1、泌尿系感染泌尿系感染 贵阳市儿童医院贵阳市儿童医院 李宇红李宇红n小儿时期常见病、多发病。小儿时期常见病、多发病。在门诊病人中仅次于上感病人，占住院泌在门诊病人中仅次于上感病人，占住院泌尿系疾病病人的尿系疾病病人的.，为第，为第4位。位。n新生儿期男孩发病高于女孩；新生儿期男孩发病高于女孩；3岁前无明显性岁前无明显性别差异；别差异；3岁后女孩高于男孩。岁后女孩高于男孩。很常见！很常见！什么是泌感？什么是泌感？n 由病原体直接侵入尿路，在尿液中生长由病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起的损伤。繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起的损伤。临床分型：临床分型：1：上、下尿路感
2、染：上、下尿路感染 2：急、慢性感染急、慢性感染 3:症状性尿路感染、无症状性菌尿症状性尿路感染、无症状性菌尿 急、慢性感染：急、慢性感染：急性感染起病急，症状较典型，易诊断。急性感染起病急，症状较典型，易诊断。但但婴幼儿时期，症状可不典型婴幼儿时期，症状可不典型.慢性感染及反复感染者慢性感染及反复感染者:可致肾脏损害且可致肾脏损害且 多伴有泌尿道的畸形及梗阻多伴有泌尿道的畸形及梗阻.病因及发病机制病因及发病机制 1 小儿易于发生感染的病因小儿易于发生感染的病因:n生理特点：生理特点：尿布尿布 、外阴的防卫能力、外阴的防卫能力、尿道短、尿道短、机体抗菌能力差。机体抗菌能力差。n先天畸形先天畸形
3、：肾盂输尿管连接处狭窄：肾盂输尿管连接处狭窄、肾盂积、肾盂积水水、后尿道瓣膜、后尿道瓣膜、多囊肾等。、多囊肾等。n尿路梗阻尿路梗阻 ：结石、：结石、肿瘤肿瘤、神经性膀胱。、神经性膀胱。n 膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流病因及发病机制病因及发病机制 2 致病菌致病菌 80%-90%由肠道细菌所致。由肠道细菌所致。n 首发的原发性尿感中首发的原发性尿感中 大肠杆菌大肠杆菌 变形杆菌变形杆菌、克蕾、克蕾白杆菌、白杆菌、副大肠杆菌副大肠杆菌。少数为粪链球菌和金葡菌。少数为粪链球菌和金葡菌，偶由病毒偶由病毒、支原体、支原体 。n 急性肾盂肾炎分离出的大肠杆菌急性肾盂肾炎分离出的大肠杆菌90%为为P伞状菌伞
4、状菌株株 ，P伞的粘着性是微生物上行的原因。伞的粘着性是微生物上行的原因。病因及发病机制病因及发病机制n 治疗不彻底或伴有尿路结构异常治疗不彻底或伴有尿路结构异常 细菌易产生耐药细菌易产生耐药性性 可反复感染，迁年不愈而转为慢性。可反复感染，迁年不愈而转为慢性。慢性肾盂肾炎：细菌产生变异，细胞膜破裂，不慢性肾盂肾炎：细菌产生变异，细胞膜破裂，不能保持原有状态，但在髓质高渗环境中仍可生存，如能保持原有状态，但在髓质高渗环境中仍可生存，如停药过早，细菌恢复原状仍可致病，且一般培养基中停药过早，细菌恢复原状仍可致病，且一般培养基中不生长，只有在高渗、有营养的培养基才生长。不生长，只有在高渗、有营养的
5、培养基才生长。病因及发病机制病因及发病机制 3 感染途径感染途径n上行感染：最常见、最主要的途径（大肠上行感染：最常见、最主要的途径（大肠杆菌）杆菌）n血行感染：是否引起肾盂肾炎与感染细菌血行感染：是否引起肾盂肾炎与感染细菌的类型（金葡菌）及有无尿路畸形有关。的类型（金葡菌）及有无尿路畸形有关。n淋巴通路及直接波及淋巴通路及直接波及n尿路器械检查：尿路器械检查：MCU于炎症控制于炎症控制1-2周进周进行行 分四分四类类9临床表现临床表现1 急性尿路感染急性尿路感染 病程在病程在6个月内。个月内。因年龄及部位的不同而有因年龄及部位的不同而有不同临床表现不同临床表现n新生儿新生儿 多由血行感染所致
6、。多由血行感染所致。以全身症状为主以全身症状为主,如发热如发热,吃奶差吃奶差,苍白呕吐苍白呕吐,腹泻腹泻,腹胀等非特异性表现腹胀等非特异性表现.可有生长发育停滞，体可有生长发育停滞，体重增长缓慢。部分患儿甚可有抽搐，嗜睡，黄疸。重增长缓慢。部分患儿甚可有抽搐，嗜睡，黄疸。临床表现临床表现n婴幼儿；婴幼儿；仍以全身症状为主。仍以全身症状为主。如发热，轻咳，反复腹泻等，排尿如发热，轻咳，反复腹泻等，排尿时哭吵，有顽固性尿布疹，尿频等非特时哭吵，有顽固性尿布疹，尿频等非特异性症状。尿路刺激症状随年龄增长而异性症状。尿路刺激症状随年龄增长而逐渐明显。逐渐明显。临床表现临床表现n儿童期儿童期 下尿路感染
7、：下尿路感染：尿路刺激症状明显，可尿路刺激症状明显，可伴终末血尿及遗尿。全身症状多不明显。伴终末血尿及遗尿。全身症状多不明显。n儿童期儿童期 上尿路感染：上尿路感染：全身症状多明显，同时可伴尿路刺激症状。部分全身症状多明显，同时可伴尿路刺激症状。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水肿多不明显。一般不影病人可有血尿，但蛋白尿及水肿多不明显。一般不影响肾功能。治疗不彻底或伴有尿路结构异常响肾功能。治疗不彻底或伴有尿路结构异常 或反复感或反复感染者，可转为慢性。染者，可转为慢性。临床表现临床表现临床表现临床表现 2 慢性尿路感染慢性尿路感染 病程病程6月以上月以上 症状轻重不一症状轻重不一，可无明显症状到
8、肾，可无明显症状到肾功能衰竭功能衰竭(首先出现浓缩功能损害首先出现浓缩功能损害)间歇发热，腰疼，消瘦、进行性贫间歇发热，腰疼，消瘦、进行性贫血。尿路刺激症状可有可无或间歇出现。血。尿路刺激症状可有可无或间歇出现。细菌尿及脓尿可有或不明显。细菌尿及脓尿可有或不明显。多伴有尿路结构异常或膀胱输尿管多伴有尿路结构异常或膀胱输尿管反流。反流。临床表现临床表现n慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎：1 反复发作型：为典型的慢性肾盂肾炎临床表现似急性反复发作型：为典型的慢性肾盂肾炎临床表现似急性肾盂肾炎，只是程度轻重不一。肾盂肾炎，只是程度轻重不一。2 长期低热型：长期低热型：尿路刺激症状不明显而全身症状明显：尿路
9、刺激症状不明显而全身症状明显：低热、乏力、食欲不振、体重下降等低热、乏力、食欲不振、体重下降等3 血尿型：少数患儿以反复发作性的肉眼血尿为特征血尿型：少数患儿以反复发作性的肉眼血尿为特征,常常伴腰酸背痛和轻度的尿路刺激症状伴腰酸背痛和轻度的尿路刺激症状,4 无症状菌尿型无症状菌尿型:多见于女孩多见于女孩.除尿中常有大量的细菌及除尿中常有大量的细菌及少量的白细胞外少量的白细胞外.多无临床症状多无临床症状.5 高血压型高血压型:该类病人有该类病人有无急性尿路感染病史无急性尿路感染病史.常以头疼常以头疼,头昏就诊头昏就诊.尿路刺激症状缺乏尿路刺激症状缺乏,体查时发现有高血压体查时发现有高血压,尿尿细
10、菌学检查有间歇性菌尿细菌学检查有间歇性菌尿.临床表现临床表现 目前具备下列三条之一才诊断慢性目前具备下列三条之一才诊断慢性肾盂肾炎：肾盂肾炎：n 1 IVP见到肾盂肾盏变形、缩窄见到肾盂肾盏变形、缩窄n 2 两肾大小不一，表面凹凸不平。两肾大小不一，表面凹凸不平。n 3 肾小管功能持续性损害肾小管功能持续性损害临床表现临床表现 慢性膀胱炎慢性膀胱炎n 临床表现为持续临床表现为持续反复发作性尿频、急、反复发作性尿频、急、痛等尿路刺激症状，尿液呈脓性或浑浊。痛等尿路刺激症状，尿液呈脓性或浑浊。n 常是急性尿路感染的继发症。病人常常是急性尿路感染的继发症。病人常伴有尿道狭窄、膀胱内结石、异物、膀伴有
11、尿道狭窄、膀胱内结石、异物、膀胱输尿管反流等尿路病变。胱输尿管反流等尿路病变。1 尿标本的采集尿标本的采集n 清洁中段尿送检清洁中段尿送检n 消毒塑料袋外阴留尿消毒塑料袋外阴留尿n 导尿导尿n 耻骨上膀胱穿刺耻骨上膀胱穿刺 2 尿常规尿常规 n清洁中段尿沉渣白细胞清洁中段尿沉渣白细胞5 个个/HP n白细胞管型白细胞管型脓细胞成堆脓细胞成堆 n蛋白尿多不重，如蛋白尿多不重，如+表明肾实质受损表明肾实质受损n可有血尿（非小球性血尿）可有血尿（非小球性血尿）3 尿培养及尿菌落计数尿培养及尿菌落计数 尿培养尿培养+药敏药敏 尿菌落计数尿菌落计数4 尿液直接涂片找菌尿液直接涂片找菌5 菌尿辅助检查菌尿
12、辅助检查 6 其他检查其他检查n 肾功能的检查肾功能的检查n B超超n X线：线：IVP、MCUn 核素肾图核素肾图 1 中段尿培养菌落计数中段尿培养菌落计数10万万/毫升毫升 2 离心尿沉渣离心尿沉渣 白细胞白细胞5/HP,或有尿感症状或有尿感症状 具备具备1、2两条可确诊两条可确诊.如无如无2再作菌落计数，仍再作菌落计数，仍10万万/毫升可确诊。毫升可确诊。3 耻骨上膀胱穿刺耻骨上膀胱穿刺 细菌阳性即可确诊细菌阳性即可确诊4 离心尿沉渣直接涂片革兰氏染色离心尿沉渣直接涂片革兰氏染色,细菌细菌1个个/HP5 尿培养菌落计数尿培养菌落计数1-10万万/毫升为可疑应复查毫升为可疑应复查 中段尿培
13、养菌落计数中段尿培养菌落计数1-10万万/毫升毫升n 男孩男孩n 球菌：粪链球菌球菌：粪链球菌n 症状症状 对已确诊为本病者对已确诊为本病者:n初发初发复发复发n上尿路上尿路下尿路下尿路n 尿路结构异常尿路结构异常梗阻梗阻尿培养及尿菌落计数尿培养及尿菌落计数 影响尿培养结果的因素影响尿培养结果的因素n 尿于膀胱中停留的时间小于尿于膀胱中停留的时间小于6小时小时晨尿晨尿n 近两周用过抗生素近两周用过抗生素n 外阴消毒不规范：消毒液过多未冲洗干净外阴消毒不规范：消毒液过多未冲洗干净n 饮水过多，尿液被稀释。饮水过多，尿液被稀释。n 感染病灶与尿路不通感染病灶与尿路不通血源性血源性n 部分慢性肾盂肾
14、炎排菌呈间断性部分慢性肾盂肾炎排菌呈间断性n L-型细菌型细菌n 尿的尿的PH植植7.5、5均不利于大肠杆菌的生长均不利于大肠杆菌的生长影象学检查影象学检查 影象学检查目的：影象学检查目的：n 有无先天或后天的畸形有无先天或后天的畸形n 了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的了解以前由于漏诊或治疗不当所引起的慢性肾损害及疤痕进展情况慢性肾损害及疤痕进展情况n 辅助上尿路的诊断辅助上尿路的诊断影象学检查影象学检查 影象学检查的指征；影象学检查的指征；n 所有首次患尿感的新生儿所有首次患尿感的新生儿n 男孩第一次尿感男孩第一次尿感n 所有再发的尿感所有再发的尿感n 第一次感染即有高血压第一次感染即有高
15、血压n 第一次感染用抗生素但效果欠佳第一次感染用抗生素但效果欠佳n 由变形杆菌引起的尿感的女孩由变形杆菌引起的尿感的女孩n 金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌感染患儿金黄色葡萄球菌或绿脓杆菌感染患儿n肾小球肾炎肾小球肾炎n肾结核肾结核n高钙尿症高钙尿症1 一般治疗一般治疗:多饮水多饮水 勤排尿勤排尿 注意外因清洁注意外因清洁 治疗绕虫治疗绕虫2 抗菌治疗抗菌治疗:原则原则n 感染部位感染部位n 尿培养药敏结果尿培养药敏结果n 肾损小的药物肾损小的药物 治疗治疗治疗治疗 疗效疗效n 急性初次感染急性初次感染,症状多于症状多于2-3天好转天好转,菌尿消失菌尿消失.否则表明细菌对该药耐药应及否则表明细菌对该药
16、耐药应及时调整时调整,必要时两种药物连用必要时两种药物连用 治疗治疗 药物药物n磺胺磺胺 多饮水多饮水 肾功能不权时慎用肾功能不权时慎用n吡派酸吡派酸:胃部不适胃部不适 幼儿慎用幼儿慎用n氟派酸氟派酸:n呋喃坦定呋喃坦定 :胃部不适胃部不适(饭后服饭后服)耐药性小耐药性小n青霉素及头孢类青霉素及头孢类n其它其它:治疗治疗 疗程疗程n 急性急性 5-10天天n再发再发 不经常再发按急性处理不经常再发按急性处理 n 反复再发反复再发:预防疗法时间预防疗法时间3-6月甚月甚1-2年年治疗治疗3 积极治疗尿路异常积极治疗尿路异常n急性感染疗程结束后急性感染疗程结束后 尿常规尿常规1月月1次共次共3-6
17、月月 n反复复发者反复复发者3-6月复查月复查1次共次共2年或更长。年或更长。膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流 VUR可分为原发性和继发性。可分为原发性和继发性。n原发性为膀胱三角区先天薄弱，膀胱内原发性为膀胱三角区先天薄弱，膀胱内走行输尿管段短（小于走行输尿管段短（小于6mm）以及膀胱）以及膀胱输尿管连接部瓣膜作用不全所致。输尿管连接部瓣膜作用不全所致。n继发性主要由于下尿路梗阻造成膀胱内继发性主要由于下尿路梗阻造成膀胱内压上升而引起，常见后尿道瓣膜和尿道压上升而引起，常见后尿道瓣膜和尿道狭窄。狭窄。膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流n VUR一般无特异症状，多数小儿因排尿功能异常或一般无特异症状，多
18、数小儿因排尿功能异常或泌尿系感染来作泌尿系感染来作IVP及及MCU检查而发现。在健康小儿检查而发现。在健康小儿VUR发生率不足发生率不足0.5%，而在泌尿系感染患儿，而在泌尿系感染患儿VUR发发生率可达生率可达30%-50%，表明，表明VUR的存在与泌尿系感的存在与泌尿系感染有着密切的关系，而且在染有着密切的关系，而且在IVP无异常及无无异常及无VUR病人病人中泌尿系感染全部无再发。也表明中泌尿系感染全部无再发。也表明VUR对泌感的再发对泌感的再发起着重要作用。起着重要作用。n另一方面反流的加重与尿路感染及畸形密切相关。另一方面反流的加重与尿路感染及畸形密切相关。膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流
19、根据逆行造影，国际反流委员会将反流分为根据逆行造影，国际反流委员会将反流分为5度：度：n1度度反流仅达下段输尿管；反流仅达下段输尿管；n2度度反流至肾盏，但无扩张；反流至肾盏，但无扩张；n3度度反流并有轻到中度扩张，但无或轻度穹反流并有轻到中度扩张，但无或轻度穹 窿变钝；窿变钝；n4度度肾盂肾盏中度扩张或肾盂肾盏中度扩张或/及输尿管迂曲，但及输尿管迂曲，但多数肾盏维持乳头形态；多数肾盏维持乳头形态；n5度度肾盂肾盏重度扩张，多数肾盏失去乳头肾盂肾盏重度扩张，多数肾盏失去乳头形态，输尿管迂曲。形态，输尿管迂曲。膀胱输尿管反流膀胱输尿管反流n鉴于原发性鉴于原发性VUR随着年龄的增长，膀胱壁内输随着
20、年龄的增长，膀胱壁内输尿管段变长，膀胱三角区肌肉发育成熟及瓣膜尿管段变长，膀胱三角区肌肉发育成熟及瓣膜作用加强，反流是可以改善甚消失。作用加强，反流是可以改善甚消失。n故其中故其中1、2、3度度VUR应首先试用化学疗法应首先试用化学疗法（控制急性感染后，予小量长期使用抗生素预（控制急性感染后，予小量长期使用抗生素预防感染）预防感染，等待防感染）预防感染，等待VUR的消失（多数于的消失（多数于3年内消失）年内消失）,减少肾疤痕的形成。减少肾疤痕的形成。4、5度因自度因自然消失率低，与继发性然消失率低，与继发性VUR，两侧，两侧VUR往往需往往需手术治疗。手术治疗。VUR、尿路感染、肾疤痕尿路感染
21、、肾疤痕 目前关于肾疤痕的形成尚有争议，目前关于肾疤痕的形成尚有争议，大体有两种：大体有两种：n一是一是VUR+肾内反流，肾内反流，n一是一是VUR+肾内反流肾内反流+尿路感染尿路感染 故故VUR在肾疤痕形成中是起决定性作在肾疤痕形成中是起决定性作用的。其中不管尿路感染在肾疤痕的形用的。其中不管尿路感染在肾疤痕的形成中是否起决定性作用，但感染肯定可成中是否起决定性作用，但感染肯定可以加重肾损害。以加重肾损害。VUR、尿路感染、肾疤痕尿路感染、肾疤痕n肾疤痕的形成主要发在新生儿期及婴儿肾疤痕的形成主要发在新生儿期及婴儿期，这是由于肾组织发育不成熟而又受期，这是由于肾组织发育不成熟而又受到尿路内压
22、上升和缺血影响导致肾发育到尿路内压上升和缺血影响导致肾发育不良或不全。不良或不全。同时尿感时细菌毒素促进同时尿感时细菌毒素促进粒细胞的趋化性和活性粒细胞的趋化性和活性,使其释放出自由使其释放出自由氧基和溶酶体产物氧基和溶酶体产物,引起组织损伤和死亡引起组织损伤和死亡,随后纤维和疤痕代之随后纤维和疤痕代之.n鉴于：鉴于：1 肾疤痕发生小年龄组性肾疤痕发生小年龄组性.2 原发原发性性VUR尤为尤为1,2,3,度可逆性。度可逆性。3 肾疤痕及肾疤痕及VUR症状性无特异。症状性无特异。4 VUR.UTI和和VUR及肾疤痕的互为因果性及肾疤痕的互为因果性,互为影响性互为影响性.应：应：提高临床医生对小儿提高临床医生对小儿(尤为新生儿小尤为新生儿小婴儿婴儿)尿感的诊断认识，是提高尿感的诊断认识，是提高VUR的检的检出率的关键所在并给予及时有效的治疗。出率的关键所在并给予及时有效的治疗。是可以预防是可以预防,减少及逆转肾疤痕的形成。减少及逆转肾疤痕的形成。VUR、尿路感染、肾疤痕尿路感染、肾疤痕
