1、学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来2023年1月11日星期三XX年万古霉素治疗年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师指南的临床药师的解读与研究的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来共识背景及概述共识背景及概述1药理学及血药监测药理学及血药监测2微生物学及药敏微生物学及药敏3MRSAMRSA诊治诊治4使用疗程使用疗程5XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师
2、的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来输注速率 5 mg/mL静脉输注至少滴注1h，或最大输注速率应10mg/min稳定性室温(1至30)下保存，配制后的溶液应尽早使用，若必须保存，则可保存于室温、冰箱内，在24小时内使用XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来共识背景及概述共识背景及概述1药理学及血药监测药理学及血药监测2微生物学及药敏微生物学及药敏3MRSAMRSA诊治诊治4使用疗程使用疗程5XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来吸收(生物利
3、用度)A腹腔注射：38%口服：几乎不吸收 代谢 M 体内基本不代谢分布 D蛋白结合率：30%-55%各体液分布广泛(除脑脊液外)表观分布容积：0.2-1.25L/kg脑膜无炎症：0-4mg/L脑膜有炎症：6.4-11.1mg/L消除 E肾清除率为1.091.37 mL/(kgmin)90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除普通血透与腹透均不能清除消除半衰期(h)正常肾功能儿童早产儿肾衰4-65-114.3-21.6延长XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知
4、识创造未来知识创造未来药物名称临床症状及处置方法机理及危险因素全身麻醉药硫喷妥钠等同时给药时可出现红斑、组胺样潮红、过敏反应等副作用在全身麻醉开始前1小时停止静滴本药机理：全身麻醉有致过敏释放组胺的作用，本品也有释放组胺作用，但其相互作用的机理不明有肾毒性和耳毒性的药物氨基糖苷类抗生素阿米卡星、妥布霉素等含铂抗肿瘤药物顺氯氨铂等可引起肾功能、听觉的损害及加重，所以应避免连用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药物均有肾毒性和耳毒性其相互作用的机理不明危险因素：肾功能损害、老年及长期用药患者有肾毒性药物两性霉素环孢菌素可引起肾功能的损害及加重所以应避免连用，若必须合并用药应慎重给药机理：两种药物
5、均有肾毒性其相互作用的机理不明危险因素：肾功能损害、老年及长期用药患者XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来万古霉素：抑制细胞壁的合成1万古霉素：影响细胞膜的通透性1万古霉素：抑制细菌浆内RNA合成15050503030核糖体(mRNA)THFA(四氢叶酸)DHFA(二氢叶酸)细菌细胞30XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来不同肾功能状态患者万古霉素给药间歇推荐肾功不全肌酐清除率(ml/min)万古霉素给药间歇正常501g Q12H轻度20500.5g Q12-24
6、H中度10190.5g Q2448H重度4mg/LXX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌分为3种:XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来共识背景及概述共识背景及概述1药理学及血药监测药理学及血药监测2微生物学及药敏微生物学及药敏3MRSAMRSA诊治诊治4MRSAMRSA诊治诊治4使用疗程使用疗程5XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床
7、药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来MRSA诊治儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史 静脉毒瘾 从事身体密切接触的某些体育运动的运动员(如：橄榄球)群聚/不健康的生活方式如军营中的士兵、监狱中的犯人免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病流感并发细菌性肺炎重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎危险因素GRAFFUNDER EM，VENEZIA RA.
8、Risk factors associated with nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)infection including previous use of antimicrobials J.J Antimicrob Chemother,2002,49(6):999-1005.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）J.中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来其他：当地检出率高、有
9、MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史 严重脓毒症或脓毒症休克 下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌 近3月内接受抗菌药物治疗史 机械通气治疗5天年龄65岁 长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院者，或近90天曾住院2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者 危险因素具备 2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）J.中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.PEA F，VIALE P.The Antimicrobial therapy puzzle:could pharmacokinetic-pharmacodynami
10、c relationships be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients?J.Clin Infect Dis,2006,42(12):1764-1771.XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来PRSP=青霉素耐药的肺炎链球菌青霉素MIC4mg/ml时对内酰胺类严重过敏者如果存在PRSP风险(如发病前3个月内用过抗生素)住院(包括住ICU)的重症CAP患者治疗指征 经验性抗MRSA治
11、疗耐药肠球菌肺炎的指征：万古霉素仅可用于 内酰胺酶阳性、青霉素耐药的粪肠球菌确诊者，但此种情形很少见 万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）J.中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来感染类型治疗类型推荐CAP经验性联合MSSA敏感药物*直至鉴定为MRSA时改用万古霉素PRSP(分离率10%)目标性肺炎链球菌青霉素MIC 4mg/l，不作为经验性治疗HAP经验性适用于近3月内未使用过糖肽类药物者目标性MRSA对万古霉素MIC2 mg/L者*敏感药物=苯唑西林、双氯西林、
12、头孢唑啉等XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来MRSA诊治儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来感染类型治疗推荐危及生命的血流感染(无明显病灶)抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌氨基糖苷类联合第三、四代头孢菌素哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉维酸疑MRSA：加用万古霉素疑VRE：加用利奈唑胺或奎努普汀/达福普汀静脉导管相关血流感染万古霉素达托霉素如免疫功能缺陷 (烧伤或粒细
13、胞缺乏)万古霉素联合抗假单胞菌第三代头孢菌素 或抗假单胞菌青霉素、碳青霉烯类、第三代头孢菌素联合抗假单胞菌氨基糖苷类XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来Liu C,et al.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children.CID 2
14、011:52(3):e18-e55.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）J.中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来MRSA诊治儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来手术类型普通清洁手术创伤或植入物手术头孢唑林1.0g切皮前1小时内静脉应用MRSA高发病区万古霉素1.0g切皮前1小时内静脉应用XX年万古霉素治疗
15、MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来感染类型首选治疗替代治疗脑膜炎静脉万古霉素治疗2周万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid利奈唑胺600mg PO或IV bidTMP-SMX 5mg/kg IV q8-12h脑脓肿、硬膜下积脓和硬脊膜下脓肿评估后进行外科切除脓肿或脓肿引流万古霉素 IV 4-6周万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid细菌性海绵窦或静脉窦栓塞外科评估手术切除和引流感染源或脓肿万古霉素 I
16、V 4-6周万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid小儿患者万古霉素中枢神经系统分流管感染：推荐拔管，重复多次脑脊液培养阴性时，考虑重新置管XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来MRSA诊治儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来ANC=中性粒细胞减少XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来任一
17、部位的皮肤或软组织感染 临床疑有严重导管相关感染(例如经导管输液时发冷或寒颤和导管出入部位周围蜂窝织炎)X线摄片检查确认的肺炎 严重黏膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植 在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰氏阳性细菌阳性 血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据 治疗指征FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with canc
18、er:2010 Update by the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):427431.XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来FREIFELD AG,BOW EJ,SEPKOWITZ KA.,et al.Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2010 Update by
19、 the Infectious Diseases Society of AmericaJ.Clin Infect Dis,2011,52(4):427431.XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来MRSA诊治儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来经验治疗初始推荐后续治疗化脓性骨髓炎80%为金葡菌万古霉素1.0 q12h或达托霉素6mg/kg qd静脉滴注复方磺胺甲噁唑2片b
20、id首剂加倍联合利福平600mg qd、利奈唑胺600mg bid或 克林霉素600mg tid口服可在上述抗生素的基础上加用利福平口服XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来LIU C,BAYER A,COSGROVE SE,et al.Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection
21、s in adults and childrenJ.Clin Infect Dis,2011,52(3):e18-55.XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来类型初始推荐后续治疗早发(3周者及时清创并移除装置脊柱植入物感染早发感染(放置植入物后30天)移除人工装置部分病例可联合或不联合利福平，特别是不能移除装置时Liu C,et al.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Met
22、hicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children.CID 2011:52(3):e18-55.XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来MRSA诊治其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来*首先对血，伤口，导线，埋藏部位及泵尽可能做培养类型首选治疗备选治疗自体瓣膜感染性心内膜炎瓣膜病或
23、先天性心脏病（葡萄菌20-30%）(非静脉吸毒者)青霉素、氨苄西林、萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素万古霉素+庆大霉素自体瓣膜感染性心内膜炎(静脉吸毒者)无右心心内膜炎万古霉素或达托霉素人工瓣膜感染性心内膜炎早期(术后2个月)万古霉素+庆大霉素+利福平后期(术后2个月)起搏器或除颤器感染(金葡40%)去除装置+万古霉素+利福平去除装置+达托霉素利福平 化脓性心包炎万古霉素+环丙沙星万古霉素+头孢吡肟心室辅助装置相关性感染*万古霉素+环丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑(800mg IV qd)LIU C,BAYER A,COSGROVE SE,et al.Clinical practice guideli
24、nes by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and childrenJ.Clin Infect Dis,2011,52(3):e18-55.Gilbert DN,Moellering RC,Eliopoulos MG.The Sanford guide to antimicrobial therapy.41 ed.Sperryville,VA:Antimicrobial
25、 Therapy,Inc;2011.XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来血培养结果首选治疗表皮葡萄球菌阳性者万古霉素+利福平+庆大霉素(1mg/kg IV q8h，14d)MSSA萘夫西林+利福平或+庆大霉素MRSA万古霉素+利福平+庆大霉素(1mg/kg IV q8h，14d)XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来MRSA诊治儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解
26、读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来类型治疗推荐一般情况下轻度感染半合成青霉素一代或二代头孢菌素大环内酯类或克林霉素青霉素过敏或MRSA万古霉素、利奈唑胺或达托霉素STEVENS DL,BISNO AL,CHAMBERS HF,et al.Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infectionsJ.Clin Infect Dis,2005,41(10):13731406.XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造
27、未来知识创造未来MRSA诊治儿科其他骨关节感染感染性心内膜炎皮肤及软组织感染中性粒细胞减少伴发热中枢神经系统感染血流感染肺炎XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来共识背景及概述共识背景及概述1药理学及血药监测药理学及血药监测2微生物学及药敏微生物学及药敏3MRSAMRSA诊治诊治4使用疗程使用疗程5使用疗程使用疗程5XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来感染类型治疗时间血流感染 非复杂性2周 复杂性4-6周 儿童2-6周中枢神经系统感染 脑膜炎2周 脑脓肿、硬膜下积脓和硬脊膜下脓肿4-6周 细菌性海绵窦 或静脉窦栓塞4-6周XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究学习改变命运学习改变命运,知识创造未来知识创造未来感染类型治疗时间中性粒细胞减少伴发热持续直至ANC0.5109/L骨关节感染 化脓性骨髓炎至少8周 化脓性关节炎3-4周心内膜炎 天然瓣膜感染性2周 人工瓣膜感染性2周皮肤与软组织感染1-2周XX年万古霉素治疗MRSA指南的临床药师的解读与研究
