1、化疗药物骨髓抑制分度、治疗及护理韩宗文韩宗文抗肿瘤化疗药物的分类抗肿瘤化疗药物的分类按细胞周期分细胞周期特异性药细胞周期非特异性药按作用机制和来源烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药其它（铂类、激素）抗植物碱类细胞周期模式图细胞周期模式图1一、间期：一、间期：又分三期又分三期1、G1期：长短因细胞而异 2、S期：一般为几小时 3、G2期：11.5小时二、分裂期：二、分裂期：需经前、中、后，末期，是一个连续变化过程，由一个母细胞分裂成为两个子细胞。一般需12小时。G0期：期：暂时离开细胞周期，停止细胞分裂。细胞周期模式图细胞周期模式图2S期期G2期期M期期G1期期静止期静止期G0（烷化剂、铂类、抗肿瘤抗生
2、素）（烷化剂、铂类、抗肿瘤抗生素）抗代谢药抗代谢药(氟尿嘧啶类、吉西他滨氟尿嘧啶类、吉西他滨)博莱霉素、平阳霉素等博莱霉素、平阳霉素等植物碱类（植物碱类（紫杉、长春碱、紫杉、长春碱、鬼臼碱类）鬼臼碱类）细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物自然死亡自然死亡细胞群细胞群细胞周期细胞周期非特异性药物非特异性药物化疗药物在细胞周期的作用点化疗药物对骨髓及瘤细胞的作用特点化疗药物对骨髓及瘤细胞的作用特点一、周期非特异性药物：作用于各期细胞，选择性低，杀伤作用快而强。疗效及毒性与剂量有关，与用药时间关系小。主要包括烷化剂（CTX，BCNU，马利兰，马法兰）和抗肿瘤抗生素（蒽环类，丝裂霉素）。二、周期特异性
3、药物：仅对增殖周期中的某一期有较强作用，杀伤作用缓慢，疗效及毒性与用药时间关系大，对骨髓(及瘤细胞)的量效曲线随剂量增大而下降。化学药物的骨髓毒性及其防治 化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛囊细胞以及代谢器官如肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。其中骨髓毒性为肿瘤化学治疗中最为常见且对患者危害最大的毒副作用之一。造血系统毒性反应分级造血系统毒性反应分级(据WHO化疗毒副作用分级标准)血液学 0度 度 度 度 度 血红蛋白(g/L)110 95109 8094 6579 65 白细胞(109/L)4.0 33.9 2.02.9 1.01.9 1.0 粒细胞(109/
4、L)2.0 1.51.9 1.01.4 0.50.9 0.5 血小板(109/L)100 7599 5074 2549 25 出血出血 无无 瘀点瘀点 轻度出血轻度出血 明显失血明显失血严重失血严重失血骨髓抑制发生的有关因素 因因 素素具体内容具体内容治疗因素化疗药物种类用药方法（包括方案组成、剂量、给药途径、用药顺序等）患者因素以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）全身状况(营养)、年龄是否合并其他疾病或重要器官功能障碍常见化疗药物的骨髓抑制特点-1-药物抑制强度抑制最强点(天)恢复(天)抑制类别环磷酰胺-8-15(白)，10-15(巨)17-28白、巨、红异环磷酰胺-8-1014-
5、21白、巨、红环己亚硝脲-28(白)，42(巨)35-56白、巨、红卡铂14-2835-42白、巨、红顺铂-18-2313-62白、巨、红常见化疗药物的骨髓抑制特点-2-药物药物抑制强度抑制强度 抑制最强点抑制最强点(天天)恢复恢复(天天)抑制类别抑制类别阿霉素10-14(白、巨)21(白、巨)白、巨、红米托蒽醌10-1421白、巨丝裂霉素42(白)，28-42(巨)42-56白、巨博来霉素0-1217白、巨常见化疗药物的骨髓抑制特点-3-药物抑制强度抑制最强点(天)恢复(天)抑制类别阿糖胞苷7-24(白)，12-15(巨)30白、巨、红吉西他滨-8-1514-17巨氟尿嘧啶-9-14(白)，
6、7-17(巨)30白、巨、红希罗达-3-25(白)37白、巨常见化疗药物的骨髓抑制特点-4-药物抑制强度抑制最强点(天)恢复(天)抑制类别紫杉醇10-1421白47%、巨5%多西他赛7-814白、巨、红长春瑞滨7-1014-28白、巨、红伊立替康14-2121-36白、巨、红依托泊苷7-14(白)，9-16(巨)21(白、巨)白、巨、红长春地辛-3-6(白)21白、巨长春新碱-1021白、巨、红化疗后骨髓抑制的分度 注意两个关键节点：注意两个关键节点：一是中性粒细胞绝对值低于一是中性粒细胞绝对值低于1 110109 9/L/L。二是血小板计数低于二是血小板计数低于505010109 9/L/L
7、。它们分别是它们分别是3 3度粒细胞减少和度粒细胞减少和3 3度血小板减度血小板减少的临界点，是容易出现并发症的信号，少的临界点，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。也是需要给予干预的指征。骨髓抑制的处理粒粒 细细 胞胞 减减 少少 重组人粒细胞集落刺激因子重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)(G-CSF)特尔津、惠尔血、欣粒生等。特尔津、惠尔血、欣粒生等。粒粒 细细 胞胞 减减 少少 对于对于I I度粒细胞减少，原则上不用；度粒细胞减少，原则上不用；对于对于度粒细胞减少，酌情使用。度粒细胞减少，酌情使用。对于对于和和度粒细胞减少，必须使用。度粒细胞减少，必须使用。G-CSF（粒
8、细胞集落刺激因子）应用原则（粒细胞集落刺激因子）应用原则 发现中性粒细胞下降时是否应用或需要用多少剂量G-CSF时，需要考虑以下三个问题：化疗药物的种类、剂量和联合用药；化疗开始和结束的时间至发现粒细胞下降的时间；患者的KPS评分情况和有无感染的易感因素。基本原则：对于KPS评分80分以上者，曾应用剂量较足的强烈降白药物如：卡铂、长春瑞滨、紫杉类等，白细胞下降未到最低点的度抑制也需G-CSF支持；反之如果度以上抑制也并非需要G-CSF支持。具体应用G-CSF剂量应充分考虑以上三种情况后决定，不应一概而论。粒粒 细细 胞胞 减减 少少 治疗性：治疗性：57ug/kg/d57ug/kg/d，如果按
9、体重平均，如果按体重平均50kg50kg计算，计算，一般用一般用300ug/d300ug/d；主要用于；主要用于度粒细胞减少；度粒细胞减少；预防性：预防性：3-5ug/kg/d3-5ug/kg/d，一般用，一般用150ug/d150ug/d，主要用，主要用于此前有过于此前有过度骨髓抑制历史的患者，或者为了度骨髓抑制历史的患者，或者为了保障短疗程高密度化疗（如周疗）的进行。通常保障短疗程高密度化疗（如周疗）的进行。通常自化疗结束后自化疗结束后4848小时开始使用。小时开始使用。对于治疗性使用，应在中性粒细胞绝对值连续两对于治疗性使用，应在中性粒细胞绝对值连续两次大于次大于1 1.0 0*109/
10、L109/L后停药。后停药。对于预防性使用，应在下次化疗前对于预防性使用，应在下次化疗前4848小时停用。小时停用。粒粒 细细 胞胞 减减 少少 粒细胞成分输血粒细胞成分输血预防性输注无益，预防感染效果不优于仅预防性输注无益，预防感染效果不优于仅用抗生素。用抗生素。N0.5N7g/LHb7g/L，Hct21%Hct21%2U2U可升高可升高Hb1g/LHb1g/L。重组人促红细胞生成素重组人促红细胞生成素（促红素促红素 EPOEPO ）EPOEPO是由肝脏和肾脏合成的激素，能调节红是由肝脏和肾脏合成的激素，能调节红细胞的生成。细胞的生成。促红素尤其适用肾功能有损害的患者，或促红素尤其适用肾功能
11、有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者。对输血相关风险顾虑过多的患者。用法为促红素用法为促红素150u/kg 150u/kg 皮下注射，每周三皮下注射，每周三次。（副作用少见）次。（副作用少见）补充铁剂、维生素补充铁剂、维生素B12 B12、叶酸等。、叶酸等。血小板减少血小板减少 输注单采血小板能迅速提升血小板数量，输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生。从而防止在血小板最低阶段出血的发生。如果患者有如果患者有度血小板减少而且有出血倾度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板；向，则应输注单采血小板；如果患者为如果患者为度血小板减少，无论有无出度血小板
12、减少，无论有无出血倾向，均应使用。血倾向，均应使用。缺点：产生抗体。缺点：产生抗体。新型药物：如重组人促血小板生成素。新型药物：如重组人促血小板生成素。重组人促血小板生成素TPO TPOTPO为特异性的巨核细胞生长因子。为特异性的巨核细胞生长因子。优点：能减少单采血小板的输入量和够缩优点：能减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续的时间。短血小板降低持续的时间。用法为用法为300 Iu/kg/d300 Iu/kg/d，（，（15000u/d15000u/d）皮下注）皮下注射，射，7 7天为一疗程。天为一疗程。在有在有度血小板减少历史的患者中预防性度血小板减少历史的患者中预防性使用，其效果更
13、好。使用，其效果更好。骨髓抑制的护理 一般护理措施一般护理措施 保护性隔离保护性隔离 特殊护理措施特殊护理措施 密切观察密切观察 健康教育健康教育一般护理措施（1）注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生）注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生（2）保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜）保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜（3）避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好）避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩戴口罩（4）严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规）严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规（5）不宜食用生、冷及有刺激性的食物。加强营养，食用）不宜食用生、冷及有刺激性的食
14、物。加强营养，食用高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪易消化的食物。高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪易消化的食物。当患者的WBC在4.02.0109/L时保护性隔离措施保护性隔离措施1.入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单。有条入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单。有条件人住层流洁净病床。件人住层流洁净病床。2.向患者做好宣教，尽可能与患者沟通，讲明血象向患者做好宣教，尽可能与患者沟通，讲明血象低下时预防感染、出血的重要性，向患者列举病低下时预防感染、出血的重要性，向患者列举病房中成功的病例，使之明白潜在的危险又不至过房中成功的病例，使之明白潜在的危险又不至过分紧张，使患者以良好的心态和稳定的情绪
15、配合分紧张，使患者以良好的心态和稳定的情绪配合治疗，增强其战胜疾病的信心。治疗，增强其战胜疾病的信心。3.空气消毒机、紫外线等消毒。空气消毒机、紫外线等消毒。当WBC0.5109/L 或ANC绝对中性粒细胞数*0.5109/L时特殊护理措施特殊护理措施皮肤护理皮肤护理:（1）严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手 （2）注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容）注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位易出现皮肤损伤感染部位 （3）大便后用）大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染高锰酸钾坐浴，以预防
16、肛周感染 （4）保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药）保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次次并等换药处干燥后再盖上敷料并等换药处干燥后再盖上敷料口腔护理口腔护理:（1）饭后用）饭后用3%碳酸氢钠漱口碳酸氢钠漱口 （2）用）用软毛牙刷刷牙软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日35次次上呼吸道护理上呼吸道护理:（1）可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习）可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习 （2）严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间）严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入
17、隔离房间泌尿道护理泌尿道护理：嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意观察患者尿液颜色的变化注意观察患者尿液颜色的变化血小板减少的护理措施1 穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；皂洗澡；2 男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；皮肤伤口；3 刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；4 避免进食粗糙、坚硬的食物。避免进食粗糙、坚硬的食物。密切观察1患者身体是否有出血点、疖肿、鼻衄、牙龈出血患者身体是否有出血点、疖肿、鼻衄、牙龈出血等
18、等,尤其是脑出血。尤其是脑出血。2 观察血常规、生化指标观察血常规、生化指标3 注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及呼吸道出血的情况；间，有无消化道及呼吸道出血的情况；4 能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至出血停止。常用棉球按压针眼直至出血停止。5 特别是当血小板特别是当血小板50109/L时，输液结束拔针后时，输液结束拔针后一定要压迫血管一定要压迫血管10min。6 用碘甘油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血用碘甘油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血健康教育 嘱病
19、人多食利于升血的食品，如：红枣、嘱病人多食利于升血的食品，如：红枣、花生及新鲜水果及蔬菜等花生及新鲜水果及蔬菜等 避免感冒避免感冒 适量活动，注意休息适量活动，注意休息 嘱患者定期复查血象嘱患者定期复查血象饮食小贴士 1 1、宜多食血肉之品，如猪肉、牛肉、鱼类及枣、宜多食血肉之品，如猪肉、牛肉、鱼类及枣、花生等，烹制上以煮、炖等方法为佳，尽量将油花生等，烹制上以煮、炖等方法为佳，尽量将油撇掉。撇掉。2 2、选择含铁质较多的食品，如动物、选择含铁质较多的食品，如动物(鸡、鸭、猪、鸡、鸭、猪、牛、羊等牛、羊等)的肝脏、心脏、蛋黄、瘦肉，蔬菜中的肝脏、心脏、蛋黄、瘦肉，蔬菜中的菠菜、芹菜、番茄，水果
20、中的杏、桃、葡萄干、的菠菜、芹菜、番茄，水果中的杏、桃、葡萄干、红枣、菠萝，以纠正肿瘤病人的缺铁性贫血。红枣、菠萝，以纠正肿瘤病人的缺铁性贫血。3 3、菌类中的香菇、蘑菇、猴头菇、木耳之类的、菌类中的香菇、蘑菇、猴头菇、木耳之类的食品，对提高人体的细胞免疫功能有很大功效，食品，对提高人体的细胞免疫功能有很大功效，可以抑制或消灭癌细胞可以抑制或消灭癌细胞。花生、红枣各30g，龙眼肉 20g，粳米 50g与稀粥一起煮熟，早晚食用。小 结 一度观察二考量，三度四度措施上；一度观察二考量，三度四度措施上；纠正贫血抗感染，防止出血心不慌；纠正贫血抗感染，防止出血心不慌；提升粒系有讲究，抗菌药物谱要广；提
21、升粒系有讲究，抗菌药物谱要广；单采救急一根草，创新药物接力棒；单采救急一根草，创新药物接力棒；治疗固然是根本，护理也要跟得上；治疗固然是根本，护理也要跟得上；口护尿护加隔离，密切观察不能放；口护尿护加隔离，密切观察不能放；骨髓抑制不可怕，医护同心保平安！骨髓抑制不可怕，医护同心保平安！化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-1-1）中药汤剂口服：在辨证的基础上侧重应用补气养血、健脾益肾药物，如黄芪、党参、白术、茯苓、当归、地黄、枸杞子、菟丝子、女贞子、补骨脂、鸡血藤、黄精、阿胶等。白细胞降低：党参、黄芪、白术、当归、鸡血藤、枸杞子、菟丝子、补骨脂、石苇、女贞子。血小板减少：鸡血藤、当归、大枣、紫草、茜草
22、、茅根、仙鹤草、旱莲草、丹皮、三七粉、花生衣。贫血：八珍汤、十全大补汤，加鸡血藤、首乌、阿胶、黄精、熟地。化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-2a-2）中成药口服剂型：复方皂矾丸：皂矾、西洋参、海马、肉桂、大枣、核桃仁。【用法用量】每次7-9粒，tid，饭后服。【功能主治】温肾健髓，益气养阴，生血止血。用于再生障碍性贫血，白细胞减少症，血小板减少症，骨髓增生异常综合征及放疗和化疗引起的骨髓损伤、白细胞减少属肾阳不足、气血两虚证者。益血生胶囊：阿胶、鹿角胶、龟甲胶、鹿血、熟地黄、白芍、当归、牛髓、紫河车、党参、黄芪、白术等22味。【用法用量】每次4粒，tid。【功能主治】健脾生血，补肾填精。用于脾肾两
23、亏所致的血虚诸症，各种类型贫血及血小板减少症。化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-2b-复方阿胶浆：阿胶、人参、熟地黄、党参、山楂。【用法用量】每次20ml，tid，30天为一个疗程。【功能主治】补气养血。用于气血两虚，头晕目眩，心悸失眠，食欲不振及贫血 新血宝胶囊：黄芪、当归、鸡血藤、白术、陈皮、大枣、硫酸亚铁。【用法用量】每次2粒，tid，1020天为一疗程。【功能主治】补血益气，健脾和胃。用于消化道出血，痔疮出血，月经过多，尤其适用于妊娠及偏食等所致的缺铁性贫血。化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-3-3）中成药针剂静滴：参芪扶正注射液：党参、黄芪。【功能主治】益气扶正。用于气虚证肺癌、胃癌的辅助治疗。与化疗合用有助于提高疗效、保护血象。提高气虚患者免疫功能、改善气虚症状及生存质量。【用法用量】每次250ml，静滴，qd，疗程21天；与化疗合用，在化疗前3天开始使用，疗程可与化疗同步结束。化疗所致骨髓抑制的中医药治疗-4-4）针灸疗法：取穴足三里、三阴交、中脘、膈俞、血海、脾俞、肾俞，采用艾灸或多补少泻针刺手法，每日或隔日1次。
