1、麻醉药品精神药品规范化管理与临床应用张俊贞麻醉药品精神药品规范化管理与临床应用张俊贞2023-1-112023-1-11医疗机构麻精药品管理医疗机构麻精药品管理123麻精药品的临床应用管理麻精药品的临床应用管理疼痛治疗药物的合理选择疼痛治疗药物的合理选择2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11 -医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第医疗机构麻醉
2、药品、第一类精神药品管理规定第9 9条条 一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-112011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年麻精药品的临床应用管理具有经过培训的、专职从事管理的药学专业技术人员有相关的诊疗科目1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡麻醉药品精神药品规范化管理与临床应用张俊贞一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理曲马多有去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用,镇痛效果远不如吗啡，且有“天花板效应”。疼痛治疗药物的合理选择加速肿瘤的发展（影响睡眠
3、、食欲下降、免疫力下降）终末期患者也应充分止痛多于50%的患者正处于疼痛中，=每日一次管理规定第25条慢性疼痛不提倡使用哌替啶4次/日,不宜超过2g/日.2013年NCCN成人癌痛临床实践指南吗啡的疗效与其它阿片类需转换成吗啡发挥作用,人群中1-29%一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理 调配管理调配管理2023-1-112023-1
4、-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11严格参照麻醉药品管理严格参照麻醉药品管理“五专五专”标准标准一、医疗机构麻精药品管理一、医疗机构麻精药品管理2023-1-112023-1-11医疗机构麻精药品管理医疗机构麻
5、精药品管理123麻精药品的临床应用管理麻精药品的临床应用管理4疼痛治疗药物的合理选择疼痛治疗药物的合理选择2023-1-112023-1-11有保证安全储存的设施和管理制度吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好2-3天执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。第一阶梯（轻度癌痛）用药人员限定：由取得麻醉处方调剂资格的药师负责麻醉药品的数字评估法的疼痛强度=每每日一次日一次p 我国我国每年新发癌症患者每年新发癌症患者180180多万，癌症疼痛人数多万，癌症疼痛人数100100多万。卫多万。卫生部生部19971997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为年全国范围癌痛现状调查结果显
6、示，癌痛发生率为61.6%61.6%三、癌痛治疗药物的合理选择三、癌痛治疗药物的合理选择EPICEPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究2023-1-112023-1-11慢性剧烈疼痛得不慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为顽固性癌痛，成为一种疾病为一种疾病癌痛对癌症患者及癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨其家属是一种折磨导致患者自杀的重要导致患者自杀的重要原因之一原因之一加速肿瘤的发展（影响加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫睡眠、食欲下降、免疫力下降）力下降）癌痛对癌症癌痛对癌症患者的影响患者的影响三、癌痛治疗药物的合理选择三、癌
7、痛治疗药物的合理选择2023-1-112023-1-11癌痛与生活质量的关系癌痛与生活质量的关系生理上生理上p躯体的残疾躯体的残疾p疼痛记忆的产生疼痛记忆的产生p认知和行为的改变认知和行为的改变心理上心理上p颓废衰弱颓废衰弱p逃避逃避p情绪变化（抑郁、焦虑、易激惹、挫折感）情绪变化（抑郁、焦虑、易激惹、挫折感）2023-1-112023-1-11全球范围内癌痛的流行现状麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。审核处方：医师是否具有麻醉药品处方权、医师签名与药房反对单一按需给药的PRN医嘱NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径需
8、转换成吗啡发挥作用,人群中1-29%使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应遵循三阶梯止痛原则第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类NSAID药物的EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究儿童常用量:口服 按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.申请印鉴卡的条件：管理规定第10条应关注对乙酰氨基酚的不良反应三个指南：癌痛患者强阿片类药物的早期应用情绪变化（抑郁、焦虑、易激惹、挫折感）至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的
9、十年”(DecadeofPainControlandResearch)有获得处方资格的执业医师不良反应 !-1强阿片类药物剂量无极限：第二阶梯药物：曲马多的局限2002年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继遵循三阶梯止痛原则美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告：曲马多有去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用,镇痛效果远不如吗啡，且有“天花板效应”。2013年NCCN成人癌痛临床实践指南一、医疗机构麻精药品管理6g,/次 每4小时/次；三个指南：癌痛患者强阿片类药物的早期应用“阿片类药物无“好坏”之分，但有能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择-
10、麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡管理规定 第2条一、医疗机构麻精药品管理吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药遵循三阶梯治疗原则“麻、一精”药品处方为淡红色，处方右上角分别标注“麻”、“精一”；改良的WHO三阶梯镇痛原则进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者强阿片类药物剂量无极限：对于肿瘤患者，我们需要做得更多对于肿瘤患者，我们需要做得更多让肿瘤患者生命与生活质量并存！2023-1-112023-1-11疼痛控制日益受到重视疼痛控制日益受到重视p 2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControland
11、Research)p 欧盟确定2000年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain)p 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”p 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)p 2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwarenessWeek)p 2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth)p 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“2
12、023-1-112023-1-11疼痛治疗的现代观念疼痛治疗的现代观念p 慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病p 疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到治疗治疗p 疼痛是伤害或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内疼痛是伤害或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌代谢、免疫和精神分泌代谢、免疫和精神心理改变心理改变p 20022002年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继 呼吸、血压、脉搏、体温后的第五大生命指征呼吸、血压、脉搏、体温后的第五大生命指征p 尽早积极地控制疼痛，以防止发
13、展为慢性难治性疼痛尽早积极地控制疼痛，以防止发展为慢性难治性疼痛2023-1-112023-1-11理想化的癌痛治疗理想化的癌痛治疗癌痛治疗的目标：癌痛治疗的目标：p有效镇痛有效镇痛p限制药物的不良反应限制药物的不良反应p提高患者的生活质量提高患者的生活质量2023-1-112023-1-11WHO癌痛患者三阶梯镇痛原则癌痛患者三阶梯镇痛原则Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.2023-1-112023-1-11遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则按阶梯给药按阶梯给药p 根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中
14、、重度分别用1、2、3阶梯药物阶梯药物第一阶梯：非阿片类药物，多指第一阶梯：非阿片类药物，多指NSAIDNSAID药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以药物，对轻度疼痛疗效肯定，并可以 增强二、三阶药物的效果，有封顶效应增强二、三阶药物的效果，有封顶效应第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类第二阶梯：弱阿片类药物，有很多弱阿片类NSAIDNSAID药物的药物的 复合剂，有封顶效应复合剂，有封顶效应第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应第三阶梯：强阿片类，以吗啡为代表，无封顶效应 强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同
15、类药物增加另一个同类药物2023-1-112023-1-112023-1-112023-1-11遵循三阶梯治疗原则遵循三阶梯治疗原则p能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择服的有更多的无创给药方式可以选择2023-1-112023-1-112023-1-11WHO三梯阶治疗原则 口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径1.卫生部办公厅文件卫生部办公厅文件.卫办医政发卫办医政发2011
16、161号号 口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗口服给药为癌痛药物止痛治疗中最常见的给药途径，癌痛规范化治疗80%为口服首选为口服首选1。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择。各指南均推荐口服给药为治疗的最佳选择NCCN指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；指南推荐羟考酮作为中重度癌痛治疗的一线药物；NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药！2023-1-112023-1-11遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则按时给药按时给药p按照药物的半衰期及作用时间，定时给药目的是使疼按照药物的半衰期及作用时间，定时给药目的是使疼痛得到持续
17、的缓解痛得到持续的缓解p反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRN医嘱医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱过量过量镇痛镇痛疼痛疼痛2023-1-112023-1-11遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则用药个体化用药个体化p药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理突发痛的处理p根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量个体化的选择药物，确定剂量2023-1-112023-1-
18、11遵循三阶梯止痛原则遵循三阶梯止痛原则注意具体细节注意具体细节使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量密切观察，认小，从而提高患者的生活质量密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应不良反应2023-1-112023-1-11 1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是WHO发布的第一版关于缓解癌痛的方法 2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年 在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”简单清晰，应用广泛，具体临床操作中的不足也在不断完善2023
19、-1-112023-1-11三个指南：癌痛患者强阿片类药物的早期应用癌痛患者强阿片类药物的早期应用 2013年NCCN成人癌痛临床实践指南 2012年ESMO癌痛管理临床实践指南 2012年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南2023-1-112023-1-1120122012年欧洲姑息治疗学会年欧洲姑息治疗学会(EAPC)(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南阿片类药物癌痛治疗指南Lancet Oncol 2012;13:e5868 Lancet Oncol 2012;13:e5868 1 1、第二阶梯药物、第二阶梯药物作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或
20、曲马多2023-1-112023-1-11曲马多有去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用,镇痛效果远不如吗啡，且有“天花板效应”。申请印鉴卡的条件：需转换成吗啡发挥作用,人群中1-29%备样是否相符、处方内容是否书写完整、内容与要求长期使用麻醉和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。一些传统阿片类药物（羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等），已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善。导致患者自杀的重要原因之一镇痛作用仅为吗啡的1/10曲马多有去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用,镇痛效果远不如吗啡，且有“天花板效应”。2002年第十届国
21、际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继初两天内减量25%-50%审核处方：医师是否具有麻醉药品处方权、医师签名与药房可配合使用第二阶梯药物（弱/强阿片类药物）可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwarenessWeek)-卫生部2005年11月14日颁布实施二、麻精药品的临床应用管理遵循三阶梯止痛原则疼痛治疗药物的合理选择条例第41条癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。数字评估法的疼痛强度3-4,3-4,或有戒断症状或有戒断症状,应缓减量应缓减量p缓控释剂半衰期长（多瑞吉缓控释剂半衰期长（
22、多瑞吉13-22h),13-22h),停药后需观察停药后需观察阿片类药停药建阿片类药停药建议议2023-1-112023-1-11阿片类药物的最佳剂量阿片类药物的最佳剂量p不存在最大剂量和最佳剂量不存在最大剂量和最佳剂量p就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用就每个个体而言：最佳剂量是由镇痛作用和可耐受不良反应之间的平衡决定的和可耐受不良反应之间的平衡决定的2023-1-112023-1-11 控制疼痛的标准控制疼痛的标准p 数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到0p 24小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数3p 24小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数3p 吗啡剂量滴定时间
23、在吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好天以内，最好2-3天天睡眠不受疼痛影响睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛站立活动时无疼痛2023-1-112023-1-11 20102010年欧洲肿瘤内科学会（年欧洲肿瘤内科学会（ESMOESMO）终末期患者癌痛治疗指南终末期患者癌痛治疗指南“鉴于终末期患者的难治性癌痛治疗，在制定止鉴于终末期患者的难治性癌痛治疗，在制定止痛方案时常规处理对疼痛难以奏效，甚至可能痛方案时常规处理对疼痛难以奏效，甚至可能还会导致难以承受的副作用，建议给予镇静治还会导致难以承受的副作用，建议给予镇静治疗，如：使用低剂量氯胺酮和镇静剂；阿片类疗，如：使
24、用低剂量氯胺酮和镇静剂；阿片类药物也常与苯二氮卓类、巴比妥类药物联用。药物也常与苯二氮卓类、巴比妥类药物联用。”2023-1-112023-1-11情绪变化（抑郁、焦虑、易激惹、挫折感）二、麻精药品的临床应用管理尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识障碍之间维持“倾向患者意愿的平衡”；瓿数量、批号。二、麻精药品的临床应用管理定期检查病区、手术室基数药品管理情况注射。三个指南：癌痛患者强阿片类药物的早期应用麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，管理规定第30条三个指南：癌痛患者强阿片类药物的早期应用不存在最大剂量和最佳剂量NSAID类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）：不增
25、加副作用的基础上提高镇痛效果。一、医疗机构麻精药品管理长期使用对人危害严重，不符合全球麻醉药品消耗潮流有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库应当安装报警装置。阿片类药物也常与苯二氮卓类、巴比妥类药物联用。4 25%儿童常用量:口服 按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.数字评估法的疼痛强度3或达到020患者将发生内镜下消化道溃疡终末期患者也应充分止痛终末期患者也应充分止痛p 持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，持续镇痛：不因血压、呼吸或意识下降减少吗啡用量，维持止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态；维持止痛治疗剂量滴定，使患者处于舒适状态；p 逐渐减量：如欲减少吗啡用量
26、，每逐渐减量：如欲减少吗啡用量，每2424小时减少小时减少5050，避免戒断症状或疼痛危象，不使用阿片拮抗剂；避免戒断症状或疼痛危象，不使用阿片拮抗剂；p 尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意尊重患者：尊重其意愿和选择，使止痛治疗和避免意识障碍之间维持识障碍之间维持“倾向患者意愿的平衡倾向患者意愿的平衡”；p 改变途经：改变途经：p.op.o、iviv、scsc、舌下、经皮均可选择；、舌下、经皮均可选择；p 镇静治疗：对难治性疼痛可考虑使用，与镇静治疗：对难治性疼痛可考虑使用，与“安乐死安乐死”无关，没有证据证明镇静治疗可促进死亡。无关，没有证据证明镇静治疗可促进死亡。谢谢观看！谢谢观看！
