕不育；上述其中一项。2.生化参数：血清FSH值：卵泡期波动在3.9-6.7IU/L，10IU/L视为卵巢功能开始衰退；血清AMH：参照文献，取1
6、.26ng/ml 为界点，1.26ng/ml 视为卵巢功能衰退。临床资料临床资料 诊断标准诊断标准 中医证候诊断标准：中医证候诊断标准：l 肾虚肝郁证：l 主症：月经失调或不孕，腰骶酸痛，经前乳胀。l 次症：耳鸣或耳聋，性欲减退，失眠健忘，头目眩晕，急躁易怒，小腹胀痛，胸胁胀满，嗳气不舒。l 舌脉象：舌暗红，苔薄白，脉弦细，或数。l 以上主症必见，次症见二症以上，参照舌脉即可确诊。治疗方法治疗方法 治疗组（针药组）治疗组（针药组）l 中药：补肾调肝合剂。主要成分：菟丝子、枸杞子、女贞子、淫羊藿、熟地黄、山萸肉、鹿茸、柴胡、枳壳、白芍等药物组成。具有补肾生精、疏肝解郁之功效。用法用量：口服，一次
7、40ml，一日3次，服时摇匀。l 针灸：选百会、水沟、天枢、关元、气海、中极、阳陵泉、足三里、三阴交、太溪、太冲、合谷、内关。百会穴平刺0.5 寸、水沟穴向上斜刺0.3 寸，留针20 分钟，其余穴直刺0.5 寸，提插至局部出现酸麻胀痛，得气后留针20 分钟，每周2 次，经期不避。治疗方法治疗方法 对照组（单纯中药组对照组（单纯中药组)l单纯口服补肾调肝合剂，方法如治疗组。观察指标观察指标 中医证候评分（月经积分、症状积分）中医证候评分（月经积分、症状积分）卵巢功能检查卵巢功能检查 在卵泡早期(月经周期的第3-7 天；对于闭经患者，应在B 超检测未见优势卵泡及子宫内膜厚度5mm 时取血，或于黄体
8、酮撤药性出血第3-7 天取静脉血。)检测FSH、LH、FSH/LH、抗苗勒管激素（AMH）疗效判定标准疗效判定标准卵巢功能低下疗效判定标准（采用卵巢功能低下疗效判定标准（采用KuPPerman评分评分法，尼莫地平法）法，尼莫地平法）1.痊愈：治疗后月经周期恢复正常，各临床症状基本消失，症状积分值减少95%。2.显效：治疗后月经周期较前缩短，各临床症状明显减轻，症状积分值减少70%-95%（包括70%）。3.有效：治疗后月经周期较前缩短，但停药后不能维持3个月以上，各临床症状有所减轻，证候积分值减少30%-70%（包括30%）。4.无效：治疗后月经周期未见好转，各症状无减轻或有加重，证候积分值减
9、少30%。疗效判定标准疗效判定标准生化参数指标疗效标准生化参数指标疗效标准1.若治疗前血清FSH10IU/L，治疗后恢复到5-10IU/L视为卵巢功能恢复。2.若治疗前血清FSH/LH大于3.6，治疗后恢复3.6视为卵巢功能恢复。3.若治疗前血清AMH小于1.26ng/ml，治疗后大于1.26ng/ml视为卵巢功能恢复。疗效判定标准疗效判定标准中医证侯疗效评定标准：疾病疗效评定（尼莫地中医证侯疗效评定标准：疾病疗效评定（尼莫地平法）平法）1.痊愈：月经周期、经期、经量恢复正常，其他症状消失，积分减少95%。2.显效：月经周期21-35天，经量恢复正常，经期在7天以内，其他症状消失或减轻。积分减
10、少70%-95%（包括70%）。3.有效：治疗后月经周期、经量、经期较治疗前改善，其他症状较治疗前减轻。积分减少30%-70%（包括30%）。4.无效：治疗后月经周期、经期、经量无改善。积分减少30%。疗效判定标准疗效判定标准月经失调疗效判定月经失调疗效判定1.痊愈：治疗后月经周期、经期、经量均正常。2.显效：治疗后月经周期、经期、经量基本正常。3.有效：治疗后经期缩短，周期、经量有所改变。4.无效：治疗后月经周期、经期、经量均无改变。疗效判定标准疗效判定标准总有效率的判定总有效率的判定1.有效：治疗后以上4项指标中一项指标有所改善，视为有效；若为不孕症患者，成功妊娠视为有效。2.无效：治疗后
11、以上4项指标中无一项指标有所改善，视为无效。治疗结果治疗结果 基本情况基本情况 l 治疗组（针药组）年龄在27岁43岁l 对照组（单纯中药组）在25岁43岁l 两组在年龄、孕堕史、治疗前FSH、LH、症状积分、中医证候评分的比较，经独立样本校正t检验及成对卡方检验，P005，具有可比性治疗结果治疗结果分组例数有效例数（例）有效率（%）X2p 针药组3027904.9410.03 单纯中药组301757 把两组数据配对，经成对卡法检验，结果提示两组在有效率比较上有统计学意义(P0.05）。可见，针药组的有效率明显高于单纯中药组的有效率。表1 两组有效率的比较n治疗效果治疗效果 n两组有效率、妊娠
12、率、疗程的比较两组有效率、妊娠率、疗程的比较治疗结果治疗结果治疗效果治疗效果两组有效率、妊娠率、疗程的比较两组有效率、妊娠率、疗程的比较分组例数妊娠例数（例）妊娠率（%）X2P针药组307235.1920.023单纯中药组3013表表2 两组妊娠率的比较两组妊娠率的比较把两组数据配对，经成对卡法检验，结果提示两组在妊娠率比较上有统计学意义(P0.05）。可见，针药组的妊娠率明显高于单纯中药组的妊娠率。治疗结果治疗结果治疗效果治疗效果两组有效率、妊娠率、疗程的比较两组有效率、妊娠率、疗程的比较分组例数疗程t P 针药组303.311.640.0280.008单纯中药组305.251.48表3 两
13、组疗程比较（月，sx）把两组数据配对，经独立样本t检验，结果提示两组在疗程比较上有统计学意义(P0.05）。可见，针药组的疗程明显少于单纯中药组的疗程。治疗结果治疗结果 治疗效果治疗效果 两组症状积分、中医证候评分的比较两组症状积分、中医证候评分的比较 将两组治疗前症状积分（Kupperman 症状评分）、中医证候评分（月经积分、症状积分）、症状积分差及中医证候评分差进行数据配对，经独立样本t检验，结果提示两组治疗前症状积分及中医症候积分在比较上无统计学意义(P0.05），有可比性。治疗结果治疗结果 治疗效果治疗效果 两组症状积分、中医证候评分的比较两组症状积分、中医证候评分的比较 积分 针药
14、组 单纯中药组 t P 症状积分 8.4404.668 14.0006.861 8.990 0.004 月经积分 4.0003.985 4.7403.859 0.388 0.537 中医症状积分 18.1709.841 22.67010.269 2.143 0.151 表4 治疗3月后两组症状积分及中医症候积分比较 把两组数据配对，经独立样本t检验，结果提示治疗3月后两组症状积分在比较上有统计学意义(P0.05），两组中医症候积分（月经积分、中医症状积分）在比较上无统计学意义(P0.05）。治疗结果治疗结果 治疗效果治疗效果 两组症状积分、中医证候评分的比较两组症状积分、中医证候评分的比较 积
15、分 针药组 单纯中药组 t P 症状积分 5.3303.708 4.3002.959 0.731 0.399 月经积分 3.6705.362 2.3302.253 1.127 0.296 中医症状积分 15.67010.368 17.11010.746 0.124 0.727 表5 治疗半年后两组症状积分及中医症候积分比较 把两组数据配对，经独立样本t检验，结果提示治疗半年后两组症状积分及中医症候积分（月经积分、中医症状积分）在比较上无统计学意义(P0.05）。治疗结果治疗结果 治疗效果治疗效果 两组症状积分、中医证候评分的比较两组症状积分、中医证候评分的比较 积分 针药组 单纯中药组 t P
16、 症状积分 3.8893.305 1.4073.029 2.596 0.013 月经积分 2.3334.058 0.6662.094 1.606 0.122 中医症状积分 7.8896.399 4.0005.247-2.141 0.038 表6 治疗3月后两组症状积分差及中医症候积分差比较把两组数据配对，经独立样本t检验，结果提示治疗3月后两组症状积分差及中医症状积分差在比较上有统计学意义(P0.05），两组月经积分差在比较上无统计学意义(P0.05）。治疗结果治疗结果 治疗效果治疗效果 两组症状积分、中医证候评分的比较两组症状积分、中医证候评分的比较 积分 针药组 单纯中药组 t P 症状积
17、分 7.5554.391 11.1116.098 -1.609 0.117 月经积分 3.0003.741 3.0743.615 0.055 0.957 中医症状积分 7.5006.671 7.8896.399 -0.162 0.872 表7 治疗半年后两组症状积分差及中医症候积分差比较把两组数据配对，经独立样本t检验，结果提示治疗半年后两组症状积分差及中医症候积分差（月经积分差、中医症状积分差）在比较上无统计学意义(P0.05）。结果及讨论结果及讨论 1.补肾调肝合剂联合针灸治疗优于单纯口服补肾调肝合剂联合针灸治疗优于单纯口服中药治疗中药治疗l 本研究中，治疗肾虚肝郁型卵巢功能低下患者60例
18、，观察6个月后，针药组有效27例，有效率90%，平均疗程3.3个月，妊娠7例，妊娠率23%；单纯中药组有效17例，有效率57%，平均疗程5.25个月，妊娠1例，妊娠率3%（P0.05）。可见补肾调肝合剂联合针灸治疗，在疗效及疗程上明显优于单纯口服中药治疗。讨论讨论 2.补肾调肝合剂配合针刺治疗的优势分析补肾调肝合剂配合针刺治疗的优势分析l祖国医学有关月经的理论“肾-天癸-冲任-胞宫”调节体系，肾气的盛衰决定了天癸的盈亏，肾气化生的天癸是月经来潮的关键 l肾气充盛是月经规律、孕育的前提和关键l肝藏血，司血海同时肝主疏泄，肝既为阴阳之枢，亦为气机升降出入之枢，气血运行自然与肝非常密切。l女子以血为
19、用，女性在生理上更有赖于肝血充养，经、孕、产、乳数伤于血，加之现代妇女工作、生活压力高，长期熬夜，肝郁不舒症状明显增多，经常出现“气常有余，血常不足”的状态讨论讨论 2.补肾调肝合剂配合针刺治疗的优势分析补肾调肝合剂配合针刺治疗的优势分析l广东省名中医沈坚华教授根据现代女性肾虚肝郁的发病特点，经临床40 余年经验总结，制成了补肾调肝合剂l全方以五子衍宗丸(枸杞子、菟丝子、女贞子、覆盆子、车前子)益肾填精，以四逆散疏肝解郁，并加大白芍、甘草用量，酸甘敛阴，配合山茱萸、熟地黄益肾养肝柔肝，再取“阳中求阴”之意，配以淫羊藿、鹿茸温补肾阳之品l全方配伍，使气血调和，阴阳平衡。讨论讨论 2.补肾调肝合剂
20、配合针刺治疗的优势分析补肾调肝合剂配合针刺治疗的优势分析l针灸治疗，在选穴上遵循疏肝补肾的治则，取任督二脉总调全身之阴阳l百会-水沟、气海-关元-中极培补元气；三阴交为足三阴经经气交汇之穴，太溪为肾经原穴，两穴相配滋阴补肾；肾为先天之本，脾胃为气血生化之源，取天枢、足三里养后天以资先天；太冲配合谷疏肝理气，再合内关调神定志；胆经与肝经为表里之经，取胆经合穴阳陵泉以助调畅肝气；补肾调肝合剂配合针刺治疗的优势分析补肾调肝合剂配合针刺治疗的优势分析l全方共奏培元育阴、调理气血之功，起补肾疏肝，调畅情志之效。l补肾调肝合剂配合针灸疗法，明显提高卵巢功能低下疾病的临床疗效。心得体会心得体会 卵巢功能低下有时不容易被发现，临床上有些病人因不明原因不孕或流产就诊。常规性激素检查不一定有问题，AMH就是一个关键性指标。沟通中需要注意“度”的问题，说得太轻患者不一定重视，但要注意避免说得太重，把病人“判了死刑”严重打击患者信心。中药治疗 补肾是治疗大法，但不忘健脾祛湿，化痰消浊、活血化瘀法也是很重要的，需整体辨证施治。发挥中医药综合疗法，可以辅以针灸、耳穴压豆等中医适宜技术，从多途径进行治疗。
