1、承德市急救中心承德市急救中心 张国良张国良 1l客观因素客观因素l疾病的复杂性疾病的复杂性l主观因素，自身缺陷主观因素，自身缺陷2关于医疗安全的背景医疗缺陷是全球的共同问题，存在相当程度医疗缺陷是全球的共同问题，存在相当程度的医疗错误与风险。的医疗错误与风险。医疗风险无处不在，没有哪个医生不犯错误。医疗风险无处不在，没有哪个医生不犯错误。19991999年美国医学研究所发起的著名的报告。年美国医学研究所发起的著名的报告。错误凡人皆有，构建一个更安全的卫生系统。错误凡人皆有，构建一个更安全的卫生系统。我国医疗不良事件报告系统尚不健全，无统我国医疗不良事件报告系统尚不健全，无统计数据，呈明显上升趋
2、势。计数据，呈明显上升趋势。3医患纠纷的表现形式文明方式：诉讼、行政、上访、文明方式：诉讼、行政、上访、书面、协商、调节书面、协商、调节非文明方式：聚众围攻、殴打非文明方式：聚众围攻、殴打侮辱、非法示威、长期占领、侮辱、非法示威、长期占领、骚扰威胁骚扰威胁4医疗投诉的变迁服务态度服务态度医护技术水平医护技术水平医院管理医院管理医疗费用医疗费用95%事故是医生造成的，事故是医生造成的，5%是护士造成的，是护士造成的，医生医生95%事故中事故中95%是技术问题，护士是技术问题，护士5%事事故中故中95%与与 责任心有关责任心有关5WHO三个基本目标提高所服务人群的健康水平提高所服务人群的健康水平人
3、们的某些期望得到满足人们的某些期望得到满足保障患者财务开支不致过高保障患者财务开支不致过高61 1、费用花费过高、费用花费过高2 2、对病情愈后期望值过大、对病情愈后期望值过大3 3、病情突然变化、病情突然变化4 4、有打医疗官司经验的家属、有打医疗官司经验的家属5 5、提出疑问有不满情绪、提出疑问有不满情绪6 6、存在赔偿与被赔偿关系、存在赔偿与被赔偿关系7 7、熟人看病、熟人看病8 8、特殊地域及敏感的病人、特殊地域及敏感的病人7 十三项核心制度、十二项法律法规十三项核心制度、十二项法律法规 医生的权利：医生的权利：1、获知病情权、获知病情权 2、诊疗方案决定权、诊疗方案决定权 3 3、处
4、方权、处方权 4 4、取得受益权、取得受益权 5 5、强制缔约权、强制缔约权 6 6、病史资料使用权、病史资料使用权 7 7、过失豁免权、过失豁免权 8医患纠纷防范措施院长高度重视院长高度重视谨记三查八对谨记三查八对“三基三严三基三严”严谨的科学作风严谨的科学作风全员素质提高是核心中的核心全员素质提高是核心中的核心坚持找系统误差坚持找系统误差加强医患沟通加强医患沟通9重点环节、重点人群、重点科室资格认证，人员准入是基础资格认证，人员准入是基础技术准入是关键技术准入是关键医、护、技是重点医、护、技是重点10当心临床误诊误治我国的误诊率我国的误诊率30%30%左右左右疑难病例误诊率疑难病例误诊率4
5、0%40%以上以上误诊原因有误诊原因有1616种，医生经验不足占种，医生经验不足占25%25%，问诊及体格检查不仔细占问诊及体格检查不仔细占17.3%17.3%，未做，未做特异性检查项目占特异性检查项目占17%17%，过分依赖辅助，过分依赖辅助检查占检查占14.7%14.7%11五个关键关键制度关键制度关键人员关键人员关键患者关键患者关键时间关键时间关键环节关键环节12医疗质量监控的原则依法执业依法执业病人至上病人至上全员参与全员参与建章立制建章立制奖罚分明奖罚分明预防为主预防为主13妙语人心，医学人际沟通“有时有时去治愈，去治愈，常常常常去帮助，去帮助，总是总是去安慰去安慰”“”“Trude
6、au”的名言被镶的名言被镶刻在纽约东部的撒拉克湖畔，成为刻在纽约东部的撒拉克湖畔，成为医生们所适从的行医准则，临床医医生们所适从的行医准则，临床医师的基本品质之一是博爱仁慈，治师的基本品质之一是博爱仁慈，治疗病人的秘密就是关爱病人疗病人的秘密就是关爱病人14缺乏沟通是医患矛盾的主要原因实际上，即使在涉及诊断、治疗、实际上，即使在涉及诊断、治疗、手术、操作的医疗纠纷中，尽管确手术、操作的医疗纠纷中，尽管确有因误诊、误治、操作失误导致的有因误诊、误治、操作失误导致的医疗事故，但有相当一部分是由于医疗事故，但有相当一部分是由于医患间缺乏沟通，患者对诊疗存在医患间缺乏沟通，患者对诊疗存在误解所致误解所
7、致15福冈宣言世界医学教育联合会世界医学教育联合会19891989年年3 3月在其福月在其福冈宣言中曾指出冈宣言中曾指出“所有医生必须学会所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，（同情）应该看作与技术不够一样，是无能的表现。医生必须理解：什么是无能的表现。医生必须理解：什么是病人？在医疗实践中，必须充分重是病人？在医疗实践中，必须充分重视病人的感情视病人的感情”16名医谈医患沟通皇帝内经皇帝内经在谈到医患关系时就明在谈到医患关系时就明确指出确指出“病为本，工为标病为本，工为标”强调以病强调以病人为中心。人为中心。希波克拉底：希
8、波克拉底：“医生手中有两样东西：医生手中有两样东西：药与语言药与语言”。多说几句，多听几句，医生语言可杀多说几句，多听几句，医生语言可杀人可救人。有时语言比药物还重要。人可救人。有时语言比药物还重要。17医学是艺术医学不仅仅是科学，医学是科学与医学不仅仅是科学，医学是科学与艺术的结合，艺术是指沟通的艺术。艺术的结合，艺术是指沟通的艺术。医务人员不仅要会治病，而且还要医务人员不仅要会治病，而且还要会与病人沟通。会与病人沟通。不能与病人顺畅、有效的沟通，一不能与病人顺畅、有效的沟通，一切诊断、治疗都无法实施。切诊断、治疗都无法实施。18良好沟通的基础素质要求良好的医患沟通本领需要一个医生良好的医患
9、沟通本领需要一个医生掌握医学心理学、社会学、人类学、掌握医学心理学、社会学、人类学、行为学和语言学等多方面知识。行为学和语言学等多方面知识。具备政治素质、业务素质、人文素具备政治素质、业务素质、人文素质、心里素质、身体素质。质、心里素质、身体素质。19信任危机是医患纠纷的关键长期以来，我们有些大夫忽视了医患沟通导长期以来，我们有些大夫忽视了医患沟通导致医患之间的信任危机。致医患之间的信任危机。信任危机是当前医患纠纷的关键信任危机是当前医患纠纷的关键 医生：好心不得好报医生：好心不得好报 病人：医生冷酷无情病人：医生冷酷无情这说明医生未能正确地表达内心的愿望，而这说明医生未能正确地表达内心的愿望
10、，而病人也无法从医生的言行中感受到这种愿望。病人也无法从医生的言行中感受到这种愿望。传达信息准确理解就是沟通传达信息准确理解就是沟通20沟通的三个行为说说听听问问21沟通失败的原因时间太短时间太短情绪不佳情绪不佳文化差异文化差异秀才遇到兵秀才遇到兵沟通方式沟通方式互相缺乏信任互相缺乏信任良好的沟通需要合作的态度，合作的良好的沟通需要合作的态度，合作的态度才能达成共同的协议态度才能达成共同的协议22第一印象第一印象十分重要第一印象十分重要 形成于见面的七秒钟之内形成于见面的七秒钟之内形成第一印象的要素形成第一印象的要素 衣着、表情、眼神、动作衣着、表情、眼神、动作、话语、话语23因人际沟通不良引
11、发医疗纠纷的几种常见情况遇事急于推卸责任，使院方陷于不利的地位遇事急于推卸责任，使院方陷于不利的地位缺乏职业保护和互相协作意识缺乏职业保护和互相协作意识缺乏受伤观念缺乏受伤观念说话过于简短说话过于简短表达方式与其真实想法不符表达方式与其真实想法不符交流的态度不够正确交流的态度不够正确不重视非语言交流的作用不重视非语言交流的作用24有效的医患沟通因素真诚真诚尊重尊重移情：是设身处地，以对方的立场去移情：是设身处地，以对方的立场去体会对方的心境的心理过程体会对方的心境的心理过程明确（意见要明确）明确（意见要明确）25人际沟通的技巧倾听：是全神贯注的听，但不是被动的听倾听：是全神贯注的听，但不是被动
12、的听倾听不仅用耳，更要用倾听不仅用耳，更要用“心心”去听。技巧：去听。技巧：善用身体语言，表示你的关心善用身体语言，表示你的关心善于提出问题和思考善于提出问题和思考非语言沟通的应用：非语言沟通能更多地传非语言沟通的应用：非语言沟通能更多地传递情感，包括：手势、眼神、面部表情、恰递情感，包括：手势、眼神、面部表情、恰当地抚触当地抚触使用通俗易懂、符合时代特征语言使用通俗易懂、符合时代特征语言26目前医院告知中普遍存在的问题告知内容专业术语多，不够通俗告知内容专业术语多，不够通俗并发症和风险告知最后缺少其他不可并发症和风险告知最后缺少其他不可预料的损害预料的损害没有应对风险的相应措施没有应对风险的
13、相应措施没有患者及家属的声明和补充意见没有患者及家属的声明和补充意见各科知情同意书格式不统一各科知情同意书格式不统一患者没有副本留存患者没有副本留存27临床用药要合理世界卫生组织调查指出：全球的病人有世界卫生组织调查指出：全球的病人有1 13 3是死于不合理用药，而不是疾病本身是死于不合理用药，而不是疾病本身中国有残疾人中国有残疾人60006000万，听力残疾占万，听力残疾占1 13 3，其，其中中60%60%至至80%80%学龄前儿童用药所致学龄前儿童用药所致临床医生往往对药物的适应症掌握的比较多，临床医生往往对药物的适应症掌握的比较多，而对药物的毒副作用顾忌比较少而对药物的毒副作用顾忌比较
14、少28处方管理办法对合理用药规定药物正确无误药物正确无误用药指证适宜用药指证适宜药物的疗效安全性作用及价格对病人适宜药物的疗效安全性作用及价格对病人适宜剂量用法疗程妥当剂量用法疗程妥当用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小用药对象适宜，无禁忌症，不良反应小药物调配及提供给病人的药物信息无误药物调配及提供给病人的药物信息无误病人遵医嘱情况良好病人遵医嘱情况良好291 1、抢救时，对医师下达口头遗嘱，护、抢救时，对医师下达口头遗嘱，护 士必须重述后再用药。士必须重述后再用药。2 2、看似一样，听似一样的药物。、看似一样，听似一样的药物。3 3、控制浓缩电解质溶液泵入速度。、控制浓缩电解质溶液泵入速度。
15、4 4、止痛药应用。、止痛药应用。5 5、特殊人群用药安全。、特殊人群用药安全。30医疗文书欠缺致举证不能记录不全，时间不符记录不全，时间不符未履行签字手续未履行签字手续实习生写的病历没有上级大夫签字实习生写的病历没有上级大夫签字粗心潦草，名字写错，左右颠倒，粗心潦草，名字写错，左右颠倒，涂改和丢失涂改和丢失31心脏骤停危险人群7070岁以上，尸检岁以上，尸检7%7%有心梗有心梗原有心梗及其他心脏病人原有心梗及其他心脏病人迷走反射迷走反射严重高血钾、低血钾、药物中毒、过敏严重高血钾、低血钾、药物中毒、过敏多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭晚期肿瘤病人貌似轻症可突然死亡晚期肿瘤病人貌似轻症可突然死亡所
16、有颅高压病人（体位变化）所有颅高压病人（体位变化）重度缺氧（特别是急性）重度缺氧（特别是急性）昏迷舌后坠或痰多的病人搬动昏迷舌后坠或痰多的病人搬动肺栓塞（已有下肢动脉血栓）肺栓塞（已有下肢动脉血栓）术后术后4 4小时小时32易出隐患的几种创伤失血性休克失血性休克多发肋骨骨折、连枷胸、血气胸多发肋骨骨折、连枷胸、血气胸骨盆骨折骨盆骨折脊柱骨折脊柱骨折腹腔空腔脏器损伤腹腔空腔脏器损伤刀刺伤大血管损伤刀刺伤大血管损伤关节损伤关节损伤33急诊不抢救原则癌症晚期家属拒绝抢救癌症晚期家属拒绝抢救躯干离断伤躯干离断伤死亡时间长死亡时间长341 1、生命支持后。、生命支持后。2 2、不具备该技术、设备条件、患
17、者家属、不具备该技术、设备条件、患者家属 同意转院。同意转院。3 3、联系好上属医院。、联系好上属医院。4 4、医护护送转院。、医护护送转院。35院前往诊注意事项上车后护士复述往诊地址上车后护士复述往诊地址途中遇特殊情况及时反馈途中遇特殊情况及时反馈到达现场后告知到达现场后告知120120指挥中心指挥中心创伤现场确保找到每一位伤者创伤现场确保找到每一位伤者现场救治，生命支持后转运现场救治，生命支持后转运拒绝来院签字拒绝来院签字36371 1、打架、斗殴、打架、斗殴2 2、交通伤、交通伤3 3、企事业单位工伤、企事业单位工伤4 4、因他人造成的意外伤害、因他人造成的意外伤害381 1、赔偿与被赔
18、偿的关系、赔偿与被赔偿的关系2 2、机体伤害与精神伤害并存、机体伤害与精神伤害并存3 3、伤害鉴定、伤害鉴定4 4、伤残鉴定、伤残鉴定391 1、全面检查、全面检查2 2、高额治疗、高额治疗3 3、病历写得越重越好、病历写得越重越好4 4、赔偿越多越好、赔偿越多越好5 5、住院时间越长越好、住院时间越长越好40与之相反与之相反411 1、公平公正是一条高压线。、公平公正是一条高压线。2 2、一碗水端平，倾向患者。、一碗水端平，倾向患者。3 3、轻微伤就高不就低，轻伤害、重伤、轻微伤就高不就低，轻伤害、重伤 就低不就高。就低不就高。4 4、杜绝一切人情关系。、杜绝一切人情关系。5 5、严禁出具假
19、病历、假证明。、严禁出具假病历、假证明。421 1、可查可不查，要查。可住院可不住院，、可查可不查，要查。可住院可不住院，要住院。可观察可不观察，要观察。要住院。可观察可不观察，要观察。2 2、充分应用检查设备，技术手段。、充分应用检查设备，技术手段。3 3、多会诊、多复查。、多会诊、多复查。4 4、多应用、多应用“闭合性损伤闭合性损伤”诊断诊断43医患纠纷处理技巧时间时间地点地点人物人物上报上报态度态度原则原则44保障病人安全的30项措施20052005年，在年，在AHRQ(the agency for AHRQ(the agency for healthcare research and
20、healthcare research and quality)quality)的支持下，美国国立质量的支持下，美国国立质量论坛提出可以有效降低不良事件发论坛提出可以有效降低不良事件发生率，保障病人安全的生率，保障病人安全的3030项措施项措施45建立一个良好的医疗安建立一个良好的医疗安全文化氛围全文化氛围1、目前急须建立一种良好的医、目前急须建立一种良好的医疗安全文化氛围，鼓励报告威疗安全文化氛围，鼓励报告威胁病人和医务人员安全的医疗胁病人和医务人员安全的医疗差错和差错和 不良事件，建立一个更不良事件，建立一个更为安全的医疗体系。为安全的医疗体系。46与医疗服务相匹配的医疗技术水平2、对于一
21、些高风险的手术或特殊治疗，应当明确、对于一些高风险的手术或特殊治疗，应当明确告知病人不同医院风险不同，并尊重病人的选择告知病人不同医院风险不同，并尊重病人的选择3、根据医院的具体情况，制定清晰、明确的操作、根据医院的具体情况，制定清晰、明确的操作流程，并据此对护士进行培训，以提高护理水平流程，并据此对护士进行培训，以提高护理水平4、在、在ICU工作的医务人员应该经过严格的专业培工作的医务人员应该经过严格的专业培训训5、药剂师应当参与药物治疗过程，包括与医生讨、药剂师应当参与药物治疗过程，包括与医生讨论药物的选择，检查处方，准备和分发药品，并论药物的选择，检查处方，准备和分发药品，并对药品的使用
22、进行监控对药品的使用进行监控47信息传达的快速与准确6 6、在任何可能的情况下，准确记录口头医、在任何可能的情况下，准确记录口头医嘱，并立即向医生重复，以确定其准确性。嘱，并立即向医生重复，以确定其准确性。7 7、必须使用标准药物缩写和通用计量单位。、必须使用标准药物缩写和通用计量单位。8 8、不要仅凭回忆书写病历。、不要仅凭回忆书写病历。9 9、确保医疗信息（如医嘱和诊断的改变）、确保医疗信息（如医嘱和诊断的改变）准确、明了、及时地传达到每一位相关的医准确、明了、及时地传达到每一位相关的医务人员。务人员。1010、请每一位病人或授权代理人重复叙述医、请每一位病人或授权代理人重复叙述医务人员所
23、交待的病情。务人员所交待的病情。481111、确保关于生命支持治疗的医学记、确保关于生命支持治疗的医学记录与病人的意愿相一致。录与病人的意愿相一致。1212、采用医嘱电脑录入系统（护士工、采用医嘱电脑录入系统（护士工作站或医生工作站）。作站或医生工作站）。1313、采用标准的流程以避免影像资料、采用标准的流程以避免影像资料错误（识别差错）。错误（识别差错）。1414、采用标准的流程以避免病人识别、采用标准的流程以避免病人识别错误和部位识别错误。错误和部位识别错误。49特殊场所与特殊治疗1515、术前评价病人心血管疾病情况，避免术、术前评价病人心血管疾病情况，避免术中发生急性冠脉缺血，对高危病人
24、应在术前中发生急性冠脉缺血，对高危病人应在术前预防性使用预防性使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。1616、定期评估病人发生褥疮的危险性，并及、定期评估病人发生褥疮的危险性，并及时使用适当的预防措施。时使用适当的预防措施。1717、定期评估病人发生深静脉血栓的危险，、定期评估病人发生深静脉血栓的危险，并及时使用恰当的预防措施。并及时使用恰当的预防措施。1818、采用恰当的预防性抗凝治疗措施。、采用恰当的预防性抗凝治疗措施。501919、定期检查每一位病人发生误吸危险性。、定期检查每一位病人发生误吸危险性。2020、采取有效措施预防静脉导管相关性败血、采取有效措施预防静脉导管相关性败血症。症。2121、
25、术前评估病人发生术后感染的危险性，、术前评估病人发生术后感染的危险性，并根据结果制定相关的预防措施。并根据结果制定相关的预防措施。2222、接受放射造影检查前仔细评估病人发生、接受放射造影检查前仔细评估病人发生造影剂肾病的危险性，并根据病人的肾功能造影剂肾病的危险性，并根据病人的肾功能情况采用恰当的预防措施。情况采用恰当的预防措施。2323、定期评估病人发生营养不良的危险性，、定期评估病人发生营养不良的危险性，并及时使用适当的预防措施。并及时使用适当的预防措施。512424、如果使用止血带，应定期评价病、如果使用止血带，应定期评价病人发生缺血或血栓形成的并发症，并人发生缺血或血栓形成的并发症，
26、并采取相应的预防措施。采取相应的预防措施。2525、检查病人前和检查病人后洗手。、检查病人前和检查病人后洗手。2626、给医务人员接种流感疫苗，以保、给医务人员接种流感疫苗，以保护他们自己和病人。护他们自己和病人。52加强药品使用安全2727、保持配药室干净、整洁、有序、避免杂、保持配药室干净、整洁、有序、避免杂乱、分散和喧闹。乱、分散和喧闹。2828、药品的标识、包装和储存标准化。、药品的标识、包装和储存标准化。2929、标识所有高警示药品，如、标识所有高警示药品，如 静脉使用的静脉使用的肾上腺能激动剂或拮抗剂、化疗药、抗凝药、肾上腺能激动剂或拮抗剂、化疗药、抗凝药、麻醉药、安眠药、胰岛素或口服降糖药。麻醉药、安眠药、胰岛素或口服降糖药。3030、使用合理的包装剂量。、使用合理的包装剂量。531 1、闭合性损伤、闭合性损伤2 2、心因反应、心因反应3 3、头外伤后神经反应、头外伤后神经反应4 4、腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出症5 5、脑震荡、脑震荡5455
