1、支气管肺炎赣南医学院第一附属医院儿科赣南医学院第一附属医院儿科 刘小生刘小生 QQ:619541197定义定义是是累及支气管壁和肺泡的炎症累及支气管壁和肺泡的炎症，为，为小儿时期最常见的肺炎，小儿时期最常见的肺炎，2岁以内儿岁以内儿童多发童多发冬春季节及气候骤变时，室内居住冬春季节及气候骤变时，室内居住拥挤、通风不良、空气污浊，易发拥挤、通风不良、空气污浊，易发肺炎肺炎（外在原因）（外在原因）营养不良、营养不良、VItD缺乏性佝偻病、先缺乏性佝偻病、先天性心脏病、低出生体重儿、免疫天性心脏病、低出生体重儿、免疫缺陷者易发病缺陷者易发病（内在原因）（内在原因）病因病因最常为最常为细菌细菌和和病毒
2、病毒，也可由两者，也可由两者“混合感染混合感染”发达国家发达国家中小儿肺炎病原以中小儿肺炎病原以病毒病毒为主为主发展中国家发展中国家则以则以细菌细菌为主，为主，细菌细菌仍以肺炎链球菌多见仍以肺炎链球菌多见病原体常由病原体常由呼吸道入侵呼吸道入侵，少数经，少数经血行入肺血行入肺病理病理肺炎的病理变化以肺炎的病理变化以肺组织充血、肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润水肿、炎性细胞浸润为主为主细菌性肺炎以细菌性肺炎以肺实质肺实质受累为主受累为主病毒性肺炎则以病毒性肺炎则以间质性间质性受累为受累为主主病理生理病理生理呼吸功能不全呼吸功能不全酸碱平衡失调及电解质紊乱酸碱平衡失调及电解质紊乱循环系统循环系统神经
3、系统神经系统胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱呼吸功能不全呼吸功能不全通气与换气通气与换气功能障碍导致功能障碍导致低氧血症低氧血症当当SaO2 小于小于85%，还原血红蛋白大，还原血红蛋白大于于50g/L,则出现则出现发绀发绀肺炎早期以通气功能障碍为主，仅有肺炎早期以通气功能障碍为主，仅有缺氧，无明显缺氧，无明显CO2潴留潴留（I型呼衰）型呼衰）病情进展，出现换气功能障碍，在缺病情进展，出现换气功能障碍，在缺氧基础上出现氧基础上出现CO2潴留潴留（II型呼衰）型呼衰）酸碱平衡失调及电解质紊乱酸碱平衡失调及电解质紊乱严重缺氧时，无氧酵解增加，酸性代严重缺氧时，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，出现谢产物
4、增加，出现代谢性酸中毒代谢性酸中毒CO2排出受阻，出现排出受阻，出现呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒缺氧和缺氧和CO2 潴留导致肾小潴留导致肾小A痉挛而引痉挛而引起水钠潴留，且重病肺炎缺氧时常有起水钠潴留，且重病肺炎缺氧时常有抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）分泌增加，加分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使能失调，使Na+进入细胞内，进入细胞内，造成低造成低钠血症钠血症循环系统循环系统肺动脉高压和中毒性心肌炎肺动脉高压和中毒性心肌炎是是诱发心衰的主要原因诱发心衰的主要原因重症患儿常出现重症患儿常出现微循环障碍微循环障碍、休克休克甚至甚至弥散性血管内凝血弥
5、散性血管内凝血神经系统神经系统严重肺炎缺氧和严重肺炎缺氧和CO2潴留使血管与潴留使血管与脑脊液脑脊液PH降低，高碳酸血症使脑降低，高碳酸血症使脑血管扩张，血流减慢、血管通透性血管扩张，血流减慢、血管通透性增加，导致增加，导致颅内压增加颅内压增加严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，严重缺氧使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、造成乳酸堆积、ATP生成减少和钠生成减少和钠钾离子泵转运障碍，钾离子泵转运障碍，形成脑水肿形成脑水肿胃肠道功能紊乱胃肠道功能紊乱低氧血症与病原体毒素可低氧血症与病原体毒素可使胃肠功能紊乱，出现使胃肠功能紊乱，出现腹腹泻、呕吐泻、呕吐，甚至发生，甚至发生中毒中毒性肠麻痹性肠麻痹毛细血
6、管通透性增高毛细血管通透性增高,可致可致消化道出血消化道出血病原体病原体支气管黏膜充血、水肿支气管黏膜充血、水肿管腔狭窄管腔狭窄甚至闭塞甚至闭塞肺气肿、肺不张肺气肿、肺不张换气功能障碍换气功能障碍呼吸功能不全呼吸功能不全、酸碱失衡、循环系统改变、酸碱失衡、循环系统改变、神经系统改变、神经系统改变、消化系统改变、消化系统改变 缺氧，二氧化碳潴留缺氧，二氧化碳潴留通气功能障碍通气功能障碍毒血症毒血症毒素毒素肺泡壁充血水肿，肺泡壁充血水肿，肺泡内充满炎性渗出物肺泡内充满炎性渗出物临床表现临床表现主要症状主要症状体征体征重症肺炎的表现重症肺炎的表现主要表现主要表现发热发热:热型不定热型不定,多为不规则
7、发热多为不规则发热,亦可为弛张热或稽留热亦可为弛张热或稽留热咳嗽咳嗽:早期为刺激性干咳早期为刺激性干咳,恢复期咳恢复期咳嗽有痰嗽有痰气促气促:多在发热、咳嗽后出现多在发热、咳嗽后出现全身症状：全身症状：精神不振、食欲减退、精神不振、食欲减退、烦躁不安、腹泻或呕吐烦躁不安、腹泻或呕吐体征体征呼吸增快呼吸增快：40-80次次/分，并可见分，并可见鼻翼扇动和三凹征鼻翼扇动和三凹征发绀发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀绀，轻症患儿可无发绀肺部啰音：肺部啰音：呼吸音增粗或减低，呼吸音增粗或减低，可闻及固定的中、细湿啰音，以可闻及固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊
8、柱两旁较多背部两侧下方及脊柱两旁较多重症肺炎重症肺炎循环系统：循环系统：R 60次次/分，分，HR 180次次/分；分；突然烦燥不安、面色苍白或发绀；心音低突然烦燥不安、面色苍白或发绀；心音低钝、奔马律、颈静脉怒张；钝、奔马律、颈静脉怒张；肝脏迅速增大肝脏迅速增大（2.5cm);尿少或无尿尿少或无尿神经系统：（合并中毒性脑病）神经系统：（合并中毒性脑病）烦躁、嗜睡、凝视；球结膜水肿、前囟平烦躁、嗜睡、凝视；球结膜水肿、前囟平软；昏睡、昏迷、惊厥；软；昏睡、昏迷、惊厥；脑膜刺激症脑膜刺激症；瞳；瞳孔对光反射迟钝或消失；孔对光反射迟钝或消失；呼吸节律不整呼吸节律不整；重症肺炎重症肺炎消化系统消化系
9、统：食欲不振、呕吐和腹：食欲不振、呕吐和腹泻，中毒性肠麻痹表现为严重腹泻，中毒性肠麻痹表现为严重腹胀胀DIC：血压下降、四肢冷、皮肤黏血压下降、四肢冷、皮肤黏膜及胃肠道出血膜及胃肠道出血抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征：全：全身性浮肿，血钠身性浮肿，血钠130mmol/L,ADH升高升高并发症并发症脓胸脓气胸肺大泡 胸部CT或X线有助于诊断脓气胸脓气胸肺脓肿肺脓肿辅助检查辅助检查血血WBC：WBC增高，增高，N增多时，增多时，细菌性肺炎；反之，病毒性肺炎细菌性肺炎；反之，病毒性肺炎C反应蛋白：反应蛋白：CRP增高细菌性感染，增高细菌性感染，而非细菌感染时升高不明显而非细菌感染时
10、升高不明显胸部胸部CT或或X线线：点状或片状阴影，：点状或片状阴影，伴发脓胸或脓气胸或肺大泡有相伴发脓胸或脓气胸或肺大泡有相应的影像改变应的影像改变辅助检查辅助检查痰培养痰培养+药敏药敏痰涂片痰涂片病毒学检查病毒学检查:PCR法、检测法、检测IgM抗体（抗体（新近感新近感染）染）肺炎支原体和衣原体肺炎支原体和衣原体（咽拭子培（咽拭子培养养）诊断诊断发热、咳嗽、呼吸急促发热、咳嗽、呼吸急促肺部听到中、细湿罗音肺部听到中、细湿罗音X线或肺部线或肺部CT有肺炎的改有肺炎的改变变鉴别诊断鉴别诊断急性支气管炎：急性支气管炎：全身状况好，全身状况好，肺部罗音不固定肺部罗音不固定支气管异物：支气管异物：有异
11、物吸入史有异物吸入史支气管哮喘：支气管哮喘：过敏体质、肺过敏体质、肺功能、激发和舒张试验功能、激发和舒张试验肺结核肺结核：PPD试验、结核菌试验、结核菌治疗治疗一般治疗及护理一般治疗及护理抗感染治疗抗感染治疗抗病毒治疗抗病毒治疗对症治疗对症治疗并发症及并存症的治疗并发症及并存症的治疗生物制剂生物制剂一般治疗及护理一般治疗及护理营养丰富饮食营养丰富饮食经常拍背，促进痰的吸收经常拍背，促进痰的吸收（肺部理疗）（肺部理疗）注意水、电解质平衡注意水、电解质平衡输液速度输液速度不宜过快不宜过快抗生素治疗抗生素治疗原则：原则：先根据经验性选择敏感药物，先根据经验性选择敏感药物，再根据药敏试验针对性选择；在
12、肺组再根据药敏试验针对性选择；在肺组织中浓度较高；早期用药；联合用药；织中浓度较高；早期用药；联合用药；足量、足疗程足量、足疗程细菌：细菌：青霉素类或头孢类青霉素类或头孢类肺炎支原体或衣原体：肺炎支原体或衣原体：大环内酯类大环内酯类用药时间用药时间：体温正常后：体温正常后5-7天天，症状、，症状、体征消失后体征消失后3天天停药停药抗病毒抗病毒利巴韦林（病毒唑）：利巴韦林（病毒唑）：10-15mg/kg（多采用多采用）干扰素：干扰素：雾化吸入（雾化吸入（少采用少采用）对症治疗对症治疗氧疗：氧疗：流量流量0.5-1L/min气道管理：气道管理：气道湿化、雾化气道湿化、雾化利于痰的排出利于痰的排出腹
13、胀：腹胀：低钾应补钾，必要时低钾应补钾，必要时禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压高热高热：物理降温、药物退热：物理降温、药物退热糖皮质激素糖皮质激素作用：作用：减少炎症渗出，解除支气管减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压降低颅内压使用指征：使用指征：严重喘憋或呼吸衰竭；严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染中毒全身中毒症状明显；合并感染中毒性休克；脑水肿性休克；脑水肿并发症及并存症治疗并发症及并存症治疗合并心衰治疗：合并心衰治疗：吸氧、镇静、吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物利尿、强心、血管活性药物合并中毒性脑病治疗：合并中毒性脑病
14、治疗：脱水疗脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复糖皮质激素、促进脑细胞恢复对并存对并存佝偻病、贫血、营养不佝偻病、贫血、营养不良良者，应给予相应治疗者，应给予相应治疗并发症及并存症治疗并发症及并存症治疗脓胸或脓气胸：脓胸或脓气胸：胸腔闭式引流胸腔闭式引流抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）：）：与合并稀释性低钠与合并稀释性低钠血症治疗是相同的，当血症治疗是相同的，当120-130mmol/L且无症状时且无症状时,限制水入限制水入量，补充缓解低渗状态，量，补充缓解低渗状态，小于小于120mmol/L时，按时，按3%氯化钠氯化钠12ml/kg，可提高血钠，可提高血钠10mmol/L生物制剂生物制剂重症肺炎重症肺炎时可用注射时可用注射用用丙丙种种球球蛋白（蛋白（IVIG）400mg/kg.d,3-5天为天为一疗程一疗程
