1、广州军区武汉总医院 吴笑春革兰阳性球菌及其治疗药物革兰阳性球菌及其治疗药物提纲提纲重要革兰阳性球菌及其耐药性重要革兰阳性球菌治疗药物临床重要的革兰阳性需氧球菌临床重要的革兰阳性需氧球菌葡萄球菌链球菌肠球菌葡萄球菌属（葡萄球菌属（Staphylococcus）金葡菌CNS凝固酶甲氧西林链球菌属链球菌属（Streptococcus）溶血 A组：化脓性链球菌 B组：无乳链球菌 溶血 肺炎链球菌（肺炎、脑膜炎）（儿童多见，如大叶肺炎）草绿色链球菌（心内膜炎50%、龋齿）肠球菌肠球菌（Enterococcus）粪肠球菌屎肠球菌20112011年年CHINETCHINET监测网报告的分离率监测网报告的分离
2、率细细 菌菌百分率百分率金葡菌金葡菌35.56肠球菌肠球菌27.22凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌19.87肺炎链球菌肺炎链球菌6.66溶血性链球菌溶血性链球菌7.28草绿色链球菌（无菌体液）草绿色链球菌（无菌体液）1.231515家医院（家医院（2011CHINET 2011CHINET）金葡菌：平均耐药株检出率50.6%CNS：平均耐药株检出率74.6%MSSAMSSA耐药率（耐药率（2009-20112009-2011）0255075100万古霉素利奈唑胺替考拉宁苯唑西林头孢唑啉头孢呋辛氨苄西林舒巴坦磷霉素利福平复方新诺明左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素克林霉素红霉素青霉素GMSSA-耐
3、药率(%)200920102011MRSAMRSA耐药率（耐药率（2009-20112009-2011）0255075100万古霉素利奈唑胺替考拉宁苯唑西林头孢唑啉头孢呋辛氨苄西林舒巴坦磷霉素利福平复方新诺明左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素克林霉素红霉素青霉素GMRSA-耐药率(%)200920102011MSCNSMSCNS耐药率（耐药率（2009-20112009-2011）0255075100万古霉素利奈唑胺替考拉宁苯唑西林头孢唑啉头孢呋辛氨苄西林舒巴坦磷霉素利福平复方新诺明左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素克林霉素红霉素青霉素GMSCNS-耐药率(%)200920102011MRCNSMRCNS耐药
4、率（耐药率（2009-20112009-2011）0255075100万古霉素利奈唑胺替考拉宁苯唑西林头孢唑啉头孢呋辛氨苄西林舒巴坦磷霉素利福平复方新诺明左氧氟沙星环丙沙星庆大霉素克林霉素红霉素青霉素GMRCNS-耐药率(%)200920102011粪肠球菌耐药率（粪肠球菌耐药率（2009-20112009-2011）0255075100利奈唑胺替考拉宁万古霉素呋喃妥因磷霉素（仅尿）氨苄西林氯霉素环丙沙星左氧氟沙星庆大霉素-高利福平红霉素粪肠球菌-耐药率(%)200920102011为什么肠球菌要测定高浓度庆大霉素为什么肠球菌要测定高浓度庆大霉素?肠球菌对氨基糖甙类(庆大,链霉素等)是天然耐药
5、,测定高浓度庆大霉素是为了检测肠球菌是否能采用氨苄西林和氨基糖甙联合治疗肠球菌引起的严重感染如果氨基糖甙药物高浓度敏感,低浓度耐药仍可联合用药氨苄西林和氨基糖甙联合治疗肠球菌引起的严重感染.是首选的方案肠球菌对以下药物天然耐药肠球菌对以下药物天然耐药青霉素G羧苄青霉素替卡西林头孢类抗生素氨基糖甙类抗生素莫匹罗星屎肠球菌耐药率（屎肠球菌耐药率（2009-20112009-2011）0255075100利奈唑胺替考拉宁万古霉素呋喃妥因磷霉素（仅尿）氨苄西林氯霉素环丙沙星左氧氟沙星庆大霉素-高利福平红霉素屎肠球菌-耐药率(%)200920102011A A组链球菌耐药率（组链球菌耐药率（2009-2
6、0112009-2011）0255075100青霉素红霉素克林霉素头孢呋辛头孢噻肟头孢曲松万古霉素利奈唑胺左氧氟沙星A组-耐药率(%)200920102011B B组链球菌耐药率（组链球菌耐药率（2009-20112009-2011）0255075100青霉素红霉素克林霉素头孢呋辛头孢噻肟头孢曲松万古霉素利奈唑胺左氧氟沙星B组-耐药率(%)200920102011草绿色链球菌耐药率（草绿色链球菌耐药率（2009-20112009-2011）0255075100青霉素红霉素克林霉素头孢呋辛头孢噻肟头孢曲松万古霉素利奈唑胺左氧氟沙星草绿色(无菌体液)-耐药率(%)200920102011PSSPP
7、SSP耐药率（耐药率（2009-20112009-2011）0255075100青霉素红霉素克林霉素万古霉素利奈唑胺左氧氟沙星莫西沙星PSSP-耐药率(%)200920102011PISPPISP耐药率（耐药率（2009-20112009-2011）0255075100青霉素红霉素克林霉素万古霉素利奈唑胺左氧氟沙星莫西沙星PISP-耐药率(%)200920102011PRSPPRSP耐药率（耐药率（2009-20112009-2011）0255075100青霉素红霉素克林霉素万古霉素利奈唑胺左氧氟沙星莫西沙星PRSP-耐药率(%)200920102011CLSICLSI推荐推荐G+G+细菌可推
8、导应用药物细菌可推导应用药物试验药细菌指示药磺胺异恶唑敏感或耐药所有菌属所有磺胺类敏感或耐药青霉素敏感链球菌氨苄、阿莫、阿莫/棒酸、氨苄/舒巴坦、克罗、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳头孢、美平CLSICLSI推荐推荐G+G+细菌可推导应用药物细菌可推导应用药物试验药物菌名可推测的药敏苯唑西林或头孢西丁耐药葡萄球菌所有B-内酰胺酶、酶抑制剂、碳青霉烯报告耐药四环素敏感所有细菌多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感或耐药链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素地红霉素敏感（耐药）氨苄西林敏感或耐药肠球菌属阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制剂敏感氨苄西林敏感粪肠球
9、菌亚胺培南敏感CLSICLSI推荐推荐G+G+细菌可推导应用药物细菌可推导应用药物试验药细菌推测药敏青霉素敏感葡萄球菌、淋球菌所有青霉素、酶抑制剂、头孢菌素、碳青霉烯敏感青霉素敏感或耐药肠球菌氨苄、优利新、阿莫西林、阿莫/棒酸、派拉西林/他唑、敏感或耐药抗抗G+G+菌药物菌药物内酰胺类糖肽类喹诺酮类氨基苷类四环素类大环内酯类林可霉素类利福霉素类恶唑烷酮类环脂肽类（达托霉素）酮内酯类（泰利霉素）链阳菌素类（奎奴普丁-达福普汀）氯霉素磷霉素SMZ-TMP夫西地酸葡萄球菌葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、头孢、利福平、磷霉素、SMZ-TMP 青霉素、红霉素、克林霉素 MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素
10、、SMZ-TMP MSCNS：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹诺酮类（根据药敏）青霉素、红霉素 MRCNS：糖肽、利奈唑胺、利福平（磷？）MRSAMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）可选药物：利奈唑胺，SMZ-TMP（依据药敏），多西环素及米诺环素（部分菌株如CA-MRSA）重症感染还可用上述药物联用夫西地酸、磷霉素、利福平联合用药方案：糖肽类+磷霉素利福平，糖肽类+氨基糖苷类，糖肽类+夫西地酸 链球菌链球菌A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类、糖肽、利奈唑胺 红霉素、克林霉素 B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺酮类（
11、药敏），余可草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余可肺炎链球菌肺炎链球菌PSSP 与PISP：不选红霉素、克林霉素PRSP：青霉素、红霉素、克林霉素都不能用链球菌链球菌可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类（根据药敏），但不可以选红霉素、克林霉素PRSP不可以选青霉素肠球菌肠球菌粪肠球菌：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、氨苄西林、呋喃妥因（氨苄西林+氨基苷首选？）屎肠球菌：糖肽、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素（药敏）肠球菌肠球菌 首选：青霉素或氨苄西林氨基糖苷类（全身感染），磷霉素、呋喃妥因（仅用于UTI）青霉素耐药或过敏：糖肽类、喹诺酮类、氯霉素或多西环素（根据药敏）、必要时联合磷霉素、利福平 糖肽类耐药或过
12、敏：利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素，替加环素体外有效 VanB菌株，替考拉宁联合氨基糖苷类头孢菌素无效！怀疑存在怀疑存在G+G+菌感染时经验治疗菌感染时经验治疗 链球菌感染：可以选用青霉素，头孢菌素葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高 这些药还能不能用？这些药还能不能用？红霉素：耐药率高（葡萄球菌、肠球菌、链球菌）克林霉素：耐药率较高（非耐药葡萄尚可）数据是否高估？不推荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染：肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度耐药；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差对流感嗜血
13、杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活性仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染；磷霉素磷霉素l繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步l抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物l几乎不与其它药物产生交叉耐药尿液、膀胱壁尿液、膀胱壁前列腺、肾组织前列腺、肾组织;胃肠道胃肠道心、肺、肝心、肺、肝胆汁、胸水胆汁、胸水骨髓、眼房水骨髓、眼房水脑脊液脑脊液乳汁乳汁分子量小不与血浆蛋白结合易于弥散进入各种组织和体液内，在体内分布广泛磷霉素磷霉素磷霉素（磷霉素（CHINET2011)CHINET2011)多数肠杆菌科细菌对磷霉素的耐药率21%，敏感率为77-92%对尿标本分离的大
14、肠埃希菌和粪肠球菌的敏感率均90%磷霉素可能作为治疗各种耐药G+菌和G-菌感染的替代选用药磷霉素钠磷霉素钠（粉针剂）（粉针剂）适用敏感菌引起的轻中度感染。每天静滴2-3次，每次静滴时间在1-2h，使用不便引起高钠血症，高血压，心脏病以及水肿的患者需慎用偶见过敏性休克最佳适应症为呼吸系统感染磷霉素钙磷霉素钙口服制剂生物利用度低，血药浓度低每天需要3-4次用药，依从性差最佳适应症为肠道感染磷霉素氨丁三醇散口服制剂，生物利用度是磷霉素钙的4倍每天只需服药1次，患者依从性好一次口服3g，尿液中可维持磷霉素浓度128mg/L长达48h以上优于磷霉素钠、磷霉素钙最佳适应症为尿路感染夫西地酸夫西地酸肖永红：
15、我国临床治疗MRSA感染的抗菌药物仅有万古霉素与替考拉宁两种，长期频繁的应用势必造成细菌耐药发生；为此应该积极开发新的抗菌药物和重新评估既有的抗菌药物，使临床治疗有更多选择，避免单纯应用糖肽类药物所导致的耐药选择压力，减低耐糖肽类药物葡萄球菌发生机会。夫西地酸夫西地酸吕媛等对2009-2010年CHINET收集的葡萄球菌也进行了研究夫西地酸独特的作用机制，40年仍对葡萄球菌（包括MR）具有高效抗菌作用抗菌谱窄，不易引起其他菌株耐药，组织、体液分布好，半衰期长，耐受性好，已成为抗葡萄球菌的又一选择夫西地酸的耐药性夫西地酸的耐药性过去认为夫西地酸容易耐药，现在发现其耐药主要发生在长时间单用之后，而
16、且停用一段时间耐药性会消失，恢复敏感性MIC50MIC90耐药率MIC50MIC90耐药率MSSA0.25100.120.124.4MRSA0.25260.1415.2MSSE0.5120.513.0MRSE0.5814.00.51616.2夫西地酸的药动学性质夫西地酸的药动学性质半衰期10h，2/日脂溶性、高扩散性、易透细胞肝代谢，部分代谢物存在弱于母体的活性2023-1-1247万古霉素万古霉素20092009年美国年美国万古霉素治疗成人金黄万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南严重金葡菌感染治疗成败与万古霉严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素血清
17、浓度有关素血清浓度有关2023-1-1248万古霉素万古霉素万古霉素治疗MIC值为4 mg/L的金葡菌感染，失败率 60%。美国临床和实验室标准协会(CLSI)在2006年将万古霉素敏感折点由4 mg/L下调至2 mg/L（2008年获FDA批准）治疗失败与MRSA的 MIC=2 mg/L有关 S I R 2 4-8 162023-1-1249非浓度依赖型预期PK/PD参数是AUC/MIC=400万古霉素万古霉素2023-1-1250万古霉素万古霉素初始剂量应依据体重精确计算其后应依据血清浓度调整剂量，以达到期望的浓度2023-1-1251肾功能正常 MIC400万古霉素万古霉素2023-1-
18、1252万古霉素万古霉素病情严重：负荷剂量2530 mg/kg超过1克时（例如1.5 2g），输注时间应超过1.52小时2023-1-1253监测血清谷浓度：最准确、实用谷浓度10 mg/L金葡菌暴露于谷浓度400选择其他药物替代选择其他药物替代万古霉素万古霉素2023-1-1256血清肌酐浓度持续升高（增加50%）不能用其他原因解释应考虑万古霉素诱导的肾毒性 万古霉素万古霉素2023-1-1257谷浓度监测 肾功能不稳定 长程治疗（35天）第4剂之前 万古霉素万古霉素2023-1-1258两个误区两个误区万古霉素治疗MRS感染一定有效一旦万古霉素治疗失败全盘否定学习体会！学习体会！欢迎指正！欢迎指正！
