1、正确应用心脏功能标志物心衰的病理生理北京大学人民医院许 俊 堂心衰基础北京大学人民医院 许俊堂心衰的病理生理l前向射血减少 LVEF、SV、CO（CI）下降l后向瘀血 肺V瘀血、水肿（LVEDP、PCWP）体V系统瘀血水肿（CVP）l神经内分泌系统激活 SNS、RAAS和细胞因子 ANP、BNP（NT-proBNP）北京大学人民医院 许俊堂心衰心衰-病因病因l心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全引起，主要病因有：全引起，主要病因有：高血压 冠心病 心肌梗死后 原发性心肌疾病(心肌病)瓣膜疾病l50%的心衰病人患冠状动脉疾病，的心衰病人患冠状
2、动脉疾病，75%有高血压有高血压北京大学人民医院 许俊堂心衰心衰-患病率患病率l2%的西方人患有心衰，超过70岁患病率 10%l只有50的心衰病人能活过 4 年l由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不断增加l是老年人住院的主要原因l心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中，大约50最初被误诊北京大学人民医院 许俊堂慢性心力衰竭分级方法（美国指南）l阶段A 有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变l阶段B 有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状l阶段C 有心力衰竭症状并有心脏结构病变l阶段D 终末期病人需要特殊治疗北京大学人民医院 许俊堂心力衰竭的类型l急性和慢性l收缩性(EF 40%or 3
3、5%)和舒张性 l左心、右心和全心(左房压高于12mmHg;右房高于6mmHg；两个心房均高于上述数值)l心房和心室l低排血量和高排血量l代偿性和失代偿性北京大学人民医院 许俊堂心衰与心功能不全l心衰（heart failure）：Symptomatic cardiac dysfunction Subjective Symptomatic Failed heart?l心功能不全（cardiac dysfunction）Asymptomatic or both Objective Asymptomatic Failing heart?北京大学人民医院 许俊堂心脏应力导致l心肌（脏）损伤 心脏肌钙
4、蛋白l心功能改变 BNP（NT-proBNP）心功能不全（EF）心衰（呼吸困难 EF）心衰的诊断北京大学人民医院 许俊堂心衰面临的挑战l一半误诊l一半漏诊l一半不适当治疗 治疗过度 治疗不足l治疗延迟北京大学人民医院 许俊堂心衰的诊断病史危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征非特异体检ECG病因主观解释，缺乏标准化胸片超声心动心脏结构和功能，主观+客观NT-proBNP（BNP）客观北京大学人民医院 许俊堂心衰的误诊和漏诊l误诊 呼吸困难 水肿l漏诊 早期心功能不全 舒张功能不全BNP(NT-proBNP)的临床应用北京大学人民医院 许俊堂心衰/心功能不全的生化标志物l高度敏感和特异l高度稳定
5、l简易和快速检测系统l低成本l可重复性北京大学人民医院 许俊堂脑型利钠肽（BNP）lBrain-type Natriuretic Peptidel脑型利钠肽（脑钠肽）心脏功能（心衰）的唯一客观指标北京大学人民医院 许俊堂心肌细胞pre-pre-proBNPproBNP血液血液信号序列proBNPproBNP NT-NT-proBNPproBNPBNPBNP-26 氨基酸 108-26 -11 1081 7677 108NT proBNP的生物化学由proBNP裂解为 NT-proBNP和 BNPNT-proBNP：N-端脑钠肽前体北京大学人民医院 许俊堂影响BNP表达和分泌的因素l心肌细胞的伸
6、长，容量负荷增加l心肌缺血（不稳定性心绞痛时BNP增高）l心肌坏死（心肌梗死）l一些细胞因子的作用？l心肌的肥厚（左室肥厚）北京大学人民医院 许俊堂BNP的生理功能l促进尿钠排泄和利尿作用l扩张血管l拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）北京大学人民医院 许俊堂NT-proBNP与心功能不全l心衰标志物l心功能不全标志物l心功能标志物NT-proBNP诊断急性心衰北京大学人民医院 许俊堂NT-proBNP在急诊的应用l急性心衰的诊断l排除心衰l呼吸困难的鉴别诊断北京大学人民医院 许俊堂急性心衰的诊断流程l对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应首先了解病史和进行体检，然后进行心电图、X
7、线胸片和NT-proBNP检查l如果NT-proBNP低于300pg/ml，则排除心衰的诊断l如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之间，应考虑年龄因素对诊断界值（cutoff value）的影响l如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的诊断基本成立北京大学人民医院 许俊堂急诊室心衰的诊断流程 北京大学人民医院 许俊堂急性心衰诊断的年龄分层界值 BNP(NT-proBNP)与慢性心衰北京大学人民医院 许俊堂l制造商推荐125/450 pg/ml作为慢性心衰的切点l125 pg/ml 针对年龄 75 岁病人 99.7%敏感性 51.7%特异性 99.6%NPVl450
8、 pg/ml 针对年龄 75 岁病人 99.0%敏感性 33.0%特异性 89.7%NPVNT-proBNP诊断慢性心衰切点北京大学人民医院 许俊堂BNPTime Since Randomization(months)Survival Probability201030040.50.60.70.801.0.909.714.320.732.4BNP(pg/ml)238%MortalityAnand et al.Circulation,2003;107:1278BNP and Prognosis in the Val-HEFT studyl5000 subjects LVEF 40%NYHA II
9、-IV Receiving ACEI Randomized to Valsartan or Placebo北京大学人民医院 许俊堂Serial BNP Testing and PrognosisValHEFT study,Latini et al,Am J Med 2006;70:23-30Mortality at 24 months25.4%22.7%12.8%7.9%Mediann=1679n=229n=462n=1370low lowhigh lowlowhighhigh highBaseline4-Months北京大学人民医院 许俊堂Event Free Survival%160012
10、008004000100806040Heart Failure&/or Deathns*Days北京大学人民医院 许俊堂-50-250255041224MonthsValsartanPlaceboP 0.001P=0.006P 0.001*Least squares mean change SEM.BNP(pg/ml)Latini R.Circulation 2002缬沙坦治疗对BNP的影响北京大学人民医院 许俊堂 Changes in plasma levels of brain natriuretic peptide(BNP)(expressed on a log scale)from b
11、aseline to three and six months in the placebo and spironolactone groups.Rousseau MF.JACC 2002严重心力衰竭中螺内酯改善神经激素水平NT-proBNP（BNP）与急性冠状动脉综合征BNP与缺血相关北京大学人民医院 许俊堂Patients with non-ST elevation ACSPatients with non-ST elevation ACS NT-NT-proBNPproBNP adds substantial information to adds substantial informa
12、tion toTIMI risk score and ACC/AHA classificationTIMI risk score and ACC/AHA classificationBazzino et al.Eur Heart J 2004;25:1-80-20-23-43-45-75-7北京大学人民医院 许俊堂NT-NT-proBNPproBNP as predictor of short-term as predictor of short-termoutcome in patients with ACS:outcome in patients with ACS:PRISMPRISMC
13、Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110Association between baseline NT-Association between baseline NT-proBNPproBNP and cardiac and cardiac event rate during 30 days of follow up(n=1392)event rate during 30 days of follow up(n=1392)250 pg/ml 250 pg/ml 250 pg/ml北京大学人民医院 许俊堂Dynamic risk assessment
14、in patients withDynamic risk assessment in patients withACS using serial NT-ACS using serial NT-proBNPproBNP measurements measurements Heeschen,C Hamm et al.Circulation 2004;110Despite low NT-Despite low NT-proBNPproBNP levels on admission(baseline levels on admission(baseline 250 pg/ml),an increase
15、 in 250 pg/ml),rapid(baseline 250 pg/ml),rapid decline over 72h indicated decline over 72h indicated low cardiac risk during the low cardiac risk during the following 27 days.following 27 days.Patients with consistently Patients with consistently high NT-high NT-proBNPproBNP level level continued to
16、 be at increased continued to be at increased cardiac riskcardiac risk北京大学人民医院 许俊堂NT-ProBNP and Early Invasive StrategyGUSTO IV study,James et al,AHA 2004北京大学人民医院 许俊堂NT-proBNP、肌钙蛋白T与ACS患者血管重建的效果James SK,GUSTO-IV substudy.JACC.2006 NT-proBNP（BNP）小结北京大学人民医院 许俊堂BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（心脏原因）l心衰l舒张功能不全l急性冠
17、状动脉综合征l高血压伴左室肥厚l瓣膜性心脏病(主动脉缩窄，二尖瓣返流)l房颤l炎症性心脏疾病北京大学人民医院 许俊堂BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（非心脏原因）l急性肺栓塞l肺动脉高压（原发性或者继发性）l脓毒血症（可能由于组织低氧或者继发心肌抑制）l慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭l甲亢l急性或者慢性肾功能衰竭l腹水性肝硬化北京大学人民医院 许俊堂BNP在急诊室的临床应用l急性心衰的诊断和排除诊断l心源性与肺原性呼吸困难的鉴别诊断l心源性与肺原性水肿的鉴别诊断北京大学人民医院 许俊堂BNP在心力衰竭的临床应用l心功能不全的早期诊断（还未出现血液动力学变化）l心力衰竭的排除诊断
18、（高的阴性预测值）l心力衰竭的危险分层l心力衰竭的治疗决策l心力衰竭治疗效果的评估 北京大学人民医院 许俊堂BNP在ACS的临床应用l对NSTE-ACS、介入治疗等患者进行危险分层(可与Troponin T 联合检测)和治疗决策 lAMI后采取个性化的恢复措施lACS病人中远期预后的判断北京大学人民医院 许俊堂BNP的临床应用l心脏移植术的指征lBNP 可能对确定哪些病人需要安装ICD有帮助l各种心脏相关因素心脏功能的评价l识别药物的心脏毒性作用(如肿瘤和精神病治疗时)北京大学人民医院 许俊堂BNP潜在的临床应用l在一般人群，NT-proBNP具有很强的死亡和心衰预测价值，可以使用NT-pro
19、BNP对高危人群进行危险评估l在老年人，NT-proBNP是预测一般人群将来发生死亡强有力的标志物lNT-proBNP升高可以预测高血压患者发生死亡、心肌梗死和脑卒中可能性l在50-89岁的一般人群，NT-proBNP比CRP更能预测死亡和发生第一次心血管事件可能性北京大学人民医院 许俊堂BNP潜在的临床应用l慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危险分层lNT-proBNP被用作手术患者术前风险评估，术后危险分层，和作为手术患者许多治疗决策的重要依据l对于先天性心脏病、瓣膜病手术时机的掌握，NT-proBNP也许会成为一个新的参考依据l有观察显示，房颤患者增高的NT-proBNP水平与将来发生脑卒中的可能性相关
