1、第二十章 内分泌疾病的放射性核素靶向治疗第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症 掌握（重点讲授）一、甲状腺功能亢进症 熟悉（讲授）二、病因 熟悉（讲授）三、临床表现 掌握（重点讲授）四、相关的实验室和影像学查 掌握（重点讲授）五、诊断 掌握（重点讲授）六、甲亢治疗方法的选择 掌握（重点讲授）七、131I治疗甲亢的原理 掌握（重点讲授）八、131I治疗甲亢的适应症和禁忌症 掌握（重点讲授）九、疗效评价 掌握（重点讲授）第二节 131I治疗分化型甲状腺癌 熟悉（讲授）一、概述 熟悉（讲授）二、甲状腺肿瘤的组织学分类 熟悉（讲授）三、分化型甲状腺癌 熟悉（讲授）四、分化型甲状腺癌的初始手术治疗及术后危
2、险度分层 熟悉（讲授）五、131I治疗分化型甲状腺癌 掌握（重点讲授）第三节 嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤的131I-MIBG治疗 了解（自学）一、131I-MIBG及其治疗原理 了解（自学）甲状腺毒症 甲亢 破坏性甲状腺毒症 分化型甲状腺癌治疗“三部曲”1、治疗甲亢的方法有哪几种？各自的优缺点？P2622、131I治疗甲亢的原理？P2623、131I清除残留甲状腺的适应症和禁忌症？P269 第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症一、甲状腺功能亢进症Thyrotoxicosis（甲状腺毒症）:血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。（1）H
3、yperthyroidism（甲亢）：甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素增加导致甲状腺毒症。GD最常见，占85%以上。（2）Destructive thyrotoxicosis（破坏性甲状腺毒症）：甲状腺滤泡被破坏，甲状腺激素释放入血引起的甲状腺毒症。如亚急性甲状腺炎等。p1825年Parry首先报道此病并指出有突眼。p1835年爱尔兰医生 Robert Graves又详细报道此病，以后英美文献就通称为Graves病。第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症一、甲状腺功能亢进症第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症二、病因器官特异性自身免疫性疾病（一）自身免疫1、TSH受体2、TSH受体的自身抗体：
4、TRAb（二）遗传1、家族因素2、主要组织相容性复合体3、性别，男：女=1:46（三）环境因素1、感染2、应激1.弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves 病，GD）（80%）2.毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）3.功能自主性甲状腺腺瘤（Plummers 病）4.垂体性甲亢5.异位TSH（Ca）综合征 10.卵巢甲状腺肿6.葡萄胎等TSH所致甲亢 11.亚急性甲状腺炎伴甲亢7.新生儿青春期老年甲亢 12.桥本氏甲状腺炎伴甲亢8.碘甲亢、产后甲状腺炎 13.肢端肥大症伴甲亢 9.滤泡性甲状腺癌伴甲亢 14.外源性甲状腺激素致甲亢 第一节 131I治疗
5、甲状腺功能亢进症二、病因1、全身表现：怕热多汗、乏力消瘦；2、消化系统：多食易饥，便次增多、恶心呕吐；3、心血管系统：心慌、胸前不适；4、皮肤肌肉：手抖、TPP、肌肉无力等甲亢性肌病；5、神经精神：易激怒、焦不安、情绪不稳定、幻觉等；6、生殖内分泌：月经紊乱、稀少或停经。第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症三、临床表现-症状 1、甲状腺弥漫性肿大，上下极触及震颤，血管杂音；2、眼征：眼球外突、眼睑挛缩、下垂等；3、心率增快，心脏扩大，心律失常，AF，脉压差大；4、胫前黏液性水肿。第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症三、临床表现-体征第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症三、临床表现甲亢引起的皮疹
6、胫前皮肤色素沉着甲亢合并的白屑病橡皮腿-胫前黏液性水肿甲亢引起皮肤反应甲亢合并的白屑病pTT3、TT4、FT3、FT4、TSH、pTGAb、TPOAb、TRAbp甲状腺静态显像（-照相机、SPECT）p甲状腺吸131I率p甲状腺彩超p心电图p血常规p肝功能第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症四、相关的实验室和影像学检查放免计数仪测定甲功第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症五、诊 断第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症六、甲亢治疗方法的选择治疗方法ATDs手术131I早期的观点轻、中度患者中、重度患者药物失败或术后现在的观点基础治疗控制病情难以治愈合并有结节怀疑恶性甲状腺肿大有压迫安全有效快速简
7、便非妊娠期哺乳期图示第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症七、131I治疗甲亢的原理（Therapeutic principle）131I T1/2 8.04d 发射1%射线和 99%射线 1mm“cross fire”钠碘共转运子（Na+/I-symporter，NIS）第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症七、131I治疗甲亢的原理（Therapeutic principle）131I服后甲状腺随时间的病理改变：p24w：甲状腺组织水肿、变性、上皮肿胀有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心损伤更明显。p23m：甲状腺内有淋巴细胞浸润、滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。131I131Ip 131I服用后
8、甲状腺的病理生理变化：24w，甲状腺组织水肿、变性、上皮肿胀有空泡形成和滤泡破坏，腺体中心明显。23m，甲状腺内淋巴细胞浸润，滤泡上皮脱落、纤维组织增生等改变。第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症八、131I治疗甲亢的适应症和禁忌症 GD、TMNG、TA1、适应症 妊娠期哺乳期的甲亢患者2、禁忌症（Contraindication）儿童和青少年甲亢患者 单纯性甲状腺肿患者 WBC或PLT低的甲亢患者 合并肝损害的甲亢患者 合并TAO的甲亢患者 合并AF的甲亢患者 合并桥本氏病的甲亢患者3、关于适应症 1、患者的准备（1）低碘饮食12w；（2）辅助检查：甲状腺功能及相关抗体、血常规、心电图、肝肾
9、功能、甲状腺摄131I率（RAIU）、甲状腺核素显像估测甲状腺重量；（3）对症处理：镇静剂、受体阻滞剂、ATDs等；（4）妊娠或哺乳期禁用：女性患者要进行妊娠试验；第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）禁食富碘食物静脉采血甲状腺摄131I率检查甲状腺显像第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）2、治疗用131I 活度确定（1）固定剂量法p固定剂量(Fixed-dose):一次性口服515 mCi；p优点：简便易行，一次性治愈率较高；p缺点：甲减发生率较高；放射性活度计放
10、射性核素自动分装仪第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）%100(%)率I摄)小时24或(甲状腺最高(g)甲状腺重量Bq/g)10(计划量Bq)10(剂量给予I13166131 （2）计算剂量法(Calculated-dose)p计算剂量公式：p每克甲状腺组织给予70120uCi（我国），80220uCi（美国）；p甲状腺显像结合扪诊确定甲状腺重量（g）；pRAIU测定24h或最高摄131I率（%）；p特点：个体化治疗；第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）3、131
11、I活度的修正影响因素增加活度减少活度甲状腺较大、质地较硬较小，质地较软有效半衰期较短较长年龄年老患者年轻患者病程较长较短抗甲状腺药物史较长较短手术史/术后复发合并症有无 第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）4、给药方法（1）空腹口服131I（2）服131I后2h才可进食131I原液取出稀释 患者空腹口服131I131I浓聚到甲状腺，3-6m持续起效 放射性活度计测量131I活度第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）5、重复治疗（1）131I治疗3月后无效或加重可再次
12、治疗；（2）131I治疗6月后好转未愈可再次治疗；（3）无效或加重者再次治疗应增加剂量；（4）个别患者需要多次治疗才能痊愈。6、131I治疗的注意事项（1）注意休息、避免劳累、感染和刺激；（2）不能揉压甲状腺；（3）治疗1周内避免与婴幼儿密切接触；（4）半年内避孕；（5）治疗34w后起效，23m后复查；第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）7、综合治疗措施（1）ATDs：病情较重者先行抗甲状腺药物治疗或治疗23d后加用抗甲状腺药物，选用MMI，1030mg qd；（2）受体阻滞剂：心率较快者予以盐酸普萘洛尔 1020mg tid；
13、（3）护肝治疗：合并肝功能损害者合用护肝对症治疗；（4）升白治疗：合并粒细胞缺乏者合用升白对症治疗；（5）中重度活动期TAO选择131I 应合用糖皮质激素。第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）8、治疗反应及处理（1）早期反应及处理少数患者服131I后几天内有乏力、头晕、食欲下降、恶心、呕吐等反应，一般轻微不要处理。131I治疗对血象无影响，个别有影响也是暂时的。131I治疗后发生甲亢危象（thyroid storm）极其罕见。l可能机制：停药时间长；血儿茶酚胺过度敏感；甲状腺激素血释放增多；重要器官障碍；感染腹泻刺激劳累诱发。l
14、预防为主：做好准备工作，综合治疗；l主要表现：高热、心动过速、烦躁、大量出汗、恶心、呕吐；l治疗原则：大剂量PTU，无机碘，受体阻滞剂，糖皮质激素等。第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）了解甲减接受甲减纠正甲减8、治疗反应及处理（2）甲减：与患者对射线敏感性和自身免疫功能紊乱有关；131I治疗不存在既治愈甲亢又不出现甲减的理想剂量；减少剂量只能减少早发甲减的发生；晚发甲减的发生与131I 剂量无关，每年增加23%。甲亢的药物治疗甲减的药物治疗治疗方法ATDs（MMI、PTU）L-T4治疗效果治愈率低简单方便、安全有效缺点复发率高
15、、副作用多合并用药复杂药物本身无任何副作用妊娠期哺乳期服用安全第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）8、治疗反应及处理（5）甲状腺相关眼病（TAO）不伴有TAO患者治疗后不会影响眼睛；轻度的活动期TAO或静止期TAO甲亢患者均可131I 治疗；中重度活动期TAO不首选131I，若选择131I 应合用糖皮质激素；131I 治疗后及时复查，及时给予L-T4，防止亚甲减或甲减。TAO 第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗
16、甲亢的方法（Therapeutic method）(4)致甲状腺癌问题第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）甲亢治疗方法报道学者或国家研究例数甲状腺癌发生率未使用治疗的甲亢 第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）甲亢治疗方法报道学者或国家研究例数白血病发病率SaengerSaenger(6)对生殖系统的影响p未见不育症发生率增高p未见早产、死胎的发生率增高p未见先天性畸形发生率增高p Robbins J 等：5mCi 131I 卵巢剂量0.2cGy，睾丸更低，相当一次
17、钡餐灌肠或静脉肾盂造影或子宫输卵管造影所受X线辐射剂量。其遗传损害危险度为 0.005%，远低于自发性畸形危险度0.8%。p国内外临床：131I 治愈后，治疗前的内分泌和性功能紊乱改善，生育健康子女。第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therapeutic method）PTU对 131I 疗效影响MMI对 131I 疗效影响（7）抗甲状腺药物p131I治疗前选用抗甲状腺药物首选MMI，PTU对131I 疗效有明显影响。p病情允许情况下131I治疗前PTU 应停药12w，MMI停药35d。第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症九、131I治疗甲亢的方法（Therap
18、eutic method）显效时间：开始显效时间，2-3周。明显显效时间，2-3月，部分病人半年。一次治愈率：70-85%总治愈率：98-99%有效率：100%复发率：1-2%甲减发生率：16-20%第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症十、疗效评价（Effect value and follow visit）131I治疗前131I治疗后131I治疗前131I治疗后第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症十、疗效评价（Effect value and follow visit）疗效评价标准Standard of effect valuep 痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常。p 好转
19、：症状减轻，体征部分消失甲状腺激素水平降低但未降至正常。p 无效：症状体征均无改善或反而加重状腺激素水平无明显降低。p 复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高。第一节 131I治疗甲状腺功能亢进症十、疗效评价（Effect value and follow visit）第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC131I一、概述占内分泌肿瘤的95.3%占新发肿瘤的3%男女发病比=1:3.2二、组织学分类起源甲状腺上皮细胞的：分化型甲状腺癌（DTC）乳头状癌（PTC）：5090%滤
20、泡状癌（FTC）：1520未分化癌：35髓样癌：13第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC 三、分化型甲状腺癌包括：1、乳头状癌多发3050岁，女性占60%80%，常多灶性。2、滤泡状癌多发于老年人，平均发病年龄50岁，缺碘地区发病率高。淋巴结转移少。常转移肺和骨。3、混合癌第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC 四、分化型甲状腺癌初始手术治疗及术后危险度分层DTC治疗“三部曲”手术+131I+TSH长期抑制治疗
21、危险度分层：高危：原发肿瘤浸润周围肉眼可见组织；手术切除不完全；有远处转移；转移灶和TG升高不成比例，TG异常升高者。第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC 四、分化型甲状腺癌初始手术治疗及术后危险度分层危险度分层：中危：原发肿瘤轻度浸润周围组织（镜下）；颈部淋巴结转移或WBS见颈部甲状腺床以外的摄取；肿瘤细胞属于侵袭性类型，或血管浸润；低危：无局部复发或远处转移；原发灶完全切除；原发灶没有周围组织浸润；肿瘤细胞不属于侵袭性，无血管浸润；WBS无甲状腺床外摄取。第二节 131I治疗分化型甲状腺癌ther
22、apeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC五、131碘治疗分化型甲状腺癌（一）原理p分化型甲状腺癌组织的细胞膜与正常甲状腺细胞相似，能接受TSH的刺激,刺激后的反应程度与癌细胞的分化程度有关，反应性与细胞的摄碘能力呈正相关。DTC摄取碘，利用131I发射出的射线的电离辐射生物效应的作用破坏癌组织，从而达到治疗目的。第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC五、131I治疗分化型甲状腺癌（二）适应症和禁忌症1、清甲治疗适应症：（1）DTC发生远处转移，甲状腺外明显
23、侵犯或原发病灶4cm；（2）原发灶14cm，中高危或淋巴转移患者2、DTC复发或转移131I 治疗适应症：能够浓聚碘即可。3、经验型131I 治疗的适应症：残留甲状腺清除后，虽然影像阴性，TG10ug/L。4、禁忌症：（1）妊娠期和哺乳期妇女。（2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3）肝肾功能严重损害，WBC30mU/L，可行 131I清除。p术后未服L-T4者直接等34w后创口愈合，TSH升高进行131I清除；p血常规、肝、肾功，X光胸片（最好是肺部薄层CT）及ECG、p甲功、TGAb、TG、甲状腺摄碘率、99mTcO4-甲状腺静态显像。第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeuti
24、c differentiated thyroid carcinoma,DTC五、131I治疗分化型甲状腺癌（三）治疗方法2、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（1）注意事项p服131I后多饮水，勤排尿，以减少全身及膀胱的辐射剂量。p每天至少排大便一次；p服用酸性饮料或食物，促使唾液分泌排泄。p服131I后半年内避孕；p服用甲状腺激素替代治疗作用纠正甲低；抑制体内TSH分泌。p治疗后5-7天，行131I-WBS，以观察有无功能性转移灶。第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC五、131I治疗分化型甲状腺癌
25、（三）治疗方法2、131I清除DTC术后残留甲状腺组织（2）清除使用131I的活度：p一般给予1.113.7GBq的131I（根据危险度分层判断）；p残留过多超过一叶，吸131I率30%时可酌情减量。p如有功能性转移灶存在，给予5.557.4GBq的131I，清除残留同时治疗转移灶。（3）131I服后57d行全身显像（WBS），有可能发现之前未发现的转移灶，为下一次随访复查提供比对依据。（4）131I服后2448h开始给予甲状腺激素抑制治疗p目的：一是替代甲状腺功能；二是抑制TSH分泌，进而抑制DTC细胞生长；p L-T4（左甲状腺素钠片），100150ug qd；pL-T4口服1m后复查甲功
26、根据TSH调整剂量。第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC3、131I治疗DTC转移灶（1）注意事项同前（2）使用131I的活度：p下颈部淋巴结转移：100150mCi；p肺部转移：150200mCi；。p骨转移：200250mCi。（3）131I服后57d行全身显像（WBS），有可能发现之前未发现的转移灶，为下一次随访复查提供比对依据。（4）131I服后2448h开始给予甲
27、状腺激素抑制治疗p目的：一是替代甲状腺功能；二是抑制TSH分泌，进而抑制DTC细胞生长；p L-T4（左甲状腺素钠片），100150ug qd；pL-T4口服1m后复查甲功根据TSH调整剂量。第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTCDTC患者弥漫性肺转移（左：胸片 右：131I-WBS）第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTCDTC患者局部性肺转移（左：胸片 右：131I-WBS）DTC患者全身显像见肺、骨多处转移灶
28、第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC4、辐射防护p住院隔离34d；p隔离期间排水、大小便收集进入衰变池；p坐式马桶；p衣物被褥衰变单独洗涤；p查房使用视频监控，缩短接触时间。（四）疗效评价1、131I清除残留甲状腺组织2、131I治疗DTC转移灶3、治疗反应及处理o 131I-WBS，残留甲状腺及转移淋巴结显影（2013.7.9）第二节 131I治疗分化型甲状腺癌thera
29、peutic differentiated thyroid carcinoma,DTCo131I-WBS，残留甲状腺及转移淋巴结显影（2014.3.26）第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTCo131I-WBS，残留甲状腺显影（2015.3.16）第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC（五）增强DTC转移灶摄取131I功能的措施（1）提高TSH水平（2）降低体内碘池（3）延长DTC病灶内131I的滞留时间（4）维
30、A酸在DTC 131I治疗中的应用第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC（六）TSH抑制治疗（伴随终身）（1）DTC病灶活跃，TSH0.1mU/L；（2）无临床生物学证据，但高危患者，TSH应0.10.5mU/L；（3）无转移复发证据，无高危因素，TSH应0.32mU/L；第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid
31、carcinoma,DTC（七）TG和TGAb测定（残甲完全去除患者的肿瘤标志物）（1）DTC残甲完全去除患者，TG应极低或测不出；（2）DTC残甲完全去除患者TG影响因素：p微小病灶；pDTC转移灶分化低：参考18F-FDG显像；p颈部淋巴结转移：参考彩超和WBS；pTGAb阳性：常规测定TGAb；pTSH较低抑制TG分泌：停药刺激TSH分泌或注射rhTSH。第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTC（八）131I-WBS 1、诊断剂量131I-WBS（25mCi）；有顿抑现象。2、治疗剂量131I-WBS（30250mCi）。3、131I-WBS 假阳性（1）生理性摄取（2）非DTC病理性摄取第二节 131I治疗分化型甲状腺癌therapeutic differentiated thyroid carcinoma,DTCDTC肺转移患者 131I-WBS5mCi（诊断剂量）200mCi（治疗剂量）
