1、腹膜透析在腹膜透析在ESRD一体化治疗中的一体化治疗中的作用和地位作用和地位预期的剩余寿命 ESRD 和普通人群的比较 ESRD 病人的高死亡率这仅仅是由于患者患了终末期肾脏病的客观事实所致，还是与我们治疗ESRD病人的方法有关?移 植肾脏替代治疗血透-在中心或在家腹膜透析ESRD患者的治疗计划患者的治疗计划点发病人数（以种族和性别校正后）U.S.Renal Data System.USRDS 2006 Annual Data Report.Chapter 1,67-84.National Institutes of Health.Bethesda,MD.2006.与与1980年比较年比较ES
2、RD患者增加了患者增加了6倍多倍多Number of Patients(in thousands)Rate per Million PopulationYear Year 0-1920-4445-6465-7475+80 84 88 92 96 00 04200150100500Counts0-1920-4445-6465-7475+All800484889296006,0005,0004,0003,0002,0001,0000Rates不同国家进行腹膜透析患者的比例 End of year 2000USRDS 2002 publication这些差异是否有医学数据支持或者这与非医学因素相关？
3、作为医生，如果你自己需要进行透析，你会选择那一种？医学证据表明：腹透使用不足 内科医师觉得更多的病人应该做腹透 医生：那种治疗方法将带给我最长的预期寿命？校正后的五年生存率 经透析模式和原发病诊断校正Incident dialysis patients;adjusted for age,gender,&race.ESRD patients,1996,used as reference cohort.Modality determined on first ESRD service date;excludes patients transplanted or dying during the f
4、irst 90 days(five-year survival probabilities noted in parentheses).Fig 6.3 USRDS Annual report AJKD 2006病人生存率PD vs HD 荷兰Liem et al,KI 71:153-158,2007相对死亡风险亚组数据(荷兰)Liem et al KI 71:153,2007移植病人2年死亡率PD 与HD比较2年时,未校正的死亡率:6.6%PD6.9%HD 危害比 1.01 (0.82 to 1.32)以显著的死亡预测因素进行校正之后，透析方式与2年总死亡率方面的差异不相关 危害比=1.03(
5、0.84 to 1.26)Inrig et al.Clinical JASN 1:4;774-779,2006Among Incident ESRD Patients Adjusted For Age,Gender,Race,And Primary Diagnosis5年生存率的相对概率增加年生存率的相对概率增加From 1990-1994 to 1995-1999U.S.Renal Data System.USRDS 2006 Annual Data Report.Chapter 6,129-146.National Institutes of Health.Bethesda,MD.2006
6、.14.2%6.6%05101520PDHD%Increase in Survival医学证据表明：腹透使用不足内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血透更好 医生：当我开始透析后我的肾功能会发生怎样的变化 残余肾功能的存在对生存率有好处吗？透析方式对残余肾功能的影响N=57N=58Lysaght MJ,et al,ASAIO Trans 37:598,1996 and ASAIO,1991这个差别在经过年龄，性别，高血压状态和使用ACEI情况校证后仍然存在。研究总结参考参考实验设计实验设计病人病人HD/PD
7、基线基线GFR 结果结果Rottembourg前瞻性前瞻性25/254.3/4.4PDHDCancarini回顾性回顾性75/86PDHDLysaght回顾性回顾性57/585.0/4.5PDHDMisra回顾性回顾性.40/1034.2/5.1PDHDLang前瞻性前瞻性30/157.5/7.4PDHDJansen前瞻性前瞻性279/2435.1/5.8PDHDMoist回顾性回顾性.811/1032NAPDHDMcKane回顾性回顾性.250/1284.5/4.5PD=HDSlide Courtesy of Salim Mujais超纯水,高通量的生物相容性好的透析膜以及增加透析次数可能有
8、利于保存残肾功能 300 名新发血透患者和 175 名新发腹透患者,1990-97,英国依据首选的透析方式，唯一的透析方式以及开始透析前的数据进行分组 在开始腹透和血透时残余肾功能存在不一致 (2 mL/min)统计学方面 腹透和血透患者间无显著差异 (10%低血压的发生率)PD=hatchedHD=solidMcKane et al KI 61:256,2002ADEMEX 和其他研究内在一致性FactorCANUSARel.RiskRocco et alOdds RatioADEMEXRel.RiskAge(per 10 yr)1.33(p=0.003)1.40(p=0.01)1.16(p
9、=0.007)Diabetes1.43(p=0.151)2.40(p=0.01)1.76(p0.001)pCCr(per 10L)1.04(p=0.664)0.90(p=0.41)1.03(p=0.558)rCCr(per 10L)0.83(p=0.001)0.60(p0.001)0.89(p=0.014)Age(per 10 yr)1.33(p=0.002)1.30(p=0.003)1.16(p=0.007)Diabetes1.38(p=0.197)1.90(p=0.01)1.77(p0.001)pKt/V(per.1)1.00(p=0.967)1.00(p=0.81)1.00(p=0.78
10、1)rKt/V(per.1)0.88(p0.001)0.88(p=0.003)0.94(p=0.005)残余肾功能是血透患者死亡风险的一个重要预测因素单中心，前瞻性，观察性的队列研究 (n=114 HD pts)研究基线残余肾功能对死亡风险的作用 随访 2年，如果残余尿量 100 mL/d 则认为无尿残余肾功能能够降低56的校正的死亡风险（以血透时间，年龄，是否吸烟，糖尿病，心血管疾病白蛋白水平和尿素氮移除率校正）Shemin et al AJKD 38:85,2001内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血
11、透更好 腹透更有利于保护残余肾功能医学证据表明：腹透使用不足校正后的ESRD患者的年死亡率 By VintagePeriod prevalent dialysis patients;adjusted for age,gender,race,&primary diagnosis.Dialysis patients,2001,used as reference cohort.USRDS Annual report AJKD 2006透析相关问题透析液是否与全身炎症相关?我们将进一步探讨腹透液的差别以及与其应用相关的潜在的长期毒性内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数
12、病人至少做腹透与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血透更好 腹透更有利于保护残余肾功能无论血透液还是腹透液都可导致全身的毒性 新型的腹透液已经注意到了这个问题血透中超纯水的应用可能有益医学证据表明：腹透使用不足医生：透析患者不是经常发生感染吗？哪种透析方式的感染发生率低些？Admissions/1000 Patient Years U.S.Renal Data System.USRDS 2006 Annual Data Report.Chapter 6,129-146.National Institutes of Health.Bethesda,MD.2006.50100150200939
13、597990103Hemodialysis:vascular access infectionPeritoneal dialysis:peritonitisAdmissions for Dialysis-related InfectionYear 透析方式转换的原因 腹透到血透Guo,Mujais.Kidney Int.2003;64(suppl 88):S1-S10.5-6%of a cohort/year transfer due to peritonitis腹膜炎通常会无并发症治愈%all episodes Bunke et al V52;2 p524 KI 1997第一次败血症后校正后
14、的死亡率第一次败血症后校正后的死亡率M onths6121824303642485460Adj.m ortal i t yrate per 100 ptyears020406080100120140160W i th sepsi sW i thout sepsi sIncident dialysis patients(90-day rule),19961999 combined;adjusted for modality,age,gender,race,&primary diagnosis.Patients with Medicare as a secondary payor or enrol
15、led in an HMO on day 90,&those with septicemia claims overlapping the start date of the followup period,are excluded.Reference group:patients without sepsis.USRDS:2003 ADR血透患者的心内膜炎1991年至 1997间的13130位患者的综述28 名患者(27 名血透,1 名腹透)41%的患者有动静脉内漏！住院死亡率达 23.5%1年，2年，3年的生存率分别为 38%,25%和 18%。Shroff et al,AJKD 44:1
16、077,2004血透患者血管通路的类型United StatesEuropeJapan内漏 24%81%92%Gortex 人造血管 58%10%4%深静脉置管 18%9%4%145 US dialysis unitsDOPPS KI 61:305 2002血管通路的应用,依通路类型分类 USRDS 2005 AJKD figure 11.45Hemodialysis patients from the 1999&2003 CPM data with Medicare as primary payor&vascular access data.Intent-to-treat model.Vas
17、cular access type in use in December 1998&2002.WFUOPD 2005Note:55%prevalent fistulaActive vein Mapping program维持动静脉内漏需要必要的干预Crabtree JH et al.Am Surg.2005;71:135-143.Probability of Remaining Free of Mechanical Flow ObstructionAt 24 Months Significantly Increased by Newer TechniquesP 50%的透析时间)上述数据依然有
18、效Goldfarb-Rumyantzev et al,AJKD 46:537,2005透析方式和移植肾功能延迟恢复（DGF）血透患者较腹透患者进行肾移植更易发生移植肾功能延迟恢复：50%vs 24%平均脱离透析时间7.8+3.9 days PD vs 16.8+8.0 days HDPerez FM et al.PDI 16:48-51,1996血透患者较腹透患者进行肾移植更易发生移植肾功能延迟恢复：50.4%vs 23.1%Vanholder R et al.AJKD 33:934-940,1999移植肾功能延迟恢复，急性排斥移植肾功能延迟恢复，急性排斥和移植肾的存活率和移植肾的存活率IF/
19、No REJ(n=120)IF/REJ(n=101)DGF/No REJ(n=41)DGF/REJ(n=46)Months01020304050607080901000612182430364248Graft survival(%)Nicholson ML,et al,Transpl Int,1996;9:415-419“Multivariate analysis suggests that DGF exerts the single most important deleterious influence on graft survival.”医学证据表明：腹透使用不足内科医师觉得更多的病人
20、应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血透更好 腹透更有利于保护残余肾功能无论血透液还是腹透液都可导致全身的毒性透析通路方面不利于血透移植方面有利于腹透腹透迷思透析剂量越大越好，但是血透的剂量很容易加大而腹透却不行那么为什么还要劳神做腹透呢?血透和腹透总透析剂量的比较血透和腹透总透析剂量的比较-0.140.18Weekly KRRFt/V-2.131.62Weekly KPDt/V75.2%66.3%-%URR 2.2612.4321.9912.1622.271.80Total Weekly Kt/V1High DoseLow D
21、oseHigh DoseLow DoseIndexHEMOADEMEX1.PD Weekly Kt/V=KPDt/V+KRRFt/V,HD Weekly Kt/V=3URR 2.Assumes UF=2L and VPOST =35L such that VRR=0.057,and Kt/V=3(URR+0.057)ADEMEX研究:生存率 初期结果Paniagua,J Am Soc Nephrol,2002Various Sub-group analyses also showed no effect of PD clearances on outcomes.Paniagua et al.J
22、 Am Soc Nephrol.13:1307-1320,2002.Data on file,Baxter Healthcare Corporation.Paniagua,J Am Soc Nephrol,2002香港的研究累计生存率Lo et al.Kidney Int 64:649-656,2003腹透迷思血透每周3次，而腹透需要每天做 做腹透花更多时间，谁还愿意做？每周做透析所用时间的估算HD:每次4小时，每周3次，加上路上所需时间，以及透前透后的等待时间4+1+1=6 hours times 3 Rx/week=18 hours/weekPD:如果应用腹透机每晚半小时，加上上午半小时，
23、加上白天半小时 +=1 hour/day times 7=10 /hours week每周做透析所用时间的估算HD:每次4小时，每周3次，加上路上所需时间，以及透前透后的等待时间4+1+1=6 hours times 3 Rx/week=18 hours/weekPD:如果应用腹透机每晚半小时，加上上午半小时，加上白天半小时 +=1 hour/day times 7=10 /hours week腹透是每日进行，而其仍比每周3次的血透花更少时间，如果血透每日进行将会如何？,医学证据表明：腹透使用不足内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透与做血透一样好
24、，而另外一些患者则做腹透较血透更好 腹透更有利于保护残余肾功能无论血透液还是腹透液都可导致全身的毒性透析通路方面不利于血透移植方面有利于腹透腹透花费更少时间Medicare ESRD Part B Vascular Access ClaimsU.S.Renal Data System.USRDS 2006 Annual Data Report.Chapter 11,205-222.National Institutes of Health.Bethesda,MD.2006.2001601208040091939597990103HemodialysisPeritoneal dialysisTo
25、tal Costs ($,in millions)Year 注射用药方面总的医疗费用Figure 11.27 -USRDS report AJKD Jan 2006Period prevalent dialysis patients.Non-Medicare,Medicare HMO,&Medicare as secondary payor patients excluded;as-treated economic model.腹透和血透的花费比较$0$10,000$20,000$30,000$40,000$50,000$60,000$70,000HDPDHDCAPDHDPDOtherMD F
26、eesErythropoeitin/MedsHospitalizationsTreatment$52,716$41,256$48,351$33,781McMurray,et al(2)Milliman and Robertson(1)$63,608$39,040Burns,et al.*(3)*EPO included in Treatment总的花费:加拿大对166名透析时间大于6个月的患者进行的长达6个月的前瞻性的研究Lee et al,AJKD 40;611,2002血透于腹透总花费的比较Wave 2 data on 3423 incident dialysis patients fro
27、m CMS claims dataCost in$Shih et al,KI 68:319,2005医学证据表明：腹透使用不足内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血透更好 腹透更有利于保护残余肾功能无论血透液还是腹透液都可导致全身的毒性透析通路方面不利于血透移植方面有利于腹透腹透花费更少时间腹透花费更少的钱医生，您能否告诉我，我该如何进行肾衰治疗的选择？很多患者没有被告知进行透析方式的选择USRDS 数据透析的发病率和死亡率(Wave 2)对1,175名患者进行访问只有 25%记得听说过 CAPD只有20%
28、记得听说过 APD?这是由于医生的表述不够还是尿毒症的表现?USRDS 1997 annual report1.Stephenson,D&T 1993;2.Prichard,PDI 1996;3.Schreiber et al NKF Abstract 2000已发表数据已发表数据:50%患者倾向于腹透患者倾向于腹透321患者透析方式的选择:来自一个前瞻性对照研究的教训荷兰进行的一项比较腹透和血透的前瞻性对照研究历时3年半,只有 38/735合格者同意进行随机分组 原因何在?其余的患者想要自己进行选择!52%-HD48%-PDKorevaar JC et al KI 2003;64:222-2
29、28医学证据表明：腹透使用不足内科医师觉得更多的病人应该做腹透 早期生存率方面更倾向于做腹透：大多数病人至少做腹透与做血透一样好，而另外一些患者则做腹透较血透更好 腹透更有利于保护残余肾功能无论血透液还是腹透液都可导致全身的毒性透析通路方面不利于血透移植方面有利于腹透腹透花费更少时间腹透花费更少的钱当提供选择时，有50的患者选择腹透结 论医学证据表明可以有更多的患者做腹透我们需要将 USRDS 数据看作是一种观察性的假说研究，能为下一步研究确定方向Rubin HR et al.JAMA.2004;291:697-703.*P 0.05 vs.HD patients*%of Excellent
30、RatingsAdjusted For Age,Sex,Race,Education,Marital Status,Employment Status,Comorbid Conditions,Distance From Center,And Time On Dialysis8256020406080100PDHDPDHD更多的腹透患者热爱他们的肾科医生更多的腹透患者热爱他们的肾科医生!In a study of 66 matched PD and HD patients,more PD patients reported Good or Excellent Relationships with PhysiciansWolcott&Nissenson,AJKD 11:402,1988肾移植RenalReplacementTherapy血透-中心或家庭腹 透ESRD患者的人生计划患者的人生计划问 题?谢谢
