1、1邱晓华邱晓华东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院ICUlMODS的概念与历史lMODS的发病机制lMODS临床特征与诊断lMODS治疗策略4多器官功能衰竭综合征多器官功能衰竭综合征(MOFS)o严重感染、创伤、烧伤等严重的机体损害严重感染、创伤、烧伤等严重的机体损害o两个或两个以上器官发生序贯性功能衰竭两个或两个以上器官发生序贯性功能衰竭多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)l1991 ACCP/SCCMl各种疾病导致的机体内环境稳态的失衡各种疾病导致的机体内环境稳态的失衡l包括早期的器官功能不全到衰竭的全过程包括早期的器官功能不全到衰竭的全过程5l疾病的发生、发展和转归犹
2、如一条长疾病的发生、发展和转归犹如一条长链，链条的强度由薄弱的环节所决定链，链条的强度由薄弱的环节所决定lMOF提出之前的难题提出之前的难题 单一器官衰竭单一器官衰竭6l第一次世界大战期间第一次世界大战期间l对创伤性休克认识仍浅薄对创伤性休克认识仍浅薄l1930s Parsons and Phemister 动物实验证明创伤性休克动物实验证明创伤性休克 是血管内容量大量丢失的结果是血管内容量大量丢失的结果7第二次世界大战第二次世界大战l早期早期 创伤性休克不可逆转创伤性休克不可逆转 需要通过补充血浆恢复血容量需要通过补充血浆恢复血容量l1943New York Times on Aug 26,
3、1943单纯输注血浆远远不够单纯输注血浆远远不够8朝鲜战争期间朝鲜战争期间l抗休克治疗抗休克治疗 即为纠正血压即为纠正血压l肾衰竭肾衰竭 创伤后肾功能不全的发生率创伤后肾功能不全的发生率 是越南战争的是越南战争的2030倍倍l患病率为患病率为1/200l病死率为病死率为90%9越南战争越南战争l过量的液体复苏过量的液体复苏 可增加肾脏血流灌注可增加肾脏血流灌注l创伤后急性呼吸功能不全创伤后急性呼吸功能不全l肺成为薄弱环节之一肺成为薄弱环节之一101970sl肠道出血肠道出血l肠道细菌肠道细菌/毒素移位毒素移位111970-1980sl多脏器功能衰竭的患者明显增加多脏器功能衰竭的患者明显增加l病
4、死率高病死率高lMOF表现为多个脏器功能衰竭表现为多个脏器功能衰竭12l1973 Tilney NL,et al.l序贯性器官衰竭序贯性器官衰竭 Ann Surg,1973,178:117l18例腹主动脉瘤术后患者先后出现例腹主动脉瘤术后患者先后出现 急性胰腺炎或肺水肿（非心源性）急性胰腺炎或肺水肿（非心源性）需行血液透析的急性肾衰竭需行血液透析的急性肾衰竭l死亡率死亡率 94%13l1975 Baue AEl进行性或序贯性多系统功能衰竭进行性或序贯性多系统功能衰竭 Arch Surg,1975,110:779l3例患者原发疾病各不相同例患者原发疾病各不相同 结肠切除树后患者结肠切除树后患者
5、急性重症胰腺炎患者急性重症胰腺炎患者 二尖瓣和主动脉瓣置换术后患者二尖瓣和主动脉瓣置换术后患者 伴持续低心排和细菌性坏死性动脉炎伴持续低心排和细菌性坏死性动脉炎 最终均发展为最终均发展为MOF14l1977 Eiseman Bl多器官功能衰竭多器官功能衰竭 Surg Gynecol Obstet,1977,144:323-326.l许多患者出现多器官功能衰竭许多患者出现多器官功能衰竭 原发病如肝功能衰竭原发病如肝功能衰竭 多器官功能衰竭概念的提出多器官功能衰竭概念的提出15l1977 Polk HC,Shields l远隔器官功能衰竭远隔器官功能衰竭 出现腹腔内感染出现腹腔内感染 Surger
6、y,1977,81:310-313.l至少至少 50%的患者存在腹膜腔感染的患者存在腹膜腔感染 需要手术放置引流需要手术放置引流16l1980 Fry DEl多系统功能衰竭多系统功能衰竭 无法控制的感染无法控制的感染 Arch Surg,1980,115:136-140l553 例急诊手术患者中例急诊手术患者中 38 例出现例出现MOF 死亡率为死亡率为74%1.G-杆菌为主要感染细菌杆菌为主要感染细菌 2.MOF 多由感染引起多由感染引起 3.MOF序贯损伤器官为肺序贯损伤器官为肺 肠肠 肾肾 4.无法控制感染最终发展为无法控制感染最终发展为MOF 17l1985 Goris RJAl多器官
7、功能衰竭多器官功能衰竭 自身组织的炎症反应自身组织的炎症反应 Arch Surg,1985,120:1109-1115lLPS/组织损伤并非为组织损伤并非为 MOF的直接原因的直接原因lMOF的主要病因为机体的炎症反应失控的主要病因为机体的炎症反应失控18l1991 Bone RCl1991 ACCP/SCCMlSIRS-Systemic inflammatory response syndromelSepsis-Systemic infectionlSevere sepsislSeptic shocklMODS-Multiple organ dysfunction syndrome19l炎症
8、反应学说炎症反应学说l缺血再灌注与自由基学说缺血再灌注与自由基学说l肠道动力学说肠道动力学说20损伤损伤局部炎症反应局部炎症反应细胞因子细胞因子巨噬细胞巨噬细胞内皮细胞内皮细胞旁分泌旁分泌/自分泌的激活自分泌的激活 自身稳态失衡自身稳态失衡循环循环 中枢中枢 肝脏肝脏 血液血液 呼吸呼吸 肠道肠道 肾脏肾脏 代谢代谢多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症SIRS21l临床和实验研究证据临床和实验研究证据1.LPS/细菌细菌 TNF释放释放2.SIRS/Sepsis/MODS 患者患者 血血 TNF释放增加释放增加3.抗炎症介质治疗抗炎症介质治疗221.缺血性损伤缺血性损伤2.再灌注损伤再灌注
9、损伤3.内皮损伤与白细胞激活内皮损伤与白细胞激活23激活的巨噬细胞和炎症介质组织缺血和内皮损伤肠道屏障破坏和细菌毒素移位持续的炎症反应MODS24l肠道功能衰竭启动多脏衰肠道功能衰竭启动多脏衰lMeakins JL,et al.胃肠道为胃肠道为MOF的驶动器官的驶动器官 Arch Surg,1986,121:197-201l30%of pts with bacteremia and/or sepsis who died of MODS had no demonstrable focus of infection 25lGut-barrier 1.机械性绒毛屏障机械性绒毛屏障2.厌氧菌菌群屏障厌
10、氧菌菌群屏障3.免疫屏障免疫屏障4.运动屏障运动屏障lBacteria/LPS translocationlGut:immune organl肠外免疫激活肠外免疫激活:肝脏枯否细胞激活肝脏枯否细胞激活+全身性的免疫活化全身性的免疫活化(胸导管和门静脉途径胸导管和门静脉途径)lMODS and MOF26Massive insultSevere SIRSEarly MOF27Massive insultSIRSMODSSecond insultSevere SIRS28Shock and tissue injuryInfection,burnsHit No1Systemic inflammtor
11、y responseRescoveryMODSHypotension InfectionHit No229l发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官发生功能障碍的器官往往是直接损伤器官的远隔器官的远隔器官l从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上从原发损伤到发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔有一定的间隔l高排低阻的高动力状态是循环系统的特征；高排低阻的高动力状态是循环系统的特征；l高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺高氧输送和氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，使氧供需矛盾尖锐氧，使氧供需矛盾尖锐l持续高代谢状态和能源利用障碍持续高代谢状态和能源利用障碍30lSIRSlInfectionlSepsislS
12、evere sepsislSeptic shocklMODSlMOF31l概念：细菌、毒素或组织细胞损伤引起概念：细菌、毒素或组织细胞损伤引起的全身性炎症反应的全身性炎症反应l诊断标准诊断标准1.38 or 90bpm3.RR 20 bpm or PaCO2 12.0 109/L or 4.0 109/L,or the present of 0.10 immature neutrophils32l感染感染:机体正常无菌组织遭受细菌等病原微生机体正常无菌组织遭受细菌等病原微生物的入侵物的入侵l全身性感染全身性感染:由感染引发全身性炎症反应的临由感染引发全身性炎症反应的临床过程床过程l诊断标准：诊
13、断标准：1.首先具有感染的证据首先具有感染的证据2.符合符合SIRS Sepsis=Infection+SIRS33InfectionSIRSSepsisBacteremiaTraumaBurnsPancrititisOther34l严重全身性感染严重全身性感染l概念：全身性感染伴有器官功能障碍、概念：全身性感染伴有器官功能障碍、组织低灌注或低血压组织低灌注或低血压l组织低灌注可表现为乳酸酸中毒、少尿组织低灌注可表现为乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍。或急性意识障碍。lSevere sepsis=Sepsis+Organ dysfuntion35l感染性休克感染性休克l严重全身性感染的特殊类型严
14、重全身性感染的特殊类型l概念概念:经过积极的液体复苏治疗，严重全身性经过积极的液体复苏治疗，严重全身性 感染患者依然存在低血压感染患者依然存在低血压l低血压：低血压：SBP2mg%或原有肾脏疾病或原有肾脏疾病者，血肌酐者，血肌酐 浓度升高一倍以上浓度升高一倍以上l肝功能衰竭：血胆红素肝功能衰竭：血胆红素2mg%，并伴有转氨，并伴有转氨酶较正常值升高一倍酶较正常值升高一倍l胃肠功能衰竭：上消化道出血，胃肠功能衰竭：上消化道出血，24h需输血需输血400ml以上以上40l循环系统：周围循环灌注不良或循环系统：周围循环灌注不良或SBP2mg/dl，伴有少尿或无尿，或需要血液净化治疗，伴有少尿或无尿，
15、或需要血液净化治疗l肝脏：血胆红素肝脏：血胆红素34mol/L并持续并持续5d以上；以上；SGPT正常值正常值2倍；倍；PT超过超过20秒而且维生素秒而且维生素K试验阳性，或已出现肝昏迷试验阳性，或已出现肝昏迷l胃肠：胃肠蠕动不良耐受食物，或出现明显消化道出血，坏死或穿胃肠：胃肠蠕动不良耐受食物，或出现明显消化道出血，坏死或穿孔孔l血液：血液：Plt50109/L；WBC30109/L或出现或出现DICl代谢：不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或代谢：不能为机体提供所需的能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出出 现骨骼肌萎缩、无力等表现现骨骼肌萎缩、无力等表现l免疫系统：免疫功能低
16、下，机体出乎意料地发生难以控制的感染免疫系统：免疫功能低下，机体出乎意料地发生难以控制的感染41l患病危险因素患病危险因素l病死危险因素病死危险因素l器官衰竭与病死率器官衰竭与病死率42年份粗病死率APACHE II调整率91 32.153.2492 37.655.9993 33.051.8194 32.149.4695 30.050.0096 30.447.09 From 急诊医学,1998,8:8430%20%40%60%80%100%RespCircuCNSGutRenalHepatHemoMOFMOFNO-MOFNO-MOF44年份粗患病率95%可信限199142.9%(15/35)2
17、6.559.3%199258.0%(29/50)44.371.7%199353.2%(33/62)40.865.7%199444.2%(19/43)29.359.0%199552.5%(32/61)39.964.9%199644.3%(39/88)33.954.7%x24.0439P0.543145器官衰竭数目器官衰竭数目病死例数病死例数存活例数存活例数病死率病死率2219717.8%3485447.1%4471477.0%551787.9%小计小计16717249.3%46l免疫功能低下免疫功能低下RR 2.37 P 0.0039lAPACHE II(20)RR 4.96P 0.001l病因
18、分类：感染病因分类：感染RR 0.98P 0.9373l非手术非手术RR 2.09P 0.0011l感染部位感染部位RR 1.63P 0.0842lSIRS程度程度RR 1.33P 0.3590l全身性感染全身性感染RR 1.17 P 0.5129l感染性休克感染性休克RR 2.55P 0.001l器官衰竭数目器官衰竭数目RR 33.65P 90%血红蛋白浓度血红蛋白浓度(Hb)8-10g/dllDO2=CaO2 X COlCaO2=Hb X 1.34 XSaO2+PaO2X0.0031 l氧需增加是导致组织缺氧和氧需增加是导致组织缺氧和MODS的原因之一的原因之一l降温降温:体温高体温高1
19、C，氧需增，氧需增7%，氧耗增，氧耗增25%解热镇痛药物和物理降温解热镇痛药物和物理降温l防止寒战：寒战氧需增加防止寒战：寒战氧需增加100%400%l镇静镇痛：疼痛和烦躁导致氧需增加镇静镇痛：疼痛和烦躁导致氧需增加l控制抽搐：控制抽搐：l改善呼吸窘迫：正常呼吸氧需改善呼吸窘迫：正常呼吸氧需 1%3%呼吸窘迫呼吸窘迫 20%50%lMODS时肠道和肾脏等内脏器官常处于缺血状时肠道和肾脏等内脏器官常处于缺血状态态l改善内脏灌注是改善内脏灌注是MODS治疗的重要方向。治疗的重要方向。l传统血管活性药物：小剂量多巴胺，改善肾和传统血管活性药物：小剂量多巴胺，改善肾和肠道灌注肠道灌注l最近十年的研究：
20、多巴胺加重肾脏和肠道缺血最近十年的研究：多巴胺加重肾脏和肠道缺血l合理血管活性药物：改善内脏器官灌注合理血管活性药物：改善内脏器官灌注lCerra提出自噬现象提出自噬现象(autocannibalism)l MODS高度应激状态，机体以高分解代谢为高度应激状态，机体以高分解代谢为特征的代谢紊乱特征的代谢紊乱l分解代谢明显高于合成代谢，蛋白质分解、脂分解代谢明显高于合成代谢，蛋白质分解、脂肪分解和糖异生明显增加，但糖利用能力降低肪分解和糖异生明显增加，但糖利用能力降低l严重：蛋白质分解代谢增加严重：蛋白质分解代谢增加40%50%骨骼肌分解可增加骨骼肌分解可增加70%110%l与与MODS关系：高
21、分解代谢和外源性营养利用关系：高分解代谢和外源性营养利用障碍，导致或加重器官功能障碍障碍，导致或加重器官功能障碍lMODS早期：减轻营养底物不足，防止早期：减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构功能，参与调控免疫功能，减少器官功功能，参与调控免疫功能，减少器官功能障碍的产生能障碍的产生lMODS后期：加速组织修复，促进康复后期：加速组织修复，促进康复lCerra1988年提出代谢支持年提出代谢支持(metaboic support)l提供适当营养底物，维持细胞代谢需要，而不提供适当营养底物，维持细胞代谢需要，而不是供给较多的营养底物以满足机体
22、营养的需要是供给较多的营养底物以满足机体营养的需要l与营养支持的区别：代谢支持既防止因底物供与营养支持的区别：代谢支持既防止因底物供应受限影响器官的代谢和功能，又避免因底物应受限影响器官的代谢和功能，又避免因底物供给量过多而增加器官的负担，影响器官的代供给量过多而增加器官的负担，影响器官的代谢和功能。谢和功能。l代谢调理是代谢支持的必要补充代谢调理是代谢支持的必要补充lMODS患者处于高分解代谢状态，根据代谢支患者处于高分解代谢状态，根据代谢支持要求给予营养，仍不能达到代谢支持的目的，持要求给予营养，仍不能达到代谢支持的目的，机体继续处于高分解代谢状态，供给的营养底机体继续处于高分解代谢状态，
23、供给的营养底物不能维持机体代谢的需要物不能维持机体代谢的需要l1989年年Shaw提出代谢调理提出代谢调理(metabolic intervention)。l从降低代谢率或促进蛋白质合成的角度着手，从降低代谢率或促进蛋白质合成的角度着手，应用药物和生物制剂，以调理机体的代谢应用药物和生物制剂，以调理机体的代谢l降低分解代谢：应用布络芬、消炎痛等环氧化降低分解代谢：应用布络芬、消炎痛等环氧化酶抑制剂，抑制前列腺素合成，减少蛋白质分酶抑制剂，抑制前列腺素合成，减少蛋白质分解解l促进蛋白质合成：应用重组的人类生长激素和促进蛋白质合成：应用重组的人类生长激素和生长因子，改善负氮平衡生长因子，改善负氮平衡代谢调理明显降低分解代谢率，改善负氮平衡，代谢调理明显降低分解代谢率，改善负氮平衡，但不能根本上逆转高分解代谢和负氮平衡但不能根本上逆转高分解代谢和负氮平衡l炎症反应失控是导致炎症反应失控是导致MODS的本质性原因的本质性原因l免疫调控治疗是免疫调控治疗是MODS病因治疗的重要方面病因治疗的重要方面l抑制抑制SIRS有可能阻断炎症反应，降低病死率有可能阻断炎症反应，降低病死率l对对MODS治疗发挥指导性作用，尚有待时日治疗发挥指导性作用，尚有待时日 60
