1、第十一章第十一章医疗保障制度医疗保障制度 医生心里话：最医生心里话：最难难的的永永远远不不是是技技术术思考：医疗卫生领域最难的到底是什么？案例讨论案例讨论：头疼的患者欠头疼的患者欠费费全全国医国医院院一一年年“三三无无”病病人人（无无家家属属、无身份无身份、无钱）无钱）的的欠费欠费达达30-4030-40亿元亿元常年存常年存在在“死账死账”，多数医院多数医院自自行承担行承担“患者欠患者欠费，医费，医生生埋单埋单”“旧闻”：大年初一，宁波一家三甲医院的十几位 产科医生连夜救治一名高危产妇，四个多小时手术 坐下来成功保住了大人和孩子;结果5天之后病人跑 了，欠下了2万多的医药费。根据医院规定，欠费
2、 的20 要由科室承担，所以几位医生就只能平摊了 4000多块钱的医药费。教学要求掌握医疗保障制度的基本理论掌握医疗保障制度的基本理论熟悉我国医疗保障制度的现状熟悉我国医疗保障制度的现状了解部分国家医疗保障制度的模式了解部分国家医疗保障制度的模式基本概念基本概念 社会保社会保障障：国家：国家为为公公民民提提供供一一系列系列基本生活保障，基本生活保障，使使公公民民在在年年老老、疾、疾 病、失业、灾害病、失业、灾害及及丧丧失失劳劳动动能能力力等等 情况下，从国家情况下，从国家和和社社会会获获得得现现金金或或 实物帮助的制度。实物帮助的制度。第一第一节节 医疗保障制度基本理论医疗保障制度基本理论 医
3、疗保障制医疗保障制度度：国国家家和和社社会会团团体体对对劳劳动者或公民因疾动者或公民因疾病病或或其其他他自自然然事事件及件及 突发事件造成身突发事件造成身体体与与健健康康损损害害时时对其对其 提供医疗服务或提供医疗服务或对对其其发发生生的的医医疗疗费用费用 损失给予经济补损失给予经济补偿偿而而实实施施的的各各种种制度制度 的总和。的总和。医疗保障体系医疗保障体系社会医疗保险制社会医疗保险制度度：由由国国家立家立法法强强制制全部全部或或部部 分居民参分居民参与，国与，国家家、单位和个、单位和个人人（或国家（或国家和和个人个人）共同筹）共同筹资的，资的，当当人们因人们因疾疾病病、受伤或受伤或生生育
4、育需要需要 治疗时，治疗时，由国家由国家或或社会专社会专门门机机构构向其提向其提供供必必需的需的 医疗服务医疗服务或经济或经济补补偿的一种保偿的一种保险险形式。形式。所有居民所有居民享有的享有的基基本权利本权利不以营利不以营利为目的为目的互助共济互助共济公平公平 性性医疗保障体系医疗保障体系补充医疗保险制补充医疗保险制度度：指国家和社会建立的：指国家和社会建立的 基本医疗保险之外的各种医疗保险形式的基本医疗保险之外的各种医疗保险形式的 总称总称。职工个人职工个人参加的参加的商商业医疗业医疗保保险险企业行业企业行业为单位为单位职职工建立工建立的的其他医其他医疗疗保险形式保险形式工会组织工会组织承
5、办的承办的职职工医疗互助工医疗互助保保险险效率效率医疗保障体系医疗保障体系医疗救助制医疗救助制度度：国家和社会向低收入人群：国家和社会向低收入人群 或因患重病无力支付医疗费用陷入困境的或因患重病无力支付医疗费用陷入困境的 人群提供费用资助的经济行为。人群提供费用资助的经济行为。医疗保障医疗保障体系的体系的一一个重要个重要组组成部分成部分，也是一种也是一种 特殊的社特殊的社会救助会救助行行为为资金筹集资金筹集来自两来自两个个方面，财政通过民政部门主方面，财政通过民政部门主 办的救助办的救助体系对体系对救救助对象进行救助。慈善性机助对象进行救助。慈善性机 构进行募构进行募集和捐集和捐赠赠资金。资金
6、。医疗保险筹资与医疗保险筹资与支支付付方式方式医疗保险筹资：医疗保险资金的来源渠道医疗保险筹资：医疗保险资金的来源渠道、水平和筹集方式等。（广义：分配、使、水平和筹集方式等。（广义：分配、使 用和保值增值）用和保值增值）筹资方式筹资方式现收现付制现收现付制完全积累式完全积累式部分积累式部分积累式现收现付现收现付制制：非基金式非基金式，是一种以近是一种以近期期 横向收支平衡原则为依据，不考虑资金储横向收支平衡原则为依据，不考虑资金储 备，以同一时期正在工作的所有人的缴费备，以同一时期正在工作的所有人的缴费，来支付现在保险收益人的开支制度。，来支付现在保险收益人的开支制度。特特点点：以支定收，以收
7、定支，：以支定收，以收定支，当年提取，当年提取，当年支付当年支付完全积累完全积累制制：基金式，基金式，是是以远期纵向以远期纵向平平 衡为原则，要求参保者在整个就业期间，衡为原则，要求参保者在整个就业期间，采取储蓄方式筹集保险基金，建立个人账采取储蓄方式筹集保险基金，建立个人账 户，作为长期储存及保值增值积累的基金户，作为长期储存及保值增值积累的基金，所有权归个人，达到领取条件一次性或，所有权归个人，达到领取条件一次性或 按月领取。按月领取。特特点点：强调长期平衡：强调长期平衡基金能有积累基金能有积累部分积累部分积累制制：部分基金式部分基金式将一个较长的时期分为几个阶段，根据将一个较长的时期分为
8、几个阶段，根据 以支定收、略有结余的原则确定各个阶以支定收、略有结余的原则确定各个阶 段的费率水平；段的费率水平；将保险基金分社会统筹和个人账户两部将保险基金分社会统筹和个人账户两部 分分特点特点：兼具两种模式的优点：兼具两种模式的优点医疗保险支付方医疗保险支付方式式：医医疗疗保险的费用保险的费用支支 付指医疗保险机构在被保险人接受医疗服付指医疗保险机构在被保险人接受医疗服 务后对其花费的医疗费用进行全部或部分务后对其花费的医疗费用进行全部或部分 补偿。补偿。按服务项按服务项目付费目付费总额预算总额预算付费付费按人头付费按人头付费按服务单按服务单元付费元付费按病种付费按病种付费按服务项目付按服
9、务项目付费费：是指病人是指病人在在接受医接受医疗疗 服务时，按服务项目的价格计算费用，然服务时，按服务项目的价格计算费用，然 后由医疗保险机构向病人或服务提供者支后由医疗保险机构向病人或服务提供者支 付费用付费用特点特点：方便实行，容易调动医方积极性，：方便实行，容易调动医方积极性，被保险方及时获得服务。被保险方及时获得服务。缺缺陷陷：容易产生过度服务和诱导需求现象：容易产生过度服务和诱导需求现象，费用控制力度较弱。，费用控制力度较弱。总额预算付总额预算付费费：属属于于预付制，指预付制，指保保险险机机 构与医院协商确定的以年度预算总额为最构与医院协商确定的以年度预算总额为最 高限度的支付方式。
10、高限度的支付方式。特点特点：费用高度控制，且供方参与控费：费用高度控制，且供方参与控费 保险机构管理简单，成本低保险机构管理简单，成本低缺陷缺陷：确定科学合理的预算额度较困难，：确定科学合理的预算额度较困难，供方可能阻碍患者住院治疗，或减供方可能阻碍患者住院治疗，或减 少服务项目。少服务项目。按人头付按人头付费费：属于预付属于预付制制，指保险机，指保险机构构 根据医院所服务的参保人数，定期向医院根据医院所服务的参保人数，定期向医院 支付一笔固定的费用，医院提供合同规定支付一笔固定的费用，医院提供合同规定 的一切医疗服务。的一切医疗服务。特点特点：服务和费用的控制力度较高：服务和费用的控制力度较
11、高缺陷缺陷：可能诱使医疗机构推诿疑难重症：可能诱使医疗机构推诿疑难重症按服务单元付按服务单元付费费：属于预付属于预付制制，按预，按预先先 规定的次均门诊费用或住院日费用标准进规定的次均门诊费用或住院日费用标准进 行支付。行支付。特点特点：鼓励医生降低成本：鼓励医生降低成本缺陷缺陷：可能诱使医疗机构分解服务人次，：可能诱使医疗机构分解服务人次，延长住院时间，或拒收危重病人延长住院时间，或拒收危重病人按病种付按病种付费费：属属于于预预付付制制，根根据据国国际际疾疾病病 分类法将住院病分类法将住院病人人的的疾疾病病诊诊断断分分为为若若干干组，组，每组又根据疾病每组又根据疾病的的轻轻重重程程度度及及有
12、有无无并并发发症症、合并症分为若干合并症分为若干组组，分分别别对对每每一一组组的的不不同同级级 别定价，按这一别定价，按这一价价格格向向医医院院一一次次性性支支付。付。特特点点：重视成本：重视成本，节节俭俭处处方方，合合理理检查检查缺缺陷陷：诊断界限：诊断界限不不确确定定时时，供供方方使使诊诊断断升级升级；缩短住院日，；缩短住院日，增增加加住住院院次次数数等，等，测算各类各级疾测算各类各级疾病病的的诊诊疗疗费费用用难难度大度大我我国医国医疗疗保保障障制制度度也曾也曾得得到到世世界界卫卫生生 组织的高度评组织的高度评价价，但随着经，但随着经济济、政治体制政治体制 改革，改革，计划经计划经济济时期
13、的医疗保时期的医疗保障障制度逐制度逐渐渐 成为阻碍我国成为阻碍我国卫卫生事业发展的生事业发展的瓶瓶颈颈，必须，必须 完善我国的医疗保障制完善我国的医疗保障制度度。第二第二节节 中国医疗保障制度中国医疗保障制度我国医疗保障制我国医疗保障制度度主主要要形式形式改革以前的形式主要有：公费医疗劳保医疗农村合作医疗（集资形式）自费医疗医疗救助公费医疗公费医疗19521952年政务院年政务院发发布布的的关于全国关于全国各各级人级人民民政政府府、党党派派、团体及所属事业团体及所属事业单单位的国家工作人位的国家工作人员员实行实行 公费公费医医疗疗预防的指预防的指示示，自此，自此，全国各地全国各地实实施施国国
14、家干部公家干部公费医疗费医疗制制度度。对对象象：各级政府机各级政府机关关、党党派派、人民团体及人民团体及文文教教卫卫 生事生事业业单位的工作人单位的工作人员员，二等以上的革命二等以上的革命伤伤残军残军 人和高校人和高校在校学在校学生生。筹资筹资方方式式：各级政府预：各级政府预算算安安排排，按每年人按每年人均均定定额额 支付支付。服务提供服务提供范范围围：预预防、治疗、防、治疗、计计划生育划生育劳保医疗劳保医疗19511951年年政务院政务院发发布布的的中华人中华人民民共和国共和国劳劳动动保险保险 条条例例，确立了确立了我我国劳保医疗国劳保医疗制制度。度。企业职企业职工工本人本人患患病病时享时享
15、受受免费免费医医疗。疗。企业职工企业职工所供养所供养的的直系亲直系亲属属在在指指定医疗定医疗单单位位就诊就诊 可享可享受受半半费费医疗医疗待待遇。遇。经费由企经费由企业在职业在职职职工工福利基金福利基金中中提取，一提取，一般般由企由企 业自行管业自行管理。理。主要弊端主要弊端一是一是“多多”，即，即国国家家和和单单位位对对职职工工医医疗疗费费用包用包 揽过多，职工缺揽过多，职工缺乏乏自自我我保保障障意意识识，财财政政和和企业企业 不堪重负；不堪重负；二是二是“快快”，即，即对对医医患患双双方方缺缺乏乏有有效效的的制制约机约机 制，医疗费用增制，医疗费用增长长快快，浪浪费费严严重重；三是三是“低
16、低”，单，单位位自自我我保保障障为为主主，医医疗疗费费用社用社 会互济程度低；会互济程度低；四是四是“窄窄”，医，医疗疗保保障障覆覆盖盖面面窄窄，外外资资企企业、业、私人企业、个体私人企业、个体工工商商户户等等基基本本未未纳纳入入。改革的实际状况改革的实际状况公费公费劳保劳保城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险（公务员有补充医疗）（公务员有补充医疗）农村合作医农村合作医疗疗新型农村合作医疗新型农村合作医疗 2007年开始试点年开始试点的的城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 一些地一些地方已将农村与城镇居民统筹：方已将农村与城镇居民统筹：城乡居民基本医疗保险制城乡居民基本医疗保险制度度
17、目前我国的医疗目前我国的医疗保保障障制制度度层层面面基本形式基本形式补充层补充层个人、组织个人、组织、社会、社会补充医疗保补充医疗保 险险商业医疗保商业医疗保 险险社会慈善捐社会慈善捐 助助主干层主干层个人、组织个人、组织、政府、政府城镇职工城镇职工基本医疗基本医疗 保险保险城乡居民城乡居民基本医疗基本医疗 保险（大保险（大病保险）病保险）托底层托底层政府政府城镇医疗城镇医疗救助救助农村医疗农村医疗救助救助城镇职工基本医城镇职工基本医疗疗保保险险制度制度19981998年年，国，国务务院院关于建关于建立立城城镇镇职工基职工基本本医医疗保疗保 险制度的险制度的决定。决定。基本原则基本原则：基本：
18、基本保保障、广泛覆障、广泛覆盖盖、双方负、双方负担担、统、统 帐结合。帐结合。保障对象保障对象：城镇：城镇所所有用人有用人单单位位的的职工。职工。筹资标准筹资标准：医疗：医疗保保险费由用人险费由用人单单位和职工位和职工共共同负同负 担。担。统筹层次统筹层次：原则：原则上上以地级以地级以以上上行行政区为政区为统统筹筹单位单位，也可以，也可以县（市县（市）为统筹为统筹单单位。位。典型的社典型的社会保险会保险模模式式我国 医疗 保险 筹资个人缴纳2单位缴纳6个人医疗账户个人医疗账户（30）社会统筹基金（70）用途用途：主要用 于参保职工的 门诊费用和住 院费用中的个 人支付。用用途途：主要用 于参保
19、职工的 住院费用，具 体范围与各地 的保险模式有 关。基本医疗保险基本医疗保险统统筹基金和个人筹基金和个人账户账户大病统筹补充医疗商保（年平均工资4倍）住院特殊医疗服务共付统筹账户统筹账户6X70%（年平均工资10）住院医疗服务共付自付个人账户个人账户26X30%门诊医疗 购药慢性病特殊疾病账户服务范围支付自付与共付起付线封顶线统筹基金和个统筹基金和个人人账账户的划分管户的划分管理理城镇职工基本医城镇职工基本医疗疗保保险险制度制度服务项目服务项目：“三三个个目录目录”基本医疗保基本医疗保险药险药品品目录目录 诊疗项目诊疗项目医疗服务设医疗服务设施标准施标准就医管理就医管理：若干：若干定定点医疗
20、点医疗机机构构和和定点药店定点药店结算管理结算管理：社会：社会保保险经办险经办机机构构与与医疗服医疗服务务机机构直构直 接结算。接结算。城镇职工基本医城镇职工基本医疗疗保保险险制制度度存存在在的的问问题题政府责任不到位政府责任不到位个人账个人账户户 “两级分化两级分化”互助共济程度仍然较低互助共济程度仍然较低医疗保险立法滞后医疗保险立法滞后城镇居民基本医城镇居民基本医疗疗保保险险制度制度政府组织政府组织和资金和资金引引导的社导的社会会保保险险模式。模式。覆盖范围覆盖范围：城镇：城镇非非从业居从业居民民学生、学生、儿儿童童、老、老 人、残疾人、残疾人、不人、不属属于职工医保于职工医保覆覆盖范围的
21、盖范围的城城镇居镇居 民。民。筹资：个筹资：个人人/家庭为家庭为主主，政府，政府给给予予补补助，自助，自愿愿参参保保支付：重支付：重点保障点保障住住院和大病，院和大病，探探索门诊统索门诊统筹筹。主主要分散要分散个人和家个人和家庭庭难以承受的难以承受的风风险。险。管理：社管理：社保机构保机构经经办，基金存办，基金存入入财政专户财政专户分分账管账管 理，对医理，对医疗服务疗服务机机构实施构实施定定点点协协议管理议管理筹资水平筹资水平2007年试年试点，点，政政府每年按不低于人府每年按不低于人均均40元元 给予补给予补助助。对对属属于于低低保保对对象象的的或或重重度度残残疾疾的的学学生生和和儿儿童童
22、 参参保保所所需需的的家家庭庭缴缴费费部部分分，政政府府原原则则上上每每年年 再按不低于人再按不低于人均均10元元给给予予补补助助。到到2015年，年，城镇城镇居民医保和新居民医保和新农农合政府合政府补补 助标准提高到每助标准提高到每人人每每年年380元元以以上上。新型农村合作医新型农村合作医疗疗制度制度覆盖：所覆盖：所有农村有农村居居民民筹资：政筹资：政府补助府补助为为主，农主，农民民少少量量缴费，缴费，以以家家庭为庭为 单位自愿单位自愿参合缴费参合缴费支付：政支付：政府补助府补助资资金重点保障金重点保障住住院和大病院和大病，新农新农 合政策范合政策范围内住围内住院院医疗费医疗费用用报报销销
23、比例力比例力争争达达到约到约 7070管理：管理：“农合办农合办”经办经办服务：鼓服务：鼓励充分励充分利利用乡镇用乡镇以以下下医医疗机构疗机构的的服服务务带有政府带有政府提供的提供的最最低保障低保障的的性质性质整合城乡居民医整合城乡居民医保保制制度度政策政策一统一一统一覆盖范围。除职工基本医疗保险应参保人员覆盖范围。除职工基本医疗保险应参保人员 以外的以外的其他所有城乡居民。其他所有城乡居民。二统一二统一筹资政筹资政策策。坚持。坚持多多渠道筹渠道筹资资，合理，合理确确定城乡定城乡 统一的统一的筹资标准。筹资标准。三统一三统一保障待遇。逐步统一保障范围和支付标准，保障待遇。逐步统一保障范围和支付
24、标准，政策范政策范围内住围内住院院费用支费用支付付比例保比例保持持在在75%75%左右，逐左右，逐 步提高步提高门诊保障水平。门诊保障水平。四统一四统一医保目录。制定统一的医保药品和医疗服务医保目录。制定统一的医保药品和医疗服务 项目目项目目录。录。五统一五统一定点管理。定点管理。六统一六统一基金管理。基金管理。城乡居民大病保城乡居民大病保险险制度制度筹资：城镇居民医保基金、新农合基金中筹资：城镇居民医保基金、新农合基金中 划出一定比例或额度划出一定比例或额度保障对象：城镇居民医保、新农合的参保保障对象：城镇居民医保、新农合的参保 人员人员保障范围：参保人员患大病发生高额医疗保障范围：参保人员
25、患大病发生高额医疗 费用时，对个人负担部分给予保障费用时，对个人负担部分给予保障保障水平：不低保障水平：不低于于5050%，分段制定支，分段制定支付付比比例例承办方式：向商业保险机构购买大病保险承办方式：向商业保险机构购买大病保险2002005 5年年，关于关于建建立立城市医城市医疗疗救救助制度助制度试试点点 工作的意工作的意见。见。救助对象救助对象：城市：城市居居民最低生活民最低生活保保障对象中障对象中未未参参 加城镇职加城镇职工基本工基本医医疗保险人员疗保险人员、已参加城已参加城镇镇职职 工基本医工基本医疗保险疗保险但但个人负个人负担担仍仍然然较重的较重的人人员员和和 其他特殊其他特殊困难
26、群困难群众众。资金来源资金来源：政府：政府补补贴、社会筹贴、社会筹集集、慈善机、慈善机构构捐捐 助、工会助、工会医疗扶医疗扶助助金、发行福金、发行福利利彩票等。彩票等。贫困贫困人口医疗救助制度人口医疗救助制度全国农村医疗救助全国农村医疗救助2002002 2年年，关关于于进进一一步步加加强强农农村村卫卫生生工工作的作的 决定提出：决定提出：要要建建立立和和完完善善农农村村合合作作医疗医疗 制度和医疗救助制度和医疗救助制制度度对农村五保户和对农村五保户和贫贫困困家家庭庭实实施施以以大大病病补补偿为偿为 主的医疗救助，主的医疗救助，对对贫贫困困家家庭庭参参加加新新型型农农村合村合 作医疗给予资助作
27、医疗给予资助，同同时时在在农农村村建建立立独独立立的医的医 疗救助基金，由疗救助基金，由政政府府投投入入和和社社会会捐捐助助筹筹集资集资 金。金。商业医疗保险商业医疗保险是一种以盈利为目的的医疗保险。被保险是一种以盈利为目的的医疗保险。被保险 人向商业性保险公司投保后，在保险期内人向商业性保险公司投保后，在保险期内 因疾病或身体受到伤害时，由保险人负责因疾病或身体受到伤害时，由保险人负责 给付保险金的一种保险模式。给付保险金的一种保险模式。区别区别社会医疗保险社会医疗保险商业医疗保险商业医疗保险目标不同目标不同稳定社会，基本稳定社会，基本 生活需求生活需求盈利为目的，满盈利为目的，满 足多层次
28、需求足多层次需求对象不同对象不同法律规定的应投法律规定的应投 保的劳动者保的劳动者个人自愿参加个人自愿参加关系不同关系不同法律关系法律关系契约关系契约关系费用负担不同费用负担不同保费三方负担保费三方负担保费个人负担保费个人负担给付标准不同给付标准不同“保障保障”“偿还偿还”社会医疗保险与商业医疗保险的区别社会医疗保险与商业医疗保险的区别国家医疗保险模式国家医疗保险模式社会医疗保险模式社会医疗保险模式商业医疗保险模式商业医疗保险模式储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式第三第三节节国外医疗保障制度国外医疗保障制度的的主主要要模式模式国家医疗保险模式国家医疗保险模式国家国家医医疗疗保保险险（免免费费型型
29、或或 福利型医疗保福利型医疗保障障）通通过国家过国家税收税收形式形式筹筹 集卫集卫生生费费用用，采采用用国国家家预预 算拨算拨款款的的形形式式将将资资金金分分配配 给医给医疗疗机机构构，对对全全体体公公民民 一律一律提提供供免免费费的的服务，服务，医医 疗机疗机构构的的所所有有权权及及控控制制权权 属于政属于政府府。以英国的国家卫生以英国的国家卫生 服务制度为代表，服务制度为代表，澳大利亚、加拿大、澳大利亚、加拿大、大部分欧洲国家。大部分欧洲国家。国家医疗保险模国家医疗保险模式式特点特点医疗保险基金大医疗保险基金大部部分分来来源源于于国国家家财财政政预预算算拨款拨款医疗机构属于国医疗机构属于国
30、家家所所有有，医医务务人人员员的的工工资资由国由国 家支付家支付优点：具有很高优点：具有很高的的福福利利性性，覆覆盖盖面面广广，公公平性平性 好好缺点：缺点：医生和医疗机构缺乏积极性医生和医疗机构缺乏积极性病人等候时间长病人等候时间长医院和医生工作效率低医院和医生工作效率低“英英国牙医国牙医”的故的故事事64岁的瓦莱丽哈尔斯沃思是英国的一名清 洁工，患有严重的齿龈疾病，掏不出钱找私人牙 医看病，只能指望英国的国民医疗服务机构，但 英国的牙医“奇缺”，预约的人经常几年之后才 能看上病。瓦莱丽“一咬牙、一跺脚”，用一把 老虎钳给自己拔了7颗牙。然后，瓦莱丽气急败坏 地找到布莱尔首相讨说法，布莱尔首
31、相无可奈何 地对瓦莱丽说：“我对此表示很遗憾，但英国牙 医十分缺乏，我不可能马上制造出很多牙医。”公民纳税公民纳税资金再资金再分配分配医疗保险医疗保险管理机构管理机构医疗机构医疗机构模式图：政府财政拨款 签订购买合同为覆盖人群提 供免费或低价 格的医疗服务计 划 配 制本国全 体国民社会医疗保险模式社会医疗保险模式包括包括：社社会会统筹统筹型型，社会统社会统筹筹与个与个人人 账户结合型账户结合型由国家由国家通通过过立立法法 形式强制形式强制实实施相施相对对 统一的医统一的医疗疗保障保障制制 度。度。其筹其筹资资方式方式大大 多依据法多依据法律律或行或行政政 规章规规章规定定，由雇主由雇主 和雇
32、员交和雇员交纳纳一定一定数数 额或一定额或一定比比例的例的医医 疗保险疗保险费费。以德国的社会健康以德国的社会健康 保障制度为代表，保障制度为代表，日本、法国、巴西、日本、法国、巴西、韩国，奥地利等。韩国，奥地利等。社会医疗保险模社会医疗保险模式式特点特点基金筹集得到法基金筹集得到法律律保保证证；资金管理资金管理以以 “以支定收、以收以支定收、以收定定付付，收收支支平平 衡衡”，实行现收，实行现收现现付付；可以直接提供免可以直接提供免费费服服务务也也可可以以病病人人垫垫付付再再由保由保 险机构报销；险机构报销；医患双方缺乏费医患双方缺乏费用用意意识识，难难以以控控制。制。医疗保险机构医疗保险机
33、构个人和企业缴纳医疗保险费模式图：政府财政资金医疗机构医疗机构被保险人利用 医疗服务后先 行付费为被保险人提 供免费或部分 免费的服务资金 补偿部分免费提供基 本门诊服务、大 多数病种住院服 务、基本药品服 务强制参加商业医疗保险模式商业医疗保险模式由由商商业业保险保险公公司把司把疾疾病病经经济风济风险险和医和医疗疗卫卫生生服服 务务作作为为商品商品提提供给供给社社会会，由雇由雇主主为雇为雇员员购购买买，或或私私人人自愿自愿购买购买，疾疾病病风风险程险程度度与缴与缴费费多多少少挂挂 钩钩。商商业保业保险险公司公司负负责责筹筹集资集资金金，向向符符合合赔赔付付 条条件件的的患者患者提提供就供就医
34、医经经济济补偿补偿或或直接直接向向医医疗疗机机 构购买服构购买服务务。代表国：美代表国：美国国。商业医疗保险模商业医疗保险模式式的的主主要要特征特征社会人群自由选社会人群自由选择择、自自愿愿投投保保，共共同同分分担担疾病疾病 造成的经济损失。造成的经济损失。由保险人与被保由保险人与被保险险人人签签订订合合同同，缔缔结结契契约约关系关系，各自履行权利，各自履行权利与与义义务。务。不公平性严重，不公平性严重，费费用用增增长长过过快。快。商业商业医疗保险机构医疗保险机构模式图：个人和企业缴 纳医疗保险费医疗机构医疗机构被保险人利用 医疗服务后先 行付费为被保险人提 供免费或部分 免费的服务资金 补偿
35、以满足消费者不 同层次医疗服务 需求而设定的多 种多样的服务项 目自愿参加储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式按按收收入入的一的一定定比比例例，强强制制性要性要求求雇主雇主或或雇雇员员共共 同同进进行行医疗医疗基基金的金的存存储储（称称为为 “公公积积金金”），逐逐步步积积累累。用于用于支支付付个个人及人及家家庭成庭成员员的的医医疗疗 费用的医疗保障费用的医疗保障制制度度。代表国：新加代表国：新加坡坡。储蓄医疗保险模储蓄医疗保险模式式特点特点强调个人责任强调个人责任避免过度利用卫避免过度利用卫生生服务服务有效解决医疗费有效解决医疗费用用的的代代际际转转移移问问题题公平性差公平性差社会互助共济、社会
36、互助共济、共共同同分分担担风风险险的的实实现现程程度低度低个人（家庭）医个人（家庭）医 疗保险金账户疗保险金账户模式图：每一个有工作的人医疗机构医疗机构服 务政府适 当补贴支付费用一定比 例工资 强制储 蓄国家保障国家保障 型型社会保障社会保障 型型商业保险商业保险 型型储蓄保障储蓄保障 型型筹资方式筹资方式依法纳税依法纳税法定参保法定参保 缴费缴费自由选购自由选购强制储蓄强制储蓄运营机制运营机制财政二次财政二次 分配分配横向统筹横向统筹现收现付现收现付纵向积累纵向积累 自保为主自保为主办医模式办医模式国立为主国立为主 预算拨款预算拨款公私并立公私并立 合同结算合同结算私立为主私立为主 合同结算合同结算公私并立公私并立 合同结算合同结算服务费用服务费用免费服务免费服务约定价格约定价格 费用共付费用共付市场定价市场定价 费用共付费用共付约定价格约定价格 自付为主自付为主主要医疗主要医疗保障制保障制度度模式的比较模式的比较
