1、ARDSARDS的有创正压通气治疗的有创正压通气治疗北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU）呼吸治疗师 夏金根2010-1-22RT培训课程2病例病例o 患者，男，患者，男，56岁岁o 确诊急性白血病确诊急性白血病2个月，为行第个月，为行第3次治疗化疗入血液科次治疗化疗入血液科o 既往无心肺疾病既往无心肺疾病o 入院后间断发热，最高体温达入院后间断发热，最高体温达39o 经痰培养、经痰培养、CT等检查考虑等检查考虑“肺真菌感染肺真菌感染”o 为进一步治疗于为进一步治疗于2009年年6月月19日入我科日入我科RICU3o 查体：查体：T 38.5 P 104 次次/分分 R 40次次/分分 BP
2、 160/82 mmHg。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，。神清，贫血貌，半卧位，呼吸急促，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，无重复呼吸储氧面罩吸氧条件下，SpO2 86%，双肺可闻，双肺可闻及少许湿罗音。及少许湿罗音。o 给予无创正压通气，给予无创正压通气，CPAP 10 cmH2O,FiO2 0.8，血气，血气分析：分析：pH 7.446,PaCO2 31.9 mmHg,PaO2 72.4 mmHg，氧合指数，氧合指数 90.5。4胸片胸片o 双肺弥漫性肺渗出影双肺弥漫性肺渗出影2009-6-195诊断：急性呼吸窘迫综合征诊断：急性呼吸窘迫综合征o ARDS，acute respiratory
3、 distress syndromeo 定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导定义：是指由心源性因素以外的各种肺内、外因素导致的急性、进行性呼吸衰竭致的急性、进行性呼吸衰竭o 病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成6ARDS病因病因Arthur P Wheeler,et al.Lancet,2007,369:1553-15657ARDS的病例生理改变的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮
4、细胞损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍广泛肺损伤和微循环障碍8ARDS影像学改变影像学改变9ARDS诊断依据诊断依据o 有有ALI/ARDS的高危因素的高危因素o 急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫o 低氧血症：低氧血症：ARDS氧合指数氧合指数200o 胸部胸部X线检查显示两肺浸润阴影线检查显示两肺浸润阴影o PAWP 18
5、mmHg或临床能除外心源性肺水肿或临床能除外心源性肺水肿10ALI与与ARDSo ALI和和ARDS是同一疾病过程的两个阶段是同一疾病过程的两个阶段o ALI代表早期和病情相对较轻的阶段代表早期和病情相对较轻的阶段o ARDS代表后期病情较严重的阶段代表后期病情较严重的阶段o 诊断区别在于：诊断区别在于：20050%，PaO260mmHgo 严重的呼吸窘迫症状严重的呼吸窘迫症状o 出现呼吸性酸中毒：出现呼吸性酸中毒：13机械通气模式的选择机械通气模式的选择o A/Co SIMVo PSVo SIMV+PSVo 14选用选用PSV模式模式o 人机协调性较好人机协调性较好n呼吸频数，呼吸频数，RR
6、 56 次次/分分n烦躁烦躁15如何选择和调节参数？如何选择和调节参数？16ARDS患者机械通气的目的患者机械通气的目的o 改善氧合和通气改善氧合和通气nPEEPnFiO2nVEo 缓解呼吸肌疲劳缓解呼吸肌疲劳n正压通气支持正压通气支持o 降低呼吸机相关肺损伤的发生？降低呼吸机相关肺损伤的发生？17呼吸机相关性肺损伤（呼吸机相关性肺损伤（VALI）（肺容积伤）（肺容积伤）（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）（肺生物伤）（肺生物伤）（氧中毒）（氧中毒）（气压伤）（气压伤）18VALI对肺组织的影响对肺组织的影响正常肺组织正常肺组织峰压峰压 45cmH2O，5min峰压峰压 45cmH2O，20minDrey
7、fuss,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,157:294-323.19机械通气与机械通气与VALI、MODSSlutsky AS,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,157:1721-5.20ARDS肺组织病变特点肺组织病变特点A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al.Br J Anaesth,2004,92:261-270.21ARDS与与VALIo A
8、RDS是是VALI的高危因素的高危因素o 而而VALI又促进又促进ARDS病情的加重病情的加重o 形成恶性循环形成恶性循环22减少减少VALI 肺保护性通气的实施肺保护性通气的实施o 限制潮气量和平台压，避免肺容积和压力伤n潮气量的调节o 应用PEEP，减少肺萎陷伤nPEEP的调节肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤23肺保护性通气策略肺保护性通气策略24传统通气组传统通气组肺保护性通气组肺保护性通气组VT12 ml/Kg6 ml/kg平台压平台压不限不限小于小于40 cmH2OPEEP保证最基本的氧合保证最基本的氧合Pflex+2 cmH2O或或16 cmH2OPaCO2维持正常维持正常（353
9、8 mmHg）允许性高碳酸允许性高碳酸肺泡复张手法肺泡复张手法无无有有N Engl J Med,1998,338:347-542526临床转归临床转归N Engl J Med,1998,338:347-5427小潮气量通气小潮气量通气N Engl J Med 2000,342:1301-1308.28通气策略的设计通气策略的设计N Engl J Med 2000,342:1301-1308.29P=0.007P0.00130plasma IL-6 水平（第0天 vs 第3天）P0.00131病死率的比较病死率的比较N Engl J Med 2000,342:1301-1308.P=0.0073
10、9.8%31%32ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究研 究例数潮气量（ml/kg PBW）平台压（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0323256注：PVS为肺保护性通气策略；
11、CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。33PEEP的生理学作用的生理学作用o扩张萎陷肺泡，增加功能残扩张萎陷肺泡，增加功能残气量气量o改善通气血流比改善通气血流比o改善肺组织顺应性改善肺组织顺应性o减少呼吸机相关肺损伤减少呼吸机相关肺损伤34PEEP对对ARDS肺组织的影响肺组织的影响Carvalho A，et al.Critical Care，2007，11:R8635PEEP的并发症的并发症o 肺过度充气肺过度充气o 加重加重VALIo 对循环的影响对循环的影响36N Engl J Med,2004,351:327-36.37N Engl J Med,2004,351:327-36
12、.38N Engl J Med,2004,351:327-36.高高PEEP:13.2 cmH2O低低PEEP：8.3 cmH2O3940PEEP的选择方法的选择方法o FiO2-PEEP递增法递增法o 低位拐点法低位拐点法o 顺应性法顺应性法o 最佳氧合法最佳氧合法目前无研究证实，何种选择方法最佳！目前无研究证实，何种选择方法最佳！41设置设置PEEP考虑的另一重要因素：肺形态学改变考虑的另一重要因素：肺形态学改变o 局灶性改变局灶性改变肺内源性肺内源性ARDSo 弥漫性改变弥漫性改变肺外源性肺外源性ARDS42弥漫性肺损伤对弥漫性肺损伤对PEEP的反应的反应1217043局灶性肺损伤对局灶
13、性肺损伤对PEEP的反应的反应1015044Rouby JJ,et al.Am J Respir Crit Care Med 2002,165:11821186.45病例：病例：PSV模式模式o 参数的初始设置参数的初始设置nPS 14cmH2OnPEEP 12cmH2OnETS 25%nFiO2 1.0o 监测监测n呼吸仍然窘迫，呼吸仍然窘迫，RR 53次次/分分nVT 400ml，Ti 0.5 snSpO2 87%nHR 110次次/分，分，BP 130/70 mmHg46PSV参数的调节参数的调节o 原参数原参数nPS 14cmH2OnPEEP 12cmH2OnETS 25%nFiO2
14、1.0o 调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转调整参数后，患者的氧合及通气仍未见好转o 调整后调整后nPS 16cmH2OnPEEP 14cmH2OnETS 15%nFiO2 1.047半小时后半小时后PSV更换为更换为P-A/Co 主要目的主要目的n延长吸气时间延长吸气时间n增加通气辅助增加通气辅助o 初始参数设置初始参数设置nPC 14cmH2O，Ti 0.8 s，f 16次次/分，分，PEEP 12cmH2O，FiO2 1.0o 监测：监测：nRR 3544次次/分分nVT 400450mlnSpO2 90%100%48P-A/C模式条件下氧合变化模式条件下氧合变化氧合指数氧合指数49
15、胸片改变胸片改变6月20日6月21日6月22日50PCV模式改善氧合能力优于模式改善氧合能力优于PSVo 延长吸气时间延长吸气时间o 增加平均气道压增加平均气道压516月月23日日o 患者出现血压降低，患者出现血压降低，82/60 mmHg，SpO2降至降至85%，考虑，考虑“感染性休克感染性休克”o 给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较给予大量补液后，氧合仍不能改善，肺部可闻及湿罗音较前增多前增多o 此时监测：此时监测：VT 300 ml，RR 50次次/分，分，SpO2 86%52呼吸支持如何调节呼吸支持如何调节o 模式：模式：P-A/Co 参数参数nPC 14cmH2OnT
16、i 0.8snf 16次次/分分nPEEP 12cmH2OnFiO2 0.65nPC 16cmH2OnTi 0.7 snf 16次次/分分nPEEP 16cmH2OnFiO2 1.053PCV参数的调节参数的调节-改善氧合改善氧合o 增加增加PEEP或或FiO2o 增加增加PCn峰压峰压30 cmH2Oo 延长吸气时间（延长吸气时间（Ti）n注意人机的协调注意人机的协调nPEEPi的形成的形成n降低通气功能降低通气功能54此时增加此时增加MAP，是否会影响循环稳定？，是否会影响循环稳定？o 机械通气对循环的影响取决于机械通气对循环的影响取决于n 肺容积的改变肺容积的改变o 跨肺泡压跨肺泡压o
17、肺顺应性肺顺应性PalvPpl跨肺泡压（跨肺泡压（Ptr alv）=Palv-Ppl55病例病例o 1个小时复查血气分析示个小时复查血气分析示npH 7.514,PaCO2 33.7 mmHg,PaO2 56.6 mmHgn氧合仍未改善氧合仍未改善o 下一步？下一步？56其他机械通气辅助治疗其他机械通气辅助治疗o 肺泡复张手法（肺泡复张手法（RM）o 高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）o 气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）o 保留自主呼吸保留自主呼吸o 俯卧位通气（俯卧位通气（Prone）o 一氧化氮吸入治疗（一氧化氮吸入治疗（iNO）o 体外膜氧合（体外膜氧合（ECMO）57
18、肺泡复张手法肺泡复张手法o 开放肺泡（开放肺泡（open the lung）o 维持肺泡开放（维持肺泡开放（keep the lung open）Lachmann B,Intensive Care Med,1992,18:319-32158肺泡的复张肺泡的复张59RM的常用方法的常用方法o 控制性肺膨胀控制性肺膨胀o PEEPPEEP递增法递增法o 压力控制法压力控制法(PCV)(PCV)o CPAPCPAP法法o HFOVHFOVo 俯卧位俯卧位60RM目前存在的问题目前存在的问题o RM的方法的方法？o 实施实施RM的压力和时限的压力和时限？o RM实施频率实施频率？o RM的安全性的安全
19、性？o RM对病死率的影响对病死率的影响？61实施实施RM注意的几个问题注意的几个问题oRM在下列情况更有效：在下列情况更有效：nARDS早期早期n肺外源性肺外源性ARDSn胸壁顺应性较好患者胸壁顺应性较好患者oRM实施后应用高实施后应用高PEEP（1526 cmH2O）维持肺泡复张）维持肺泡复张n最佳氧合法最佳氧合法n最佳顺应性法最佳顺应性法62高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）o 是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式n通气频率至少为机体正常呼吸频率的通气频率至少为机体正常呼吸频率的4 4倍倍 n潮气量近于或小于解剖死腔潮气量近于或小于解剖死腔o 主动
20、呼气主动呼气63HFOV对肺泡稳定性影响对肺泡稳定性影响David Carney,et al.Crit Care Med,2005,33:S122S128.64实施实施HFOV注意的一些问题注意的一些问题o 应用于应用于传统通气治疗失败的重症传统通气治疗失败的重症ARDS患者患者o 可应用于发生气压伤的可应用于发生气压伤的ARDS患者患者o 能能显著显著改善氧合改善氧合o 强调早期应用强调早期应用o 目前存在的问题：目前存在的问题：n对对VALI的影响的影响n对病死率的影响对病死率的影响65自主呼吸的影响自主呼吸的影响Froese AB,et al.Anesthesiology，1974，41
21、:242255 66自主呼吸对自主呼吸对ARDS患者通气的影响患者通气的影响Wrigge H,et al.Anesthesiology，2003，99(2):376-84 67自主呼吸对自主呼吸对VALI的影响？的影响？o 改善肺组织通气，通气更均匀改善肺组织通气，通气更均匀o 保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭68气道压力释放通气（气道压力释放通气（APRV）Spontaneous BreathP Phigh PlowT高压相时间高压相时间Thigh低压相时间低压相时间Tlow69APRV对气体分布的影响对气体分布的影响Putensen C,et al.
22、Am J Respir Crit Care Med 1999,159:1241-1248 PaO2值值（mmHg）70APRV对对分流量的比较分流量的比较Putensen C,et al.Am J Respir Crit Care Med 1999,159:1241-1248 分流量分流量（shunt,%shunt,%）71APRV的一些注意问题的一些注意问题o APRVAPRV具有的优点具有的优点n人机协调性好人机协调性好n改善气体交换改善气体交换n改善心血管系统功能改善心血管系统功能o 目前存在的问题目前存在的问题n参数的设置与调节参数的设置与调节n对对VALIVALI的影响的影响n对病死
23、率的影响对病死率的影响72病例病例o 6月月24日，因传统通气方式不能改善氧合，故将模式日，因传统通气方式不能改善氧合，故将模式更改为更改为APRVo 参数的初始设置参数的初始设置n PH 28cmH2On PL 12cmH2On TH 4sn TL 1sn FiO2 1.073o 1小时后复查血气小时后复查血气npH 7.317,PaCO2 61.4mmHg,PaO2 71.3 mmHgo 参数该如何调节参数该如何调节nPH 28cmH2OnPL 12cmH2OnTH 4snTL 1snFiO2 1.0nPH 28cmH2OnPL 12cmH2OnTH 3.8snTL 1.2snFiO2 1.074o 1小时后再次复查血气小时后再次复查血气npH 7.334,PaCO2 55.2mmHg,PaO2 69.1 mmHgn通气较前改善通气较前改善o 6月月26日，患者终因血压不能维持死亡。日，患者终因血压不能维持死亡。75总结总结o 采用肺保护性通气采用肺保护性通气o 目前数据仅证实目前数据仅证实“小潮气量通气小潮气量通气”能降低病死率能降低病死率o 通气过程中一定要限制平台小于通气过程中一定要限制平台小于30cmH2Oo 其余治疗手段可作为重症其余治疗手段可作为重症ARDS的补救措施的补救措施o 在机械通气过程中应保留自主呼吸在机械通气过程中应保留自主呼吸76谢谢 谢谢
