1、骨关节炎诊治安徽中医药大学第一附属医院风湿免疫科黄传兵1一、概念二、机制三、诊断四、治疗骨关节炎(osteoarthritis,OA)以关节软骨进行性损害(变性、破坏及骨质增生)为特征的一种慢性关节退行性病变。定义软骨破坏骨质增生好发部位 频繁使用的关节局限性 手 足 膝 髋 脊柱 其他 全身性5骨关节炎的分类局限性：局限于某一部位，如髋、膝、足、手、脊柱全身性：三个以上的关节受累原发性继发性 继发于其他疾病症状性 常伴关节炎症无症状性 仅有放射学改变，常无关节炎症流行病学放射学膝OA60岁以上女性,42.8%60岁以上男性,21.5%Zhang Y,et al.Arthritis Rheum
2、 2001,44(9):2065-207145岁以上,54.5%40岁以上,44.6%Du H,et al.Rheumatol Int 2005;25(8):585-90流行病学症状性膝OA60岁以上女性,15.0%60岁以上男性,5.6%Zhang Y,et al.Arthritis Rheum 2001,44(9):2065-207145岁以上,9.6%40岁以上,7.2%Du H,et al.Rheumatol Int 2005;25(8):585-90Dai SM,et al.J Rheumatol,2003;30(10):2245-5115岁,4.1%(95%CI 3.64.6%),
3、男:女=1:3.3流行病学中西方比较Felson DT,et al.Arthritis Rheum.2002;46(5):1217-22Zhang Y,et al.Arthritis Rheum 2001,44(9):2065-2071流行病学中西方比较Zhang Y,et al.Arthritis Rheum 2003,48(4):1034-40流行病学中西方比较Nevitt MC,et al.Arthritis Rheum.2002;46(7):1773-9G1G3遗传G5G4G6G7G8G2E1E3环境E5E4E6E7E8E2病因危险因素 软骨结构改变、弹性下降 软骨细胞的合成功能下降
4、过度使用、肥胖、股四头肌力量薄弱，形状异常、关节松弛OAOA实质实质骨关节炎曾用名骨关节病OA是在力学因素和生物学因素的双重作用下软骨细胞，细胞外基质及软骨下骨三者之间分解合成代谢失衡的结果骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病骨关节炎的实质是软骨病SynthesisDegradationExtracellular matrix 骨关节炎是炎症性疾病细胞因子分泌异常MMPs/TIMPs-决定性作用IL,TNF胞浆素原激活物(PA)/胞浆素原激活物抑制物(PAI-1)-中心环节病理特点滑膜炎正常病理特点血管翳膝OA软骨OA是一种自身免疫病吗？25
5、26CII型胶原片断(C端肽和N端肽)尿C端肽含量可反映软骨受损程度C蛋白聚糖的降解产物粘多糖(GAG)血清、滑液中GAG含量可用于判断病情活动，检测方便、重复性好C硫酸角质素抗原(如5D4抗原、AN9P抗原)CII型胶原前肽(PIICP、PIIANP、PIIBNP)滑液PIICP升高与OA的放射学进展相关 血清PIIANP降低提示OA软骨的修复缺失C软骨源性维甲酸敏感蛋白 滑液中含量下降与膝关节软骨降解的增加相关C非胶原蛋白YKL-4033关节疼痛的鉴别和诊断关节疼痛的鉴别和诊断骨关节炎骨关节炎骨质疏松症骨质疏松症类风湿关节炎类风湿关节炎发病发病人群人群中老年为主中老年为主体力劳动者为主体力
6、劳动者为主中老年为主中老年为主脑力劳动者为主脑力劳动者为主年纪相对较轻年纪相对较轻发生率发生率最多最多10105 5左右左右较少，较少，0.370.37部位部位软骨软骨骨骼松质骨骨骼松质骨滑膜滑膜发病发病机理机理软骨生化代谢异常，造成软骨生化代谢异常，造成蛋白多糖聚合体减少，使蛋白多糖聚合体减少，使软骨软化、磨损、结构破软骨软化、磨损、结构破坏，造成关节疼痛功能丧坏，造成关节疼痛功能丧失失钙代谢异常，造成钙代谢异常，造成骨量减少，引起骨骨量减少，引起骨小梁变细，断裂，小梁变细，断裂，引起骨折引起骨折因免疫紊乱引起滑膜因免疫紊乱引起滑膜炎性增殖改变，继之炎性增殖改变，继之骨侵蚀，造成关节畸骨侵蚀
7、，造成关节畸形，并影响全身其他形，并影响全身其他系统系统治疗治疗方法方法以保护软骨，恢复软骨正以保护软骨，恢复软骨正常代谢，阻止软骨退行性常代谢，阻止软骨退行性改变，延缓病情进展改变，延缓病情进展通过抑制骨吸收，通过抑制骨吸收，促进成骨作用，减促进成骨作用，减少骨量丢失，达到少骨量丢失，达到预防骨折的目的。预防骨折的目的。对免疫紊乱进行干预，对免疫紊乱进行干预，通过各种免疫抑制剂通过各种免疫抑制剂和免疫调节剂的应用，和免疫调节剂的应用，改善病情，延缓病程改善病情，延缓病程进展进展治疗措施治疗措施去除危险因素，预防发生发展控制症状，改善生活质量延缓关节损伤的进展软骨保护抗炎治疗免疫疗法基因疗法改
8、变病情药物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs骨 关 节 炎 治 疗 概 要（多学科综合治疗）非手术治疗手术治疗非药物治疗药物治疗病人教育自我保健心理辅导减肥关节活动度训练肌力强化训练辅助支具物理疗法职业疗法针刺疗法口服止痛药NSAIDs阿片类氨基葡萄糖 外用关节内注射激素透明质酸关节清理术关节镜截骨术骨软骨移植术软骨细胞移植术人工关节置换术干细胞组织工程基因治疗非药物治疗 社会支持 教育 辅助设施/矫形器 减少负重 热疗 肌力训练 活动度训练保罗布兰德医生说，“疼痛是上帝给人的礼物疼痛是上帝给人的礼物”。从医学角度讲正是让人不舒服的疼痛之
9、类感觉从医学角度讲正是让人不舒服的疼痛之类感觉对人体有保护作用。对人体有保护作用。软骨保护软骨保护?阿司匹林、水杨酸、保泰松、吲哚美辛和萘普生等，对软骨基质蛋白聚糖合成有抑制作用，双氯芬酸、美洛昔康、萘丁美酮、舒林酸、阿西美辛、依托度酸依托度酸和醋氯芬酸醋氯芬酸等，对软骨基质蛋白聚糖的合成无不良影响，甚至促进合成改变病情药物改变病情药物DMOADs Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs软骨保护剂软骨保护剂减少软骨降解率或增加软骨合成率减少软骨降解率或增加软骨合成率具有改变结构具有改变结构,阻止疾病进展的药物阻止疾病进展的药物延缓病变进展延缓病变进展,宜早
10、期长期应用宜早期长期应用可能改变病情的药物可能改变病情的药物（并改善症状）（并改善症状）全身治疗全身治疗 双醋酚因双醋酚因,硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖,硫酸软骨素硫酸软骨素,未皂化的鳄梨未皂化的鳄梨 /大豆大豆,四环素族及其他四环素族及其他 MMPMMP抑制剂抑制剂,维生素维生素 局部治疗（关节内）局部治疗（关节内）糖皮质激素糖皮质激素,透明质酸透明质酸,外科治疗 关节镜关节清理术关节置换关节融合l关节成型l截骨术424344关节疼痛的鉴别和诊断关节疼痛的鉴别和诊断骨关节炎骨关节炎骨质疏松症骨质疏松症类风湿关节炎类风湿关节炎发病发病人群人群中老年为主中老年为主体力劳动者为主体力劳动者为主中老
11、年为主中老年为主脑力劳动者为主脑力劳动者为主年纪相对较轻年纪相对较轻发生率发生率最多最多10105 5左右左右较少，较少，0.370.37部位部位软骨软骨骨骼松质骨骨骼松质骨滑膜滑膜发病发病机理机理软骨生化代谢异常，造成软骨生化代谢异常，造成蛋白多糖聚合体减少，使蛋白多糖聚合体减少，使软骨软化、磨损、结构破软骨软化、磨损、结构破坏，造成关节疼痛功能丧坏，造成关节疼痛功能丧失失钙代谢异常，造成钙代谢异常，造成骨量减少，引起骨骨量减少，引起骨小梁变细，断裂，小梁变细，断裂，引起骨折引起骨折因免疫紊乱引起滑膜因免疫紊乱引起滑膜炎性增殖改变，继之炎性增殖改变，继之骨侵蚀，造成关节畸骨侵蚀，造成关节畸形
12、，并影响全身其他形，并影响全身其他系统系统治疗治疗方法方法以保护软骨，恢复软骨正以保护软骨，恢复软骨正常代谢，阻止软骨退行性常代谢，阻止软骨退行性改变，延缓病情进展改变，延缓病情进展通过抑制骨吸收，通过抑制骨吸收，促进成骨作用，减促进成骨作用，减少骨量丢失，达到少骨量丢失，达到预防骨折的目的。预防骨折的目的。对免疫紊乱进行干预，对免疫紊乱进行干预，通过各种免疫抑制剂通过各种免疫抑制剂和免疫调节剂的应用，和免疫调节剂的应用，改善病情，延缓病程改善病情，延缓病程进展进展4546474849502015ACR|骨关节炎的热点一：营养药物与骨关节炎对于硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素治疗骨关节炎是否有效，关
13、键要根据研究权重、安全性以及费用等进行更好的选择，个体化进行治疗。二：中枢镇痛药与骨关节炎3种疼痛中枢调节药物阿片、阿片去甲肾上腺素合剂、五羟色胺去甲肾上腺素重吸收抑制剂对骨关节炎的临床疼痛均具有轻度改善作用三：行为干预与骨关节炎提示标准太极可以做为有效治疗膝骨关节炎的选择。另外，瑜伽可以改善骨关节炎患者的疼痛、情绪、平衡、伸展性以及身体健康，且没有任何不良反应，但是对肌肉力量、6分钟步行距离、精神健康、自我认知方面无效。5152希希 望望 更特异性药物组织工程技术自体软骨细胞种植术自体软骨骨移植异体软骨骨移植（软骨免疫源性低，成功率相对较高）干细胞移植基因治疗:Gene for IL-1 receptor antagonist is being used in animal OA with success55
