1、第四十章第四十章 抗结核病药及抗麻风病药抗结核病药及抗麻风病药 Antituberculosis Drugs and Anti-leprosy Drugs 内容提要内容提要 抗结核病药第一线抗结核病药 第二线抗结核病药新一代抗结核病药抗结核药的应用原则抗麻风病药 氨苯砜 其他药物 The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1905for his investigations and discoveries in relation to tuberculosis结核杆菌的特点结核杆菌的特点分枝杆菌属，抗酸分枝杆菌属，抗酸染色阳性染色阳性细菌胞壁含壁酸较细
2、菌胞壁含壁酸较其他细菌多其他细菌多对一般抗生素或抗对一般抗生素或抗菌药不敏感菌药不敏感结核感染与危害结核感染与危害2000年第四次全国结核病流病学调查：中国人年第四次全国结核病流病学调查：中国人口口44.5%的感染，其中活动性肺结核：的感染，其中活动性肺结核：367/10万、痰涂片阳性率：万、痰涂片阳性率：122/10万，每年因结核致万，每年因结核致死总数达死总数达15万。万。2009年年11月第五次结核病调查展开：月第五次结核病调查展开：了解全国结核病的流行状况和危害程度，评价了解全国结核病的流行状况和危害程度，评价全国结核病防治规划（全国结核病防治规划（2001年年2010年）年）的执行情
3、况。的执行情况。Therapy of Tuberculosis1930s Rest and Nutrition 25%1930s50s Artificial pneumothorax 40%Streptomycin1950s Isoniazid1970s Rifampin1980s Isoniazid+Rifampin 90%INHINH作用机制作用机制 至今尚未完全阐明，目前的几种观点：至今尚未完全阐明，目前的几种观点：1.通过抑制结核杆菌脱氧核糖核酸（通过抑制结核杆菌脱氧核糖核酸（DNA）的合成）的合成发挥抗菌作用；发挥抗菌作用；2.通过抑制分枝菌酸的生物合成，阻止分枝菌酸前通过抑制分枝菌
4、酸的生物合成，阻止分枝菌酸前体物质长链脂肪酸的延伸，使结核杆菌细胞壁合体物质长链脂肪酸的延伸，使结核杆菌细胞壁合成受阻而导致细菌死亡；成受阻而导致细菌死亡；3.异烟肼与对其敏感的分枝杆菌菌株中的一种酶结异烟肼与对其敏感的分枝杆菌菌株中的一种酶结合，引起结核杆菌代谢紊乱而死亡。合，引起结核杆菌代谢紊乱而死亡。对结核杆菌有高度选择性，疗效好对结核杆菌有高度选择性，疗效好可能作用机制：抑制分枝菌酸的合成可能作用机制：抑制分枝菌酸的合成对活动期的结核杆菌有杀菌作用，而对对活动期的结核杆菌有杀菌作用，而对静止期的结核杆菌仅有抑菌作用静止期的结核杆菌仅有抑菌作用单用易产生耐药性，与其他一线药联用单用易产生
5、耐药性，与其他一线药联用可克服这一缺点可克服这一缺点作用特点作用特点体内过程体内过程口服吸收快而完全，生物利用度高口服吸收快而完全，生物利用度高在体内分布广泛，渗透力强，可穿在体内分布广泛，渗透力强，可穿透进入干酪病灶中。透进入干酪病灶中。大部分大部分在肝脏乙酰化代谢失活，在肝脏乙酰化代谢失活，少少部分以原型部分以原型经肾代谢。经肾代谢。代谢速度个体差异大代谢速度个体差异大代谢类型与人群差异代谢类型与人群差异Rate of elimination rapid slow t1/2 0.51.5h 23h white people 40%50%50%60%Chinese 49.3%25.6%慢代谢
6、型易发生不良反应慢代谢型易发生不良反应血药浓度的个体差异血药浓度的个体差异临床应用临床应用对各种类型的结核病患者均为首选药物。对对各种类型的结核病患者均为首选药物。对早期轻症肺结核或预防用药时可单独使用；早期轻症肺结核或预防用药时可单独使用；规范化疗应按规定联合使用其他抗结核病药，规范化疗应按规定联合使用其他抗结核病药，以防止治疗失败或延缓耐药性的产生；以防止治疗失败或延缓耐药性的产生；对粟粒性结核和结核性脑膜炎应加大剂量，对粟粒性结核和结核性脑膜炎应加大剂量，延长疗程，必要时注射给药。延长疗程，必要时注射给药。周围神经炎（慢代谢性人群多发）周围神经炎（慢代谢性人群多发）中枢神经系统中枢神经系
7、统 饮酒、癫痫及精神病人慎用。同服饮酒、癫痫及精神病人慎用。同服Vit B6有预防作用有预防作用严重肝损害多见于高龄患者严重肝损害多见于高龄患者过敏反应：皮疹、药热或白细胞减少等过敏反应：皮疹、药热或白细胞减少等用药期间用药期间偶有偶有产生脉管炎及关节炎综合征产生脉管炎及关节炎综合征不良反应不良反应药物相互作用药物相互作用异烟肼为肝药酶抑制剂，可使双香豆素类异烟肼为肝药酶抑制剂，可使双香豆素类抗凝血药、苯妥英钠及交感胺的代谢减慢，抗凝血药、苯妥英钠及交感胺的代谢减慢，血药浓度升高，合用时应调整剂量。血药浓度升高，合用时应调整剂量。服用时饮酒或与利福平合用均可增加对肝服用时饮酒或与利福平合用均可
8、增加对肝的毒性作用。的毒性作用。与肾上腺皮质激素合用，血药浓度降低。与肾上腺皮质激素合用，血药浓度降低。与肼屈嗪合用则毒性增加。与肼屈嗪合用则毒性增加。利福平利福平Rifampin(RFP)Rifampin(RFP)OCH3OCH3OHCH3OHCH3OCH3MeOCOCH3OHOHCH3OHNHOCH3CHNNNCH3O【抗菌特点抗菌特点】广谱抗生素广谱抗生素 对对G+、G-、分枝杆菌、衣、分枝杆菌、衣原体及病毒都有抗菌作用原体及病毒都有抗菌作用抑制敏感菌的抑制敏感菌的DNA依赖性依赖性RNA多聚酶多聚酶 MIC:0.0050.5mg/L MBC:416 folds of MIC 口服生物利
9、用度高，血浆蛋白结合率高，穿口服生物利用度高，血浆蛋白结合率高，穿透力较强。透力较强。主要经肝代谢，是肝微粒体酶诱导剂。主要经肝代谢，是肝微粒体酶诱导剂。体内过程体内过程 结核病结核病 与其他一线药合用与其他一线药合用 麻风及其他敏感菌感染麻风及其他敏感菌感染常见不良反应有：常见不良反应有：胃肠道反应胃肠道反应 肝毒性肝毒性 诱导肝药酶诱导肝药酶临床应用与不良反应临床应用与不良反应CNHCH2OHHC2H5CH2CH2NHCC2H5CH2OHH乙胺丁醇乙胺丁醇（ethambutol）选择性抑制结核杆菌。口服吸收好，分布广泛，多数经肾排泄 常与其他一线药联用。不良反应较少，严重的为视神经毒性，其
10、发生与剂量、疗程相关。常用药物比较异烟肼异烟肼(IHN,H)利福平利福平(RFP,R)乙胺丁醇乙胺丁醇(EMB,E)Tb广谱:G,Tb,衣原体Tb 抑制分枝菌酸合成抑制DDRA抑制细菌RNA和胞壁合成+肝；快/慢代谢型肝肾轻，多与高剂量长期应用有关轻发生率低诱导肝药酶球后视神经炎吡嗪酰胺吡嗪酰胺(PZA,Z)Pyrazinamide 链霉素链霉素(SM,S)Streptomycin 抗菌谱人型结核杆菌G+、G-、结核菌抗菌机制干扰细菌脱氢酶抑制蛋白合成抗菌作用杀灭细胞内结核杆菌对细胞内结核菌无效体内过程吸收快，分布广经肾代谢口服无效肾代谢不良反应 肝毒性；高尿酸血症，关节症状多其他一线抗结核药
11、其他一线抗结核药第二线抗结核病药对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 卡那霉素卡那霉素卷曲霉素卷曲霉素 环丝氨酸环丝氨酸 喹诺酮喹诺酮结核的初治免费！结核的初治免费！应避免形成耐药菌株，需应避免形成耐药菌株，需用自费药物治疗。用自费药物治疗。抗菌机制抗菌部位其他对氨水杨酸对氨水杨酸(PAS)抑制核酸合成胞外能延缓耐药性的产生乙硫异烟酸乙硫异烟酸抑制菌体蛋白合成内/外不良反应多氨硫脲氨硫脲(TB1)抑制核酸合成外环丝氨酸环丝氨酸(C3)抑制黏多糖合成内/外无交叉耐药性，神经毒性大二线抗结核药结核菌的耐药情况结核菌的耐药情况 病人(533例)耐药率RFP 33.9%INH 38.46
12、%SM 21.01%结核杆菌(363株)耐药率多重耐药(INH,RFP)73株(INH,RFP,SM)69株 新一代抗结核病药新一代抗结核病药 利福定利福定 利福喷汀利福喷汀 司帕沙星司帕沙星 耐多药结核病（耐多药结核病（MDR-TB）是指至少同时耐）是指至少同时耐异烟肼、利福平二种药物的结核病。异烟肼、利福平二种药物的结核病。广泛耐药结核病（广泛耐药结核病（XDR-TB）是指结核病人）是指结核病人不但对异烟肼、利福平耐药，同时还对氟喹诺酮不但对异烟肼、利福平耐药，同时还对氟喹诺酮类以及氨基糖甙类注射液耐药。类以及氨基糖甙类注射液耐药。抗结核药的应用原则1.1.早期早期 患者一旦确认为结核病后
13、立即给药治疗。早期结核患者一旦确认为结核病后立即给药治疗。早期结核杆菌对药敏感，易被抑制或杀灭；晚期疗效不佳。杆菌对药敏感，易被抑制或杀灭；晚期疗效不佳。2.2.联合联合 根据不同病情和抗结核药的作用特点联合两种或两根据不同病情和抗结核药的作用特点联合两种或两种以上药物以增强疗效，并可避免严重的不良反应和延种以上药物以增强疗效，并可避免严重的不良反应和延缓耐药性的产生。缓耐药性的产生。3.3.适量适量 用药剂量要适当。药量不足难以达有效浓度，剂量用药剂量要适当。药量不足难以达有效浓度，剂量过大易产生严重不良反应。过大易产生严重不良反应。4.4.全程规范用药全程规范用药 不能随意改变药物剂量或改
14、变药品品种，不能随意改变药物剂量或改变药品品种，否则难以获得成功的治疗。否则难以获得成功的治疗。推荐的规范化治疗方案推荐的规范化治疗方案 2HRZS(E)/4HR 6月治疗方案月治疗方案 复发后再治疗复发后再治疗 方案中至少包含方案中至少包含3种种敏感药物，强化治疗需敏感药物，强化治疗需3个月，全程个月，全程89个月个月 耐药菌的治疗耐药菌的治疗 是结核病复治的难题，预后不好 必须使用3种以上经药敏证实有效的抗结核药MDR结核病的治疗结核病的治疗耐多药肺结核五联化疗方案：耐多药肺结核五联化疗方案：1个敏感的一线药物：个敏感的一线药物：EMB/PZA/RFP/IHN 1个注射剂：个注射剂：SM/
15、阿米卡星阿米卡星/卷曲霉素卷曲霉素/卡那霉素卡那霉素 1个喹诺酮：氧氟沙星个喹诺酮：氧氟沙星/环丙环丙/司帕沙星司帕沙星 尽可能多的二线药物：乙硫异烟胺和环丝氨酸、尽可能多的二线药物：乙硫异烟胺和环丝氨酸、对氨水杨酸对氨水杨酸 其他药物：如阿莫西林其他药物：如阿莫西林/克拉维酸克拉维酸/氯法齐明氯法齐明 第二节 抗麻风病药（antileprotic drugs）主要包括氨苯砜、利福平和氯法齐明等主要包括氨苯砜、利福平和氯法齐明等。对全世界的麻风患者，对全世界的麻风患者，WHO推荐的多药联用治疗策略有明推荐的多药联用治疗策略有明显的疗效，发病率降低显的疗效，发病率降低90%，半数以上国家此病已经
16、灭绝。半数以上国家此病已经灭绝。WHO推荐的方案，为氨苯砜推荐的方案，为氨苯砜100mg/d口服，利福平及氯法口服，利福平及氯法齐明每月一次分别为齐明每月一次分别为600mg与与300mg间服，疗程为间服，疗程为2年。年。大纲要求大纲要求1常用抗结核病药常用抗结核病药 （1）异烟肼、利福平、乙胺丁醇体内过程特）异烟肼、利福平、乙胺丁醇体内过程特点、抗菌作用与机制、临床应用、不良反应。点、抗菌作用与机制、临床应用、不良反应。（2）链霉素、对氨基水扬酸、卡那霉素、吡）链霉素、对氨基水扬酸、卡那霉素、吡嗪酰胺的药理作用特点。嗪酰胺的药理作用特点。2药物的应用原则药物的应用原则 合理用药原则。合理用药
17、原则。3抗麻风病药抗麻风病药 氨苯砜的临床应用及不良反应。氨苯砜的临床应用及不良反应。A型选择题型选择题1乙胺丁醇剂量引起乙胺丁醇剂量引起的不良反应是的不良反应是A视神经炎视神经炎B外周神经炎外周神经炎C耳神经损害耳神经损害D中毒性脑病中毒性脑病E粒细胞减少症粒细胞减少症2抗结核杆菌作用强，抗结核杆菌作用强，能渗透入细胞内、干酪样能渗透入细胞内、干酪样病灶及淋巴结杀灭结核杆病灶及淋巴结杀灭结核杆菌的药物是菌的药物是A链霉素链霉素 B利福平利福平 C乙胺丁醇乙胺丁醇D异烟肼异烟肼 E对氨水扬酸对氨水扬酸答案答案答案答案3可产生球后视神经可产生球后视神经炎的抗结核药是炎的抗结核药是A乙胺丁醇乙胺丁
18、醇 B利福平利福平C链霉素链霉素D异烟肼异烟肼 E卡那霉素卡那霉素4抗结核杆菌作用弱，抗结核杆菌作用弱，但有延缓细菌产生耐但有延缓细菌产生耐药性，常与其他抗结药性，常与其他抗结核药合用的是核药合用的是A异烟肼异烟肼 B利福平利福平 C链霉素链霉素DPAS E庆大霉素庆大霉素答案答案答案答案5异烟肼治疗中引起异烟肼治疗中引起末梢神经炎时可选用末梢神经炎时可选用A维生素维生素B6 B维生素维生素B1 C维生素维生素CD维生素维生素A E维生素维生素E6各种类型的结核病各种类型的结核病首选药是首选药是A链霉素链霉素 B利福平利福平 C异烟肼异烟肼D乙胺丁醇乙胺丁醇 E吡嗪酰胺吡嗪酰胺答案答案答案答案
19、7有关异烟肼抗结核作有关异烟肼抗结核作用叙述错误的是用叙述错误的是A对结核菌有高度选择对结核菌有高度选择性性 B抗结核作用强大抗结核作用强大 C穿透力强，易进入细穿透力强，易进入细胞内胞内D有杀菌作用有杀菌作用 E结核菌不易产生耐药结核菌不易产生耐药性性8可作结核病预防应可作结核病预防应用的药物是用的药物是A异烟肼异烟肼 B利福平利福平C链霉素链霉素DPAS E乙胺丁醇乙胺丁醇答案答案答案答案9目前最常用的抗麻目前最常用的抗麻风病药是风病药是A苯丙砜苯丙砜 B氨苯砜氨苯砜 C醋氨苯砜醋氨苯砜D利福平利福平 E氯法齐明氯法齐明10兼有抗结核病和兼有抗结核病和抗麻风病的药物是抗麻风病的药物是A异烟
20、肼异烟肼 B氨苯砜氨苯砜 C利福平利福平D苯丙砜苯丙砜 E乙胺丁醇乙胺丁醇 答案答案答案答案A利福平利福平 B乙胺丁醇乙胺丁醇C异烟肼异烟肼 D卡那霉素卡那霉素E对氨水扬酸对氨水扬酸11需同服维生素需同服维生素B612诱导肝微粒体酶，加诱导肝微粒体酶，加速皮质激素和雌激素的代速皮质激素和雌激素的代谢谢13长期大量应用可致视长期大量应用可致视神经炎神经炎14尿中析出结晶，损害尿中析出结晶，损害肾脏，碱化尿液可减轻肾脏，碱化尿液可减轻15对第八对脑神经损害对第八对脑神经损害严重严重 答案答案答案答案A异烟肼异烟肼 B乙胺丁醇乙胺丁醇C利福平利福平D吡嗪酰胺吡嗪酰胺E对氨水扬酸对氨水扬酸16服用期间
21、眼泪呈服用期间眼泪呈桔红色桔红色17乙酰化代谢个体乙酰化代谢个体差异大差异大18可引起视野缩小可引起视野缩小19可能诱发痛风可能诱发痛风20在避光条件下使在避光条件下使用用答案答案答案答案21第一线抗结核药第一线抗结核药物有物有A青霉素青霉素B异烟肼异烟肼C利福平利福平D乙胺丁醇乙胺丁醇E对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠22第二线抗结核药第二线抗结核药物是物是A卡那霉素卡那霉素B环丙沙星环丙沙星C氧氟沙星氧氟沙星D对氨基水杨酸对氨基水杨酸E乙硫异烟胺乙硫异烟胺答案答案答案答案23抑制分枝菌酸用抑制分枝菌酸用于结核病治疗的药物于结核病治疗的药物是是A利福平利福平B氨苯砜氨苯砜C异烟肼异烟肼D链霉素链
22、霉素E乙胺丁醇乙胺丁醇24异烟肼的不良反异烟肼的不良反应有应有A周围神经炎周围神经炎B肝损害肝损害C白细胞减少白细胞减少D过敏过敏E耳毒性耳毒性答案答案答案答案25利福平用于治疗利福平用于治疗A结核病结核病B胆道感染胆道感染C麻风病麻风病D结膜炎结膜炎E耐药的金葡菌的感耐药的金葡菌的感染染答案答案简答题简答题1.简述异烟肼的主要特点。简述异烟肼的主要特点。2.简述利福平的临床应用及不良反应。简述利福平的临床应用及不良反应。3.简述抗结核药用药原则及联合应用的简述抗结核药用药原则及联合应用的 意义。意义。选择题答案：选择题答案：1A6C7E8A9B10C2D3A4D5A11C16C17A18B1
23、9D20E12A13B14E15D21BCD22ABCDE23CE24ABD25ABCDE（1）抗菌作用：对结核杆菌有强大的抗菌作用，且有特）抗菌作用：对结核杆菌有强大的抗菌作用，且有特异性，对其他细菌无效。异性，对其他细菌无效。（2）抗菌机制：抑制分枝菌酸的生物合成；与酶结）抗菌机制：抑制分枝菌酸的生物合成；与酶结合，引起细菌代谢紊乱。合，引起细菌代谢紊乱。（3）应用：治疗各型结核病的首选药，单独使用还可用）应用：治疗各型结核病的首选药，单独使用还可用于结核病的预防。于结核病的预防。（4）不良反应：常见的有周围神经炎、眩晕、失眠，量）不良反应：常见的有周围神经炎、眩晕、失眠，量大可见视神经炎
24、、诱发惊厥等，还有肝损伤等。大可见视神经炎、诱发惊厥等，还有肝损伤等。（1）临床应用：利福平是抗结核最有效的一线药之一。）临床应用：利福平是抗结核最有效的一线药之一。与其他抗结核药合用治疗各种结核病及重症患者；与其他抗结核药合用治疗各种结核病及重症患者；治疗耐药的金葡菌及其他敏感菌的感染；治疗耐药的金葡菌及其他敏感菌的感染；治疗麻风病。治疗麻风病。（2）不良反应：）不良反应：常见胃肠道反应；常见胃肠道反应；少数病人可出现肝损伤（与异烟肼合用更易发生）和过少数病人可出现肝损伤（与异烟肼合用更易发生）和过敏反应，故用药期间应定期检查肝功能；敏反应，故用药期间应定期检查肝功能；大剂量间隙疗法偶见大剂
25、量间隙疗法偶见“流感综合征流感综合征”；对动物有致畸作用，故妊娠早期妇女禁用。对动物有致畸作用，故妊娠早期妇女禁用。用药原则：早期用药、联合用药、足量用药、有规律用药。用药原则：早期用药、联合用药、足量用药、有规律用药。联合用药的意义：联合用药的意义：抗结核病药的联合应用可增强疗效、降低抗结核病药的联合应用可增强疗效、降低毒性、延缓耐药性的产生。毒性、延缓耐药性的产生。（1）抗菌谱：）抗菌谱：主要对需氧主要对需氧G杆菌作用强；对杆菌作用强；对G球菌作用差球菌作用差对某些对某些G+菌有良好的杀菌作用菌有良好的杀菌作用对厌氧菌无效对厌氧菌无效（2）抗菌机制：）抗菌机制：与细菌核蛋白体与细菌核蛋白体50s亚基结合，抑制亚基结合，抑制70s始动复合体的形成始动复合体的形成使使mRNA的密码错译，导致异常无功能的蛋白质合成的密码错译，导致异常无功能的蛋白质合成阻止终止因子与阻止终止因子与A位结合，使之合成肽链不能释放，造成核位结合，使之合成肽链不能释放，造成核蛋白体的耗竭蛋白体的耗竭（3）抗菌性质：杀菌）抗菌性质：杀菌 编者：林明栋（中山大学编者：林明栋（中山大学）谢谢！
