1、目目 录录?综合科医生面临的情绪障碍?抑郁焦虑障碍的临床表现?情绪障碍的治疗原则?抗抑郁治疗的注意事项 综合科医生面临的情绪障碍 综合科医生临床常见的5类情绪问题?心身疾病：处理此类疾病的情绪障碍可以改善躯体疾病的预后，在诊疗过程中注意发现躯体疾病的心身疾病属性?情绪性疾病行为：如躯体化障碍、功能性障碍、某些神经症、主要以躯体症状就诊的焦虑抑郁障碍?情绪问题和其他疾病共病：此时医生需要掌握好疾病的识别和药物相互作用,如心脏病、糖尿病伴发的情绪障碍?情绪障碍直接由其他基础疾病及治疗引起：如甲亢、COPD和其他继发性情绪障碍?急性病理心理状态：如自杀企图等 焦虑抑郁障碍临床表现 抑郁症与抑郁障碍抑
2、郁症与抑郁障碍?抑郁症：重性抑郁障碍（MDD)心境恶劣障碍（Dysthymia)?抑郁障碍：MDD Dysthymia 其他(未标明的抑郁障碍)（经前期抑郁、达不到症状标准的轻抑、达不到时间标准的短暂性抑郁、难以判断原发或继发躯体疾病的抑郁、伴有抑郁的适应性障碍等）抑郁症的核心症状 缺乏动力 情绪低落 兴趣缺乏 易疲乏 持续2周以上 患者情况患者情况 抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素?可能为抑郁症的信号：反复出现的疲劳感 严重的躯体疾病(神经系统、代谢内分泌系统 、心血管疾病、肿瘤)查无实据的多种躯体症状 早先曾患过抑郁症 服用某些药物(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗
3、帕金森病药等)(Tylee et al 1993;Tylee et al 1995;Burack&Carpenter 1983)患者类型患者类型抑郁症识别的因素抑郁症识别的因素?女性患病率高，情感流露明显；?少年不易被觉察，易忽视；?青年易被误会，不愿承认；?老年躯体症状多，易误诊；?学生易误诊为能力低下；?离婚者缺乏社会支持，易罹患；(Marks et al.1979)抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准(CCMD-3)(CCMD-3)?丧失兴趣、无愉快感?精力减退或疲乏感?精神运动性迟滞或激越?自我评价过低，自责，内疚?联想困难，或自觉思考能力下降?反复出现想死的念头，或自杀、自伤?睡眠障碍，
4、如失眠、早醒或睡眠过多?食欲降低，或体重明显减轻?性欲减退 症状：以情绪低落为主，并至少有下述症状中的4 项 抑郁症的诊断标准抑郁症的诊断标准(CCMD-3)(CCMD-3)严重度：?社会功能受损?给本人造成痛苦或不良后果 病程：至少持续 2 周 抑郁症的检查与询问 1.你有早醒吗？许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现 是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨 23点便醒来，再入睡困难）。早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问 2.你这段时间的情绪（精神状态）如何？虽然病人来就诊时大多是以躯体不适或各种生理症状为主诉，但临床医师在了解了有关
5、躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的躯体症状与心理问题联系在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话，相当多的抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问 3.你感觉自己跟以前相比有什么两样？许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己目前的状态好像一部“生了锈的慢和吃力，跟以前的自己大不一样，好像变了一个人对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问 4.你有过不想活的念头吗？
6、对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。其实不然，医生的主动询问往往会使得这些病人感到被理解，使得原先在就诊时的“吞吞吐吐”、“难以启齿”或“欲言又止”变为“一吐为快”，病人往往会把压抑在内心深处的想法和情感活动暴露出来。临床上相当一部分的病人因为其“理智”，思想上已想了许许多多，但表现出来的只是冰山一角，有时包括家人都难以发现病人的内心活动。抑郁症的检查与询问抑郁症的检查与询问 5.注意观察 详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言
7、谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。换句话说，即使病人口头上否认有情绪低落或不开心，但可能是言不由衷或对医生缺乏足够信任而不愿表达。因此，临床医师的耐心、细心询问和“察言观色”尤为重要，只有这样，抑郁症病人才不至于被漏诊或误诊。5 焦 虑 症?“全球的焦虑症的发生率与抑郁症是非常接近的”?“通常焦虑症病人会求助于基层医生”?“一般焦虑症不被细化?基层医生诊断焦虑症较多?“一般来讲医生不太会判别不同的焦虑?“接近 95%抑郁症患者伴有焦虑症状?“相对来讲，他们对
8、一些有双重作用的药物更有兴趣 焦虑症核心症状焦虑症核心症状?焦虑情绪体验?自主神经功能失调症状?运动性不安 兰斑核兰斑核 焦虑 心神不宁 心慌 颤抖 出汗 焦虑核心症状 身体和运动性焦虑 坐立不安，姿势僵硬，不自然。手足无措，言语结巴，很紧张。?呼吸困难?心血管症状：最常见一种症状。a、心前区疼痛，或心悸，心慌。b、高血压 c、与左心衰相似 d、心律失常 躯体共病躯体共病?焦虑程度加重或在许多疾病中发展成焦虑障碍：甲状腺机能亢进 糖尿病 CAD，心绞痛，心律失常 COPD 胃肠道疾病 CAD=coronary artery disease冠状动脉疾病;COPD=chronic obstruct
9、ive pulmonary disease 慢性阻塞性肺病;焦虑障碍的分类焦虑障碍的分类 社交 焦虑 惊恐 障碍 PTSD 广泛 焦虑 强迫症 焦虑 抑郁“一般被认为的焦虑可细分 为不同的病症，但它们都有 一些相同的症状”抑郁症状与焦虑症状抑郁症状与焦虑症状 Dunner D L.Management of anxiety disorders:the added challenge of comorbidity,Depression and Anxiety,2001;13:57-71 Zajecka J M,Ross J S.Management of comorbid anxiety and
10、 depression.J Clin Psychiatry 1995;56(Suppl 2):10 13?过度担忧?神经系统症状 (如头晕、震颤)?大汗?口干?坐立不安?呼吸急促 焦虑症状?睡眠障碍?食欲改变?心血管系统/消化系统症状?注意力障碍?易激惹?精力减退 抑郁症状?抑郁心境?无价值感/罪恶感?自杀观念 临床上某些“疑难杂症”与情绪障碍有关 临床常见慢性内科病人的主诉临床常见慢性内科病人的主诉 综合医院有大量的抑郁焦虑障碍 不同疾病的焦虑与抑郁症状分布不同疾病的焦虑与抑郁症状分布?以血液，内分泌，肾病比例最高（44.7）?其次为神经内科 （37.5）?心血管内科 （34.5）?消化内科
11、 （30.4）?60岁以上老年人占41.4 综合医院抑郁/焦虑障碍的诊断状况?仅15.2%被诊断为情绪障碍?大多数被诊断为神经衰弱?消化系统疾病（抑郁）?呼吸系统疾病?心血管系统疾病（焦虑）?内分泌系统疾病?泌尿系统疾病 27 紧张压力演变到焦虑和抑郁的过程 正常的 害怕和担心 正常的悲伤 隐性症状表现 隐性症状表现 反应性焦虑 反应性抑郁 焦虑障碍 重性抑郁 Holland(1997)诊断诊断“什么病什么病”?与躯体疾病的关系？（重要）?情绪障碍下什么诊断好？?抑郁状态（综合征）?焦虑状态（综合征）情绪障碍的治疗原则 短期：“有效”12周症状减轻或 1个月内情绪有好转 中期:“症状消失”逐渐
12、得到进一步 改善 修改治疗 长期:“康复”恢复正常状态 预防复发 4-6周 急性期急性期 3 月 6-9 月 维持治疗 巩固治疗 抑郁焦虑治疗的目标 抑郁抑郁/焦虑发作的类型与治疗焦虑发作的类型与治疗?重度抑郁/焦虑发作?中度抑郁/焦虑发作?轻度抑郁/焦虑发作?心境恶劣/焦虑反应 在专科治疗 在综合医院可 给予有效治疗 抑郁严重程度的划分抑郁严重程度的划分?24-HAMD：35 重度抑郁?SDS（标准分）：53 分界值 5362 轻度抑郁 6372 中度抑郁 73 重度抑郁 焦虑严重程度的划分焦虑严重程度的划分?14-HAMA：30 重度焦虑?SAS（标准分）：50 分界值 5059 轻度焦虑
13、 6069 中度焦虑 69 重度焦虑 治疗评估治疗评估 急 性 期 诊断 开始治疗 每1-2周检查 6周后评价 明显好转 没有好转 6周评估：明显好转周评估：明显好转 继续治疗3月 完全缓解？继续治疗6-9月 考虑维持治疗 增加剂量 或换药 或专家咨询 没有 是 抗抑郁治疗注意事项抗抑郁治疗注意事项 药物相互作用药物相互作用 CYP450酶和药物相互作用酶和药物相互作用 CYP450酶和药物相互作用酶和药物相互作用 由CYP2D6酶代谢的药物?抗心律失常药：恩卡胺、氟卡胺、美西律、普罗帕酮?抗精神病药：氟哌啶醇、奋乃静、利培酮、甲硫达嗪?受体阻滞剂：心得舒、心得安、美多心安、噻吗心安等?鸦片类
14、：可待因、碘基吗啡、美沙芬?SSRI：氟西汀、哌氟西汀、去甲西太罗明?*TCA:去甲丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪、N-去甲氯丙咪嗪、去甲替林、三甲丙咪嗪?其他抗抑郁剂：文拉法新、环戊烯维、乃发唑酮、曲拉唑酮 喜普妙?对CYP酶抑制小，避免药物相互作用发生 2003 Blackwell publishing fundamental and pharmacology 17(2003)517-538 喜普妙?药代动力学的两大特点 2003 Blackwell publishing fundamental and pharmacology 17(2003)517-538 1.对CYPCYP酶2D62D6同功酶抑制作用弱 2.多酶代谢，不易阻断其生物转化 小结小结?情绪障碍存在于综合医院各科?新医学模式是通科医生临床实践的思维方式?综合医院医师能够提供有效的治疗?合并使用抗抑郁剂时注意药物相互作用 免除心理痛苦或许比解除生理痛苦更重要免除心理痛苦或许比解除生理痛苦更重要 以人为本，用“心”帮助
