1、危重症患者常见的感染及预防与控制危重症病人面临的问题 自身的疾病 院内感染 皮肤问题 心理问题 意外医院获得性感染医院获得性感染 CDCCDC报告报告 美国约有5%的患者发生医院获得性感染相当于每年200万人罹患 医疗费用增加45亿美元 延长住院日8,676,000天 增加患者病死率直接导致19000名患者死亡间接引起58000名患者死亡在美国人口死亡原因中排列第11位医院获得性感染 患病率 医院获得性感染的患病率为530%危重病患者医院感染的患病率约为1850%较普通患者高318倍以上医院获得性感染 呼吸机相关性肺炎=VAP 导管相关性血流感染=CR-BSI呼吸机相关性肺炎=VAP呼吸机相关
2、性肺炎 如果危重病人发生VAP将延长住院和恢复时间，并可增加更多的并发症和死亡率 国际健康促进机构（IHI）将预防VAP作为拯救10生命运动中的一项 危重病人如果合并VAP，死亡率升高14%最严重的院内感染，在应用呼吸机超过48小时的病人中最高达28%呼吸及相关性肺炎手部清洁 正常寄居于皮肤的微生物(常在菌落)很少致病 除非由于创伤或通过医疗设备(如静脉插管)进入体内组织中 污染的微生物(一过性菌落)通过交叉传染导致多数的医院感染 且很容易通过洗手清除医院手部清洁的依从性 依从性：也称顺从性、顺应性，指医务人员按规定进行洗手。影响洗手依从性的原因影响洗手依从性的原因 皮肤刺激 缺乏相关设施 影
3、响医务人员与患者的关系 优先满足患者需求 佩带手套 遗忘 时间紧迫 工作负担较重 人员短缺 洗手池位置不佳 洗手池数量不足 认为经患者获得感染的危险性较低 相信使用手套后无需进行手部清洁选择合适的皮肤消毒剂 迅速减少皮肤细菌迅速减少皮肤细菌 持久性持久性 广谱性广谱性 不被吸收不被吸收 安全性大、毒性小安全性大、毒性小 人员的接受性（液体皂的颜色、气味等）人员的接受性（液体皂的颜色、气味等）效价（经济实惠、好用）效价（经济实惠、好用）ICUICU、手术室用含消毒液的液体皂、手术室用含消毒液的液体皂手部清洁制剂杀灭细菌的作用 好好普通肥皂普通肥皂较好较好抗菌肥皂抗菌肥皂最好最好乙醇洗手液乙醇洗手
4、液手部清洁剂的改进含有酒精的手部消毒剂的优点使用肥皂和水洗手酒精擦手所需时间30 120秒10 30秒杀菌效果好极好接受程度差好或极好呼吸机相关性肺炎预防-手部清洁 预防医院获得性感染的措施中 最简单 唯一有效 进行手部清洁 在接触不同患者之间 接触可能导致传染的物品（血液、体液）后 去除手套后手部清洁的适应症 当发现手部不干净,污染或变脏时,采用无抗生素或含有抗生素的肥皂和水洗手 如果手部没有可见的污物时,采用含有乙醇的洗手液常规进行手部去污染Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings.MMWR 2002;vol.51,no.RR-1
5、6手部清洁的特殊适应症 操作前 接触患者 放置中心静脉插管前戴手套时 放置尿管,外周血管导管或其他无需手术的有创装置 操作后 接触患者皮肤 接触体液或分泌物,不完整的皮肤,伤口敷料 摘掉手套Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings.MMWR 2002;vol.51,no.RR-16.医护人员的意识 医务人员可以通过以下简单行为,造成手上污染102 103个菌落:将患者抬上床 测量血压或脉搏 接触患者的手 协助患者在床上翻身 接触患者的衣物或床单 接触各种设备如床档,床头桌,IV泵Casewell MW et al.Br Med J 1
6、977;2:1315Ojajarvi J J Hyg 1980;85:193手套与洗手 使用手套可以使得手部污染降低71%手套并不能达到完全的隔离效果 4%-100%的手套上培养出致病菌 摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104 在接触不同患者之间 必须更换手套 使用酒精擦手液进行手部消毒手套 可能接触血液或其他有传染性物品时应佩带手套 一名患者照顾结束后应摘掉手套 不要佩带同一副手套照顾多名患者 不要戴着手套洗手呼吸机相关性肺炎预防策略 呼吸机集束化治疗呼吸机集束化治疗 保持床头抬高30-45度 呼吸机管路的管理 胃肠营养的护理 预防消化性溃疡 预防深静脉血栓 VAP可以减少45%抬高床头
7、 VAP可下降18%减少误吸 减少呼吸作功，增加吸气潮气量 勤观察，病人可能会滑向床尾，注意臀部皮肤医院获得性肺炎的预防医院获得性肺炎的预防半卧位半卧位 半卧位危险小,且能够预防呼吸机相关性肺炎,所有临床试验均证实有效 对于所有无禁忌症（如：骨折、腰穿检查）患者均应考虑采用半卧位 床头抬高是预防吸入性肺炎的有效措床头抬高是预防吸入性肺炎的有效措施施,但但其其依从性很低依从性很低半卧位(45)能够减少VAP发病率 医院获医院获得性肺炎的预防得性肺炎的预防恢复清醒和撤机 可以每天评价脱机可能性 合理使用镇静药，避免镇静过深 减少带机时间 与患者的沟通呼吸机相关性肺炎的预呼吸机相关性肺炎的预防防 减
8、少误吸减少误吸 声门下分泌物引流是预防VAP的新方法 由于文献结果各异,尚不能推荐普遍应用呼吸机相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的预防 呼吸机管路的更换呼吸机管路的更换 减少管路更换频率减少管路更换频率 警惕湿化装置警惕湿化装置 减少人工鼻的更换频率减少人工鼻的更换频率 密闭吸痰装置的应用密闭吸痰装置的应用几个细节 吸痰及其它开放气道时的无菌操作 呼吸机加水的应用与管理 冷凝水的处理导管相关性血流感染=CR-BSI导管相关性血流感染 定义 带有血管内导管患者出现菌血症带有血管内导管患者出现菌血症 至少一项外周血培养阳性并有感染体征至少一项外周血培养阳性并有感染体征 除了导管外无其他感染灶。除了
9、导管外无其他感染灶。计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=感染例数导管留置天数 X 1000导管相关性血流感染的后果显著增加住院时间；延长住院时间 5-20天显著增加患者病死率；归因死亡率 10-35%占院内感染占院内感染14%14%显著增加医疗支出；导管相关性血流感染病原学 手卫生手卫生 置管技术置管技术 接头污染接头污染 患者皮肤污染患者皮肤污染 输注液体污染输注液体污染隔离服能够预防医务人员的隔离服能够预防医务人员的衣服和手被污染衣服和手被污染35名医务人员的隔离服 14(40%)培养出MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)是一种流行范围广、致病力强、发病率和
10、死亡率高的病原菌和氨苄青霉素耐药肠球菌 计数2 200个菌落 隔离服下的衣服培养(-)16名医务人员穿着刚刚清洗的白大衣 11件(69%)可检测出细菌污染 其中3名医务人员触摸白大衣后手部培养(+)Boyce,et al.SHEA 1998,Abstract S74.如何预防导管相关性血流感染中心静脉插管集束化治疗中心静脉插管集束化治疗 手部清洁 插管时最严格的隔离措施 选择适当的插管部位普通中心静脉插管选择锁骨下静脉 每日评估留置导管的必要性立即拔除不必要的导管每日评估留置导管的必要性每日评估留置导管的必要性 将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分 记录留置导管的日期及时间,以方便医生
11、进行决策减少中心静脉插管相关感染减少中心静脉插管相关感染 洗手 插管时严格的隔离措施 尽量不使用股静脉 拔除不必要的插管Care bundle内容1.1.手卫生（手卫生（AA）：）：接触导管前后洗手接触导管前后洗手 减少不必要碰触减少不必要碰触Care bundle内容 2 2.置管及换药时最大化无菌置管及换药时最大化无菌屏障（屏障（AA）Care bundle内容 3.3.选择透明敷料每日评估穿刺选择透明敷料每日评估穿刺点情况（点情况（）穿刺点渗血渗液使用穿刺点渗血渗液使用 无菌棉球或纱布压迫无菌棉球或纱布压迫 并于并于2424小时后换药；小时后换药；Care bundle内容 5.5.固定两名固定两名换药护士，换药护士，并对所有护并对所有护士进行操作士进行操作培训培训(A)(A)Care bundle内容 6.6.出现可疑感染体征，提醒医出现可疑感染体征，提醒医生更换导管（生更换导管（BB），并留取），并留取导管尖端及对侧外周血培养导管尖端及对侧外周血培养 病人安全第一病人安全第一
