1、基层医院创伤的初期外科处理基层医院创伤的初期外科处理清创术清创术 在门诊工作中，常能接触不少比较轻的开在门诊工作中，常能接触不少比较轻的开放性损伤，此类损伤常仅需门诊简单手术放性损伤，此类损伤常仅需门诊简单手术治疗即能康复。在门诊手术过程中，清创治疗即能康复。在门诊手术过程中，清创术占有很重要的地位，如果伤口清创不好，术占有很重要的地位，如果伤口清创不好，即使当时缝合再好，将来也能出现感染，即使当时缝合再好，将来也能出现感染，使伤口延期愈合，大部分伤口需在伤后使伤口延期愈合，大部分伤口需在伤后8h内进行清创，头面部等血运丰富的伤口可内进行清创，头面部等血运丰富的伤口可在伤后在伤后12h或更长时
2、间内进行。或更长时间内进行。作为基层医院的医生，根据伤情及作为基层医院的医生，根据伤情及时正确的用外科的方法清除异物或时正确的用外科的方法清除异物或切除失去生机的组织，扩大创口，切除失去生机的组织，扩大创口，减压止血，修整伤口，对伤口进行减压止血，修整伤口，对伤口进行缝合和其他妥善处理统称为创伤的缝合和其他妥善处理统称为创伤的初期外科处理。初期外科处理。处理的目的，是对新鲜开放性污染处理的目的，是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁
3、伤口，达到一期愈合，有利受清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复伤部位的功能和形态的恢复。开放性伤口一般分为清洁、污染和开放性伤口一般分为清洁、污染和感染感染3类。严格地讲，清洁伤口是类。严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，量多且毒力强，8小时后即可变为小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后好，伤后12小时仍可按污染伤口小时仍可按污染伤口行清创术。行清创术。清创术是对污染伤口的处理清创术是对污染伤口的处理 包括清洗去污
4、，止血，清除血块、异物包括清洗去污，止血，清除血块、异物和失活组织，修复组织。和失活组织，修复组织。时机时机 病情许可，越早越好病情许可，越早越好 无明显感染表现，均可清创无明显感染表现，均可清创 已有感染，但伤口有异物或较多坏死已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合合 理想时间：伤后理想时间：伤后8小时以内，头面、手小时以内，头面、手部伤口伤后部伤口伤后12小时以内小时以内术前准备术前准备 清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创抢救，待休克好转后争取时间
5、进行清创 如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄摄X线片协助诊断线片协助诊断 应用止痛和术前镇痛药物应用止痛和术前镇痛药物 如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。小时，手中术毕分别用一定量的抗生素。注射破伤风抗毒素轻者用注射破伤风抗毒素轻者用1500U，重者用，重者用3000U 1.了解、熟悉病人病情。与病人或了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如家
6、属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤合缝合下一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意人配合，并签署有创操作知情同意书。书。2.器械准备无菌手术包、器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧双氧水、碘伏、无菌注射器、水、碘伏、无菌注射器、2%利多利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。卡因、绷带、宽胶布、止血带等。3.戴帽子、口罩。戴帽子、口罩。止血止血 伤口出
7、血比较严重时应立即止血，如果创伤口出血比较严重时应立即止血，如果创伤视野内可见清晰血管断端出血，立即用伤视野内可见清晰血管断端出血，立即用止血钳钳夹止血；如果创伤处出血不能钳止血钳钳夹止血；如果创伤处出血不能钳夹者，可选用止血带止血法，止血带扎于夹者，可选用止血带止血法，止血带扎于伤口近侧端。如上肢应缚于上臂的上伤口近侧端。如上肢应缚于上臂的上1/3部部位，下肢则应缚于大腿根处，止血带应每位，下肢则应缚于大腿根处，止血带应每隔隔1H放松放松510分钟。分钟。1.清洁伤口周围清洁伤口周围皮肤先用无菌纱皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛去伤口周围的毛发，其范围应距发，其范围应
8、距离伤口边缘离伤口边缘5cm以上，有油污者，以上，有油污者，用汽油或者乙醚用汽油或者乙醚擦除。擦除。2.术者洗手后戴无菌手术者洗手后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗般反复冲洗3次，严重次，严重污染伤口可刷洗多次，污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口使冲洗肥皂水流人伤口内。内。3.清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去除覆清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，盖伤
9、口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血应予以止
10、血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。伤口。4.皮肤消毒、铺无菌皮肤消毒、铺无菌巾以巾以0.75%碘酊消毒碘酊消毒皮肤，铺无菌洞巾。皮肤，铺无菌洞巾。必要时伤口周围局部必要时伤口周围局部麻醉。麻醉。5.清理伤口清理伤口 术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l一一2mm，失去活，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分
11、暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏
12、死、液化而至感染，失去活力的注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。6.去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩，去除坏死和失去活力的肌肉组织凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游
13、离骨片必须彻底清除，并将能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。关节囊缝合。7.缝合伤口遵循清创缝合原则完缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血
14、运。用间断缝合法缝合皮局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，采用下组织后，采用70%乙醇消毒伤乙醇消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次用再次用70%乙醇消毒皮肤，覆盖乙醇消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。无菌纱布，并妥善包扎固定。8.伤口表浅，止血良好，伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时，缝合后没有无效腔时，一般不必放置引流物。一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置血肿形成时，应放置引流物
15、。引流物。注意事项注意事项 伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。口后麻醉。清创时既要彻底切除已失去活力的组织，清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。血或坏死。术后处理术后处理 根据全身情
16、况输液或输血。根据全身情况输液或输血。合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。气性坏疽抗毒血清。抬高伤肢，促使血液回流。抬高伤肢，促使血液回流。注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小小时内拔除。时内拔除。伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。处理。通过以上清创术按部进行，比较轻的开放通过以上清创术按部进行，比较轻的开放性损伤，常能得到很好的治疗，且多能达性损伤，常能得到很好的治疗，且多能达到到1期愈合，这要求我们在门诊工作中要学期愈合，这要求我们在门诊工作中要学好清创术，不能仅为了关闭伤口而忽视清好清创术，不能仅为了关闭伤口而忽视清创术，这样才能在临床工作中更好的发挥创术，这样才能在临床工作中更好的发挥救死扶伤的作用。救死扶伤的作用。谢谢！谢谢！
