1、 接上篇接上篇精品课件2PCT:临床应用临床应用在重症病房在重症病房(ICU)ICU):应用:严重性及预后的指标对象:不确定诊断的脓毒症病人何时:对判断为应使用抗生素的病人，尽快检查PCT,判断:PCT 0.5 应使用 ATB优点:有效选择需使用更进取抗生素治疗的病人应用:监控,及指导ATB 疗程的指标对象:ATB 治疗的脓毒症病人(empirical)何时:第一次检测的水平为基准，其后于第3-5日(逐渐减少)，第7日(停止 AB)判断:PCT 0.5 不应使用ATB优点:减短 ATB 疗程时间(减短ICU 留诊时间,ATB 耐药)精品课件3PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程
2、发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断精品课件4何时需要复检PCT6-24 小时内 脓毒症的诊断 PCT 轻微升高(1.0 1.0ng/ml,ng/ml,从第一天高从第一天高于于 1.0 1.0ng/mlng/ml时开始计算时开始计算非报警值非报警值:从第一天高于从第一天高于 1.0 1.0ng/mlng/ml时开始时开始减少减少,并以后数值均并以后数值均 1.0ng/ml 1.0ng)PCT 1.0ng)中位数中位数生存者生存者死亡者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0 mg/L173.5 mg/
3、LWBC14.0 109/L16.0 109/LJensen et al.,Crit Care Med,2006结论结论:我们发现，我们发现，PCT 水平上升一天水平上升一天(=1.0ng/ml)是是90天生存率的独立指天生存率的独立指标。而且标。而且PCT 水平每天的改变可鉴定水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症人。相病房中处于高危的严重重症人。相对的，对的，CRP 和和 WBC 并不能提供相似的功能并不能提供相似的功能.精品课件12手术后的头号对手：感染手术后的头号对手：感染细菌性感染？细菌污染？细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的手术后常见的发热，是机体本能
4、的应急反应？还是真正由细菌感染引应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热？起的发热？临床医生的准确决策临床医生的准确决策 是否启用抗生素？是否启用抗生素？精品课件13精品课件14 Anesthesiology,V 107,No 2,Aug 2007 Mohamed Adel Jebali,M.D.,*Pierre Hausfater,M.D.,?Zoubeir Abbes,M.D.,*Zied Aouni,Pharm.D.,Bruno Riou,M.D.,Ph.D.,Mustapha Ferjani,MAnesthesiology 2007;107:2328评估PCT诊断心脏外科术后感染的准确性
5、精品课件15感染组对照组精品课件16精品课件17精品课件18革兰氏阳性菌与阴性菌革兰氏阳性菌与阴性菌PCTPCT浓度比较浓度比较革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌厌氧菌革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革兰氏阳性菌，平均15.9；然后是厌氧菌，平均10。可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。精品课件19念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多数
6、脓毒症在大多数情况下，情况下，PCTPCT始终在始终在0.05-20.05-2之间之间起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 会延迟会延迟上升上升 大多数情况下大多数情况下,PCT,PCT浓度前期浓度前期在在0.05-20.05-2间起伏，然后会有非常间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症 单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律精品课件20Martini A,etc.2010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 精品课件21PCTPCT的的ROCR
7、OC曲线面积（曲线面积（0.970.97）显著）显著大于大于CRPCRP（0.800.80）PCTPCT临界值临界值2ng/ml2ng/ml区别念珠菌性脓区别念珠菌性脓毒症和菌血症的毒症和菌血症的敏感性敏感性92%92%，特异，特异性性93%93%CRPCRP最佳临界值为最佳临界值为100mg/L,100mg/L,敏感性敏感性82%82%，特异性，特异性53%53%结合结合PCTPCT和和CRPCRP在诊断念珠菌性脓在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异毒症时并没有增加敏感性和特异性性诊断念珠菌时PCT和CRP反映 敏感性和特异性的ROC曲线精品课件22病因病因降钙素原临界点降钙素原临界
8、点 (ng/mL)(ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 0.5 后期后期增加，在第增加，在第1-31-3天天,敏感性敏感性仅为仅为 53%,53%,高峰高峰期敏感性期敏感性90%,90%,念珠菌念珠菌血症血症较不显著较不显著;曲霉菌曲霉菌的峰值延的峰值延后后Supp Care Can.2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5(0.5(平均平均 13.5)13.5)敏感性敏感性86.7%86.7%Clin Microbiol Infect.2009肺结核肺结核2(2(平均平均 4.16)4.16)敏感性敏感性30%30%特特异性异性82%,82%,
9、建议建议在在HIVHIV患者中使用患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006 支原支原体体0.5(0.5(平均平均 0.2-0.2-0.96)0.96)敏感性敏感性20%,20%,反应严重反应严重程度程度韓晓华中国当代儿科杂志 2007精品课件23精品课件24细菌感染？病毒感染的判断细菌感染？病毒感染的判断感染的严重程度判断感染的严重程度判断是否真正需要进行抗生素治疗？是否真正需要进行抗生素治疗？治疗效果的评估、治疗策略的调整治疗效果的评估、治疗策略的调整 普通感冒普通感冒 支气管炎支气管炎 肺炎肺炎 VAP/脓毒症脓毒症 死亡率死亡率:1%3%14%30-50%精品课件2
10、5肺炎病例:比较PCT,CRP及IL-6 精品课件26BronchitisPneumoniaPCT 指导 AB 使用 对怀疑 LRTI 的病人Christ-Crain et al.,Lancet 2004AB 的使用及的使用及AB 成本减少成本减少 50%下呼吸道感染下呼吸道感染(LRTI):早期诊断早期诊断标准组:n=119PCT 指导组:n=1244/5 有病毒感染共235例（97%）标准组及PCT 指导组的临床及检验结果一致，而且治疗结果良好 对 CAP社区获得性肺炎,AB 治疗延迟 hrs 与死亡率增加相关通常小于一半的病例发现细菌相关问题，但阳性病毒血清检测不能排除细菌感染的可能性精
11、品课件27CAP 病人,Pneumonia Severity Index(PSI)-肺炎严重指数PSI 病人数量病人数量 死亡率死亡率(60 days)I-IIPCT+3173PCT-2242IIIPCT+1854PCT-1123IVPCT+30942PCT-1102VPCT+11138PCT-160Cut-off:0.1ng/mLData submited for publication下呼吸道感染下呼吸道感染(LRTI):危机分层危机分层严重性精品课件28VIDAS Brahms PCT by the Marketing II Indirect CompetitionsCRP 在很多的情况
12、下非特异的升高在很多的情况下非特异的升高CRP-high sensitivity,but low(er)specificity精品课件29Lancet 2004;363,600-607 研究背景：研究背景：在西方国家，下呼吸道感染在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)是应用抗生素最常见的指征是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTI的病原的病原体体(细菌细菌?病毒病毒?)，因此约，因此约75%的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是的患者接受抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染病毒感染针对细菌感染，针对细菌感染，
13、PCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用精品课件30精品课件31对于临床评价认为对于临床评价认为需要抗生素治疗但其需要抗生素治疗但其PCT值较低值较低（0.25ng/ml）的患者，）的患者，建建议不应使用抗生素议不应使用抗生素对于有对于有极低极低PCT值值（0.1ng/ml）的患）的患者，应者，应强烈禁止抗生素治疗强烈禁止抗生素治疗6-24 小時後控制小時後控制PCT水準水準可以考慮抗生素可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩定-威脅生命的共存慢性病-需要轉入ICU-P
14、CT 3,COPD GOLD 標準第四級以上-PCT IV 或者 CURB 2,COPD 和 GOLD III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素。考慮考慮PCT過程過程如果已經使用了抗生素如果已經使用了抗生素:-在第3,5,7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準10 g/l，那麼當PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續較高水準，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿症，ARDS）-門診病人：根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間 -0.25-0.5 g/l:3 天 -
15、0.5-1.0 g/l:5 天 -1.0 g/l:7 天精品课件32p=0.03p=0.003p 0.001p 0.001p=0.003精品课件33Christ-Crain et al.,Lancet 2004Cut-off PCT value=70%70%推测为细菌感染的推测为细菌感染的CAPCAP 病人鉴病人鉴定不出致病细菌定不出致病细菌结果表明：结果表明：使用使用PCT指导抗生素的使指导抗生素的使用用,其用药疗程由其用药疗程由12天降至天降至5天，缩短天，缩短约约 55，但其治疗效果不变，但其治疗效果不变n=151(n=151(标准组标准组),),n=151 PCT n=151 PCT
16、指导组指导组PCT PCT 指导下，在病人到达医院当天，抗指导下，在病人到达医院当天，抗生素使用减少生素使用减少14%14%，(99%(99%Vs 85%),Vs 85%),在整个疗程中，在整个疗程中，PCTPCT指导组的疗程时间指导组的疗程时间为为5 5天，标准组为天，标准组为12 12 天天两组的治疗结果相约两组的治疗结果相约:整体为整体为 83%83%Christ-Crain M et al.Am J Respir Crit Care Med.2006 Apr 7精品课件35COPD COPD 可由不同的因素引起可由不同的因素引起,如病毒如病毒,细菌细菌,污染物等污染物等皮质类固醇皮质类
17、固醇,抗氧化剂抗氧化剂,抗生素等为治疗的选择，抗生素等为治疗的选择，在治在治疗加重的慢性阻塞性肺疾病方面，普遍的都会采用抗生素疗加重的慢性阻塞性肺疾病方面，普遍的都会采用抗生素进行治疗进行治疗近年来美国的一项调查研究发现，在近年来美国的一项调查研究发现，在360360家医院、总共家医院、总共6982069820位慢性阻塞性肺病的患者，有位慢性阻塞性肺病的患者，有8585左右采用了抗生素左右采用了抗生素治疗治疗精品课件36Stolz et al.Chest 2007106 106 标准治疗组，标准治疗组，102 PCT 102 PCT 指导组指导组短期跟踪短期跟踪:(14-21 :(14-21
18、日日)，长期跟踪，长期跟踪:6:6 个月个月早期的抗生素使用并未导致后期早期的抗生素使用并未导致后期(住院后住院后6 6个月个月)的抗生素使的抗生素使用增加用增加PCTPCT指导组治疗与标准组治疗均有一致的成功率指导组治疗与标准组治疗均有一致的成功率(82.4%(82.4%vs vs 83.9%)83.9%)精品课件37Schuetz P et al,JAMA.2009;302(10):1059-1066目的：目的：监测血清监测血清PCT水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下,最大程度地减少滥最大程度地减少滥用抗生素用抗生素对象：对象：2006年年10
19、月月-2008年年3月瑞士月瑞士6家医院的家医院的1359例例严重严重LRTI患者患者设计：设计：该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究将入选患者随机分为对照组和将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组指导治疗组(PCT组组)对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案，对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案，PCT组则同时参考血清组则同时参考血清PCT水平水平终点：终点：死亡、入死亡、入ICU、发生并发症以及、发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗天内复发感染需要抗生素治疗精品课件381825例入选LRTI患者排除237例不合格患者筛选出1588例
20、排除207例：51例患者严重免疫抑制29例患者有伴随感染25例患者已服用有效药物45例患者有HAP45例患者有严重并发症12例患者其他情况1381例患者随机分组687例随机分到PCT组694例随机分到对照组16例患者经同意后退出试验1例未跟进34例患者死亡6例患者经同意后退出试验0例未跟进33例患者死亡671671例最终入研究分析例最终入研究分析16例经同意后退出688688例最终入研究分析例最终入研究分析6例经同意后退出636例完成30天随访655例完成30天随访Phillip Schuetz,et al.JAMA,2009(302)10:1059-1066精品课件39ProHOSP-Fea
21、sibility in a Multicenter SettingPCT与控制组比较与控制组比较精品课件40患者总数患者总数(n=1359)Phillip Schuetz,et al.JAMA,2009(302)10:1059-1066研究后列入时间(天)精品课件 Published online DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：背景：在重症监护室（在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现。重抗药性细菌的出现。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素我们旨在建立一个有效的基于生物
22、标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。的运算法则以降低抗生素用量。精品课件42精品课件43精品课件44精品课件45精品课件46PCT反映脓毒症患者的预后采用PCT监测改善患者生存The Procalcitonin and Survival Study(PASS)www.clinicaltrials.govPCT与脓毒症生存率相关性研究生存曲线PCT低水平生存曲线PCT高水平精品课件47PCT指导抗生素的合理使用降低脓毒症ICU的住院时间Nobre V.et al,Am J Respir Crit Care Med 2008,177:498505ICU住院时间从9天降低至4天精品课件48PCT
23、指导抗生素的合理使用降低脓毒症总的住院时间Nobre V.et al,Am J Respir Crit Care Med 2008,177:498505总住院时间从25天降低至19天精品课件49PCT反映抗生素治疗疗效治疗有效患者的PCT水平下降Christ-Crain M et al.Chest 2004,126(4):708s第8天更换有效抗生素后PCT水平下降精品课件50PCT指导抗生素的合理使用减少非必须抗生素的使用，缩短使用时间Christ-Crain et al.,Lancet 2004,363(9409):600-607Christ-Crain M et al.Am J Resp
24、ir Crit Care Med.2006 Apr 7 超过 50%患者减少了抗生素的使用 同样的临床效果缩短抗生素使用周期从13至6天 同样的临床效果是否进行抗生素治疗抗生素治疗的时间精品课件51 for 细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果精品课件52精品课件53 Diagnose a bacterial infection 诊断细菌感染诊断细菌感染 -determine likelihood for its presence 明确感染存在的可能性明确感染存在
25、的可能性 -improve clinical assessment 改善临床状态的评估改善临床状态的评估 Prognostic Assessment in infections 在感染方面的征兆性在感染方面的征兆性评估评估 -consider its course 考虑病情的过程考虑病情的过程 Antibiotic Stewardship 抗生素的使用定位抗生素的使用定位 -complement current guidelines for LRTI 当前当前LRTI诊断指南的补充诊断指南的补充“Magic bullet”in Sepsis?脓毒症中的脓毒症中的“魔术弹魔术弹”？-PCT is
26、 a Marker&Mediator PCT仅仅是一个生物学指标仅仅是一个生物学指标针对细菌感染，针对细菌感染，PCT仅仅是一个生物学指标仅仅是一个生物学指标所有的临床诊断及治疗策略的制订都必须结合患者的临所有的临床诊断及治疗策略的制订都必须结合患者的临床症状综合判断床症状综合判断精品课件54非特非特异性异性PCT诱因诱因-可能的可能的假阳性结果假阳性结果包括包括:手术创伤手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天 出生出生48小时小时以內的以內的新生儿新生儿 免疫免疫刺激药物刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤严重烧伤 血液透析血液透析 中暑中暑精品课件55
27、受以下因素受以下因素影响影响 *甲状腺甲状腺功能功能 是功能性是功能性甲状腺甲状腺髓髓样样癌的癌的肿瘤标志物肿瘤标志物*肾肾功能功能 严重肾严重肾功能功能受损受损者中水平者中水平较高较高不受以下因素不受以下因素影响影响*类固醇药物类固醇药物*自身免疫性疾病自身免疫性疾病*年龄年龄、性別、性別*免疫免疫功能低下状态功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIVHIV感染感染精品课件56Candida (念珠菌念珠菌)念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症并没有显脓毒症并没有显现出一致性的上升现出一致性的上升Aspergillosis(曲霉菌曲霉菌)PCT 会延迟会延迟上升上升 第一天第一天 平均平均 1.5 ng
28、/ml 重症医学杂志重症医学杂志.2006;32:1577-83 菌血症菌血症念珠菌血症念珠菌血症精品课件57病因降钙素原临界点(ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 后期增加，在第1-3天,敏感性仅为 53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后Supp Care Can.2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5(平均 13.5)敏感性86.7%Clin Microbiol Infect.2009肺结核肺结核2(平均 4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006
29、 支原支原体体0.5(平均 0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志 2007精品课件58急诊科病人常出现的病状急诊科病人常出现的病状咳嗽咳嗽,呼吸困难呼吸困难/呼吸短促呼吸短促,发热发热,胸痛胸痛呼吸相关呼吸相关心脏相关心脏相关感染性感染性非感染性非感染性BacterialViralPEOther-Acute asthma/bronchitis-Acute exarcerbation of COPD CHFACSVIDAS-cTnI-D-dimer-NT-proBNP-PCTPCTD-dimerNT-proBNPcTnIVIDAS 指标指标SOB:shortness
30、 of breathCHF:congestive heart failureACS:acute coronary syndromesPE:pulmonary embolismCOPD:chronic obstructive pulmonary disease精品课件59PCT临床意义(需结合临床情况)0.050.05无细菌感染无细菌感染精品课件60PCT水平增加 但非细菌感染大创伤、大手术、烧伤、大创伤、大手术、烧伤、OKT3-OKT3-抗体治疗的头几抗体治疗的头几天天小细胞肺癌和甲状腺小细胞肺癌和甲状腺C-C-细胞癌细胞癌持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注异持续性或重症心源性休克，或持
31、续性器官灌注异常的病人常的病人出生出生4848小时内的婴儿小时内的婴儿精品课件61细菌感染后PCT特异性升高细菌感染与非细菌感染的鉴别诊断细菌感染与非细菌感染的鉴别诊断PCT:PCT:敏感性敏感性88%88%特异性特异性-81%-81%CRP:CRP:敏感性敏感性-75%-75%特异性特异性-67%-67%精品课件62非细菌性非细菌性 PCT 升高的情况升高的情况:生理性一过性峰值 创伤后炎症综合症创伤后炎症综合症:多发性创伤,大面积烧伤,大手术后(心脏心脏,移植移植,腹部腹部)使用致炎细胞因子治疗后使用致炎细胞因子治疗后(OKT3,注射 TNF,IL-2,抗淋巴细胞球蛋白)某些肿瘤某些肿瘤(
32、甲状腺髓样细胞癌,肺小细胞癌和支气管癌)长时间循环衰竭长时间循环衰竭(心源性休克,出血性休克,热休克)IL-6&PCT联合应用避免PCT假阳性升高解决方案：与IL-6、CRP联合检测动态连续检测精品课件63感染早期(-6-12 小时后重复检测!)亚急性心内膜炎局部感染细菌感染而PCT不升高的情况：IL-6&PCT联合应用避免PCT假阴性解决方案：与IL-6联合检测！精品课件64IL-6&PCT临床应用科室科室科室感染感染早期诊断早期诊断脓毒症脓毒症早期诊断早期诊断脓毒症脓毒症病程监测病程监测指导抗生指导抗生素使用素使用是否住院是否住院治疗决策治疗决策辅助临床辅助临床诊断诊断急诊科急诊科ICUICU呼吸科呼吸科儿科儿科血液科血液科外科病房外科病房检验科检验科微生物室微生物室谢谢！谢谢！
