1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒低血糖低血糖甲亢危象甲亢危象高钙血症高钙血症（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）病因和诱因 1型糖尿病有发生DKA的倾向（曾名酮症易感性糖尿病），2型糖尿病亦可发生 常见的诱因 急性感染 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 饮食不当 胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死 创伤、手术、妊娠、分娩 精神刺激等 病因：胰岛素相对或绝对缺乏45葡萄糖葡萄糖 丙酮酸丙酮酸 草酰乙酸草酰乙酸脂肪酸脂肪酸 乙酰乙酰CoA 三羧酸循环三羧酸循环（TCA）2CH3COCH2COOH 乙酰乙酸乙酰乙酸CH3CHOHCH2COOH CH3COCH3 羟丁酸羟丁酸 丙酮丙酮+2H-CO2酮体的组成与代谢
2、酮体的组成与代谢6DKA与与HHS病理生理病理生理Ins绝对缺乏绝对缺乏Ins相对缺乏相对缺乏反调节激素反调节激素脂解作用脂解作用FFA至肝脏至肝脏生酮作用生酮作用硷储备硷储备DKATG高脂血症高脂血症蛋白质合成蛋白质合成蛋白质分解蛋白质分解糖异生物质糖异生物质糖利用糖利用糖分解糖分解糖异生糖异生高血糖高血糖酮体生成酮体生成 0-糖尿（渗透性利尿）糖尿（渗透性利尿）水和电解质丢失水和电解质丢失脱水脱水肾功能损伤肾功能损伤高渗高渗水摄入减少水摄入减少HHSDKA+（二）糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断分类轻度：仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）中度：除酮症外，还有轻至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒
3、伴意识障碍（DKA昏迷）或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10 mmol/L主要症状多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深大；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛实验室检查血糖明显升高（16.733.3 mmol/L）；代谢性酸中毒；尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高（4.8 mmol/L）；阴离子间隙增高78DKA 和和HHS诊断标准诊断标准*硝普盐反应方法血浆有效渗透压的计算公式：2（Na+K+）（mmol/L）+血糖（mmol/L）阴离子间隙的计算公式：Na+-Cl-+HCO3-（mmol/L）（三）（三）DKA的治疗的治疗先快（不要太快）后慢，先盐（不要太多）后
4、糖先快（不要太快）后慢，先盐（不要太多）后糖补液纠正失水、有助改善体液循环和肾脏灌注，促进尿糖补液纠正失水、有助改善体液循环和肾脏灌注，促进尿糖和酮体的排出。和酮体的排出。补液本身可有助降低血糖和有利于胰岛素作用的发挥。补液本身可有助降低血糖和有利于胰岛素作用的发挥。开始开始4h可补液可补液2000ml左右（左右（500ml/h，第一小时根据脱水，第一小时根据脱水和血压情况酌情增加和血压情况酌情增加)。一般第一个。一般第一个24h内，轻度失水者输内，轻度失水者输液总量约液总量约30005000ml，严重失水者约，严重失水者约60008000ml。伴低血压或休克时，应输给胶体溶液或白蛋白伴低血压
5、或休克时，应输给胶体溶液或白蛋白注意：注意：老年患者、心功能不全者需注意补液速度。老年患者、心功能不全者需注意补液速度。补液过快可诱发心衰和成人呼吸窘迫综合征（补液过快可诱发心衰和成人呼吸窘迫综合征（ARDS)轻者：无明显脱水和能正常饮食者，鼓励口服补液和皮下轻者：无明显脱水和能正常饮食者，鼓励口服补液和皮下胰岛素治疗。胰岛素治疗。11时间时间补液量补液量第第1小时小时1000-1500ml（视脱水程度可酌情增加至（视脱水程度可酌情增加至2000ml）第第2小时小时1000ml第第3-5小时小时500-1000ml/小时小时第第6-12小时小时250-500ml/小时小时 以每小时每公斤体重静
6、脉输注或滴注胰岛素以每小时每公斤体重静脉输注或滴注胰岛素0.1单位。血糖单位。血糖下降每小时下降每小时3-6mmol/L，每，每1-2小时监测血糖小时监测血糖1次。在补液次。在补液的同时或补液之后给予胰岛素，不主张给予静脉首剂负荷的同时或补液之后给予胰岛素，不主张给予静脉首剂负荷剂量（降糖效果差，可能诱发低血压）剂量（降糖效果差，可能诱发低血压）静脉微泵持续输注较静脉胰岛素滴注：剂量更准确，胰岛静脉微泵持续输注较静脉胰岛素滴注：剂量更准确，胰岛素剂量相对偏小。素剂量相对偏小。小剂量静脉胰岛素不仅可有效促进葡萄糖的利用，且可完小剂量静脉胰岛素不仅可有效促进葡萄糖的利用，且可完全抑制脂肪分解，阻断
7、酮体的产生，且低血钾少见。全抑制脂肪分解，阻断酮体的产生，且低血钾少见。低钾情况下，可暂缓输注胰岛素。低钾情况下，可暂缓输注胰岛素。能进食时改皮下注射胰岛素。静脉胰岛素应在给予皮下胰能进食时改皮下注射胰岛素。静脉胰岛素应在给予皮下胰岛素岛素1-2小时之后停用。小时之后停用。不可中断胰岛素治疗。不可中断胰岛素治疗。l指南推荐意见：指南推荐意见：值得推敲和商榷值得推敲和商榷1.连续静脉输注胰岛素连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h，重度重度则以则以0.1U/kg静注后静注后以以0.1U/kg/h输注。若第输注。若第1h内血糖下降不到内血糖下降不到10%，则以，则以0.14U/kg静注后继续先前的速
8、度输注。静注后继续先前的速度输注。2.监测患者血糖及血酮，当血酮值的降低速度监测患者血糖及血酮，当血酮值的降低速度0.5mmol/l/h，则需增加胰岛素的剂量则需增加胰岛素的剂量1U/h，同时检查静脉胰岛素注射泵，同时检查静脉胰岛素注射泵装置装置 在无胰岛素的年代，仅仅补液也可使在无胰岛素的年代，仅仅补液也可使DKA缓解，胰岛素的缓解，胰岛素的使用不应太积极。使用不应太积极。l当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）左右时，）左右时，酮体仍阳性，改用酮体仍阳性，改用5-10%葡萄糖或糖盐水葡萄糖或糖盐水，加胰，加胰岛素滴注（岛素滴注（0.05单位单位/小时小时.Kg），至酮
9、体消失。），至酮体消失。此时如继续给予生理盐水和胰岛素，可导致低血此时如继续给予生理盐水和胰岛素，可导致低血糖，而停用胰岛素，易致酮体反复。糖，而停用胰岛素，易致酮体反复。l出现高钠血症或高渗，血糖虽仍高于出现高钠血症或高渗，血糖虽仍高于13.9mmol/L，也应改用，也应改用5%葡萄糖，加胰岛素对消。同时继葡萄糖，加胰岛素对消。同时继续维持胰岛素静脉泵的输注或滴注。葡萄糖经代续维持胰岛素静脉泵的输注或滴注。葡萄糖经代谢可转化为水，减轻高渗。谢可转化为水，减轻高渗。a)见尿补钾：开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.5 mmol/L即可静脉补钾b)低钾血症（5.2无需额外补钾，无
10、需额外补钾，1小时内复查小时内复查4.0-5.2静脉补液增加氯化钾静脉补液增加氯化钾0.8g/h3.3 4.0增加氯化钾增加氯化钾1.5g/h 3.3优先补钾优先补钾（5）慎重补碱）慎重补碱 当当pH6.9，CO2结合力结合力6.74mmol/L（15vol%）时应予小）时应予小剂量补碱，可予剂量补碱，可予5%碳酸氢钠碳酸氢钠84ml稀释成稀释成1.25%快速滴入。快速滴入。半小时后复查。半小时后复查。补碱过度：低血钾、脑水肿、组织缺氧加重、脑脊液或细补碱过度：低血钾、脑水肿、组织缺氧加重、脑脊液或细胞内反常性酸中毒等。胞内反常性酸中毒等。慎重补碱：（慎重补碱：（1）小剂量静脉胰岛素的使用可完
11、全抑制脂肪）小剂量静脉胰岛素的使用可完全抑制脂肪分解，促进酮体的利用：（分解，促进酮体的利用：（2）液体的补充可改善肾脏的灌）液体的补充可改善肾脏的灌注，促进酮体的排泄（酮体经肾小球滤过，直接排出）。注，促进酮体的排泄（酮体经肾小球滤过，直接排出）。血血PH改善，血酮体定性试验更明显，提示病情改善，改善，血酮体定性试验更明显，提示病情改善，-羟羟丁酸被氧化为乙酰乙酸。丁酸被氧化为乙酰乙酸。病情改善，一过性血酮体（定量）水平增高和病情改善，一过性血酮体（定量）水平增高和PHPH值降低，值降低，可能与组织中酸性代谢产物进入循环有关。可能与组织中酸性代谢产物进入循环有关。a)休克、感染、心力衰竭和心
12、律失常、脑水肿和肾衰竭等b)一些患者可合并横纹肌溶解，补液，适当补碱c)抗生素的合理使用：血象升高和低热，不是使用抗生素的指证，应注意明确感染部位。d)腹痛：注意与胰腺炎、胆囊炎和阑尾炎等鉴别。（6）去除诱因和治疗并发症去除诱因和治疗并发症18（7）预防a)a)保持良好的血糖控制保持良好的血糖控制b)b)避免胰岛素治疗的随意中断避免胰岛素治疗的随意中断(尤其是尤其是1 1型糖尿病）型糖尿病）c)c)预防和及时治疗感染预防和及时治疗感染d)d)加强糖尿病教育加强糖尿病教育e)e)增强糖尿病患者和家属对增强糖尿病患者和家属对DKADKA的认识的认识二、低血糖低血糖症：三联征低血糖症：三联征低血糖：
13、血糖达低血糖水平：伴或不伴低血糖症状低血糖：血糖达低血糖水平：伴或不伴低血糖症状低血糖反应：有低血糖症状，有或无低血糖，与血糖低血糖反应：有低血糖症状，有或无低血糖，与血糖下降速度有关。下降速度有关。症状：与血糖下降速度、程度、症状：与血糖下降速度、程度、年龄、合并用药、低年龄、合并用药、低血糖发生频次、时间段（如夜间）和有无合并糖尿病血糖发生频次、时间段（如夜间）和有无合并糖尿病植物神经病变等多因素有关。植物神经病变等多因素有关。低血糖诊断标准非糖尿病患者2.8mmol/L接受药物治疗糖尿病患者3.9mmol/L低血糖分类严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖3.9mmol/L
14、，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状低血糖诊断标准和分类22低血糖的临床表现交感神经兴奋 中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理 屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷23体内胰岛素水平增加体内胰岛素水平增加 胰岛胰岛B细胞肿瘤或增生；异位内分泌激素综合征；胰岛素分泌时相异细胞肿瘤或增生；异位内分泌激素综合征；胰岛素分泌时相异常（常（IGT或轻型或轻型2型糖尿病）；胰岛素促泌剂（尤多见格列苯脲和格列型糖尿病）；胰岛素促泌剂（尤多见
15、格列苯脲和格列齐特）；外源性胰岛素；胰岛素自身免疫综合征等。齐特）；外源性胰岛素；胰岛素自身免疫综合征等。肝糖产生减少或障碍肝糖产生减少或障碍 重症肝病、糖原累积病、空腹或大量饮酒和双胍类药物等重症肝病、糖原累积病、空腹或大量饮酒和双胍类药物等胰岛素敏感增加胰岛素敏感增加 垂体前叶功能减退（低血糖危象）、肾上腺功能减退（原发性或继发垂体前叶功能减退（低血糖危象）、肾上腺功能减退（原发性或继发性）、药物（一般不导致严重低血糖）性）、药物（一般不导致严重低血糖）能力摄入不足能力摄入不足 一般不导致明显低血糖，正常情况下当血糖下降至一定程度（如一般不导致明显低血糖，正常情况下当血糖下降至一定程度（如
16、30mg/dl)，胰岛素分泌被抑制甚至停止，体内脂肪分解，糖异生增加。，胰岛素分泌被抑制甚至停止，体内脂肪分解，糖异生增加。胰岛素磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂：少见其他降糖药与上述药物合用也可增加低血糖的发生风险（不一定如糖苷酶抑制剂。）26内分泌科糖尿病患者各时点低血糖发生密度内分泌科糖尿病患者各时点低血糖发生密度注：低血糖BG3.9mmol/L；严重低血糖BG2.8mmol/L352801525051319901056191135898918611202479827820020N4.318.616.112.913.910.913.79.7100.0%内分
17、泌血糖监测内分泌血糖监测时点分布时点分布如何预测夜间低血糖？如何预测夜间低血糖？l指端血糖监测可以帮助预测夜间低血糖指端血糖监测可以帮助预测夜间低血糖l睡前监测睡前监测：每天注射每天注射2 2次预混胰岛素的患者，睡前血糖低于次预混胰岛素的患者，睡前血糖低于6mmol/L6mmol/L，夜间发生生化性低血糖的可能性为，夜间发生生化性低血糖的可能性为80%80%；1 1型糖尿病儿童睡前血糖低于型糖尿病儿童睡前血糖低于7.5mmol/L7.5mmol/L即预示夜间低即预示夜间低血糖风险血糖风险发现发现1 1次睡前低血糖能预示未来三天内发生夜间低血糖次睡前低血糖能预示未来三天内发生夜间低血糖的风险增加
18、（的风险增加（OR 2.37OR 2.37）l空腹监测空腹监测：空腹血糖偏低强烈提示前一夜间零点后可能有：空腹血糖偏低强烈提示前一夜间零点后可能有低血糖发生低血糖发生Brian Frier and Miles Fisher.Hypoglycemia in clinical diabetes.Second edition.Wiley.2007.Niskanen L,Virkamki A,Hansen JB.Fasting plasma glucose variability as a marker of nocturnal hypoglycemia in diabetes:evidence fr
19、om the PREDICTIVE study.Diabetes Res Clin Pract.2009;86(2):e15-8.重新审视重新审视SomogyiSomogyi现象现象l3030年代末匈牙利学者年代末匈牙利学者Michael Michael SomogyiSomogyi提出夜间低血糖可能提出夜间低血糖可能诱发次日空腹的反射性高血糖，建议减少晚间胰岛素用诱发次日空腹的反射性高血糖，建议减少晚间胰岛素用量量l8080年代，年代，SomogyiSomogyi现象受到质疑，因为夜间低血糖通常维现象受到质疑，因为夜间低血糖通常维持时间较长，而且不伴有反调节激素的明显升高，空腹持时间较长，而
20、且不伴有反调节激素的明显升高，空腹高血糖主要是由于循环胰岛素浓度的逐渐减少高血糖主要是由于循环胰岛素浓度的逐渐减少l床旁血糖监测的数据显示，夜间低血糖不能造成空腹血床旁血糖监测的数据显示，夜间低血糖不能造成空腹血糖明显升高糖明显升高应用空腹血糖值推测夜间低血糖风应用空腹血糖值推测夜间低血糖风险，共险，共594594天，黑色代表低血糖发生，天，黑色代表低血糖发生，灰色代表可能有低血糖发生；灰色代表可能有低血糖发生；未发现未发现SomogyiSomogyi现象现象应用空腹血糖值推测夜间低血糖风险，共应用空腹血糖值推测夜间低血糖风险，共594594天，黑色代表低血糖天，黑色代表低血糖发生，灰色代表可
21、能有低血糖发生；未发现发生，灰色代表可能有低血糖发生；未发现SomogyiSomogyi现象现象重新审视重新审视SomogyiSomogyi现象现象空腹血糖增高的主要原因空腹血糖增高的主要原因：l夜间基础胰岛素替代量不够，导致血浆胰岛素水平逐渐夜间基础胰岛素替代量不够，导致血浆胰岛素水平逐渐降低降低l夜间生长激素的分泌，导致肝脏葡萄糖输出增加夜间生长激素的分泌，导致肝脏葡萄糖输出增加l可能因夜间低血糖反应，而摄入过量碳水化合物可能因夜间低血糖反应，而摄入过量碳水化合物有夜间低血糖和空腹高血糖的患者，应注意有夜间低血糖和空腹高血糖的患者，应注意：监测夜间监测夜间2-3a.m.2-3a.m.的血糖
22、的血糖睡前用基础胰岛素睡前用基础胰岛素监测监测3a.m.3a.m.血糖无低血糖风险时，可逐渐增加睡前长效胰岛素剂量（血糖无低血糖风险时，可逐渐增加睡前长效胰岛素剂量（2-42-4单位单位/次）次）使用长效胰岛素类似物使用长效胰岛素类似物处理夜间低血糖时，尽量使用适量的糖饮料、糖块或甜食处理夜间低血糖时，尽量使用适量的糖饮料、糖块或甜食条件允许时，可以进行一次动态持续血糖监测图谱条件允许时，可以进行一次动态持续血糖监测图谱各时间点血糖的适用范围各时间点血糖的适用范围时间点时间点适用范围适用范围空腹和餐前血糖空腹和餐前血糖 血糖水平很高血糖水平很高(FBG(FBG），或有低血糖风险时（老年人、血糖
23、控），或有低血糖风险时（老年人、血糖控制较好者或预混胰岛素）制较好者或预混胰岛素）餐后餐后2 2小时血糖小时血糖 空腹血糖已获良好控制，但空腹血糖已获良好控制，但HbA1cHbA1c仍不能达标者；需要了解饮仍不能达标者；需要了解饮食、运动和药物对血糖影响者；低血糖风险低者食、运动和药物对血糖影响者；低血糖风险低者睡前血糖睡前血糖 注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者(尤其是预混胰尤其是预混胰岛素）岛素）夜间血糖夜间血糖 睡前血糖已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖睡前血糖已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者者 其他其他 出现
24、低血糖症状时应及时监测血糖出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖 SMBG临床价值临床价值频率频率/时间点时间点SMBG方案方案患者教育患者教育局限性局限性准确性准确性案例应用案例应用 从小剂量开始，逐渐增加剂量 谨慎调整剂量胰岛素或胰岛素促分泌剂 定时定量进餐 如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量未按时进食，或进食过少 运动前应增加额外的碳水化合物摄入运动量增加 避免酗酒和空腹饮酒酒精摄入，尤其是空腹饮酒 调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标反复发生低血糖33其他：如胃轻瘫等其他：如胃轻瘫等胰岛素泵、少吃多餐、改善胃动力（三联）、胰岛素泵、少吃多餐、
25、改善胃动力（三联）、综合治疗并发症、必要时外科手术或移植等综合治疗并发症、必要时外科手术或移植等口服葡萄糖(20g左右)口服蔗糖进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效磺脲类降糖药物引
26、起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意联合应用联合应用-葡萄糖苷酶抑制剂如拜糖苹或倍葡萄糖苷酶抑制剂如拜糖苹或倍欣等所致的低血糖，治疗时应给予口服含葡欣等所致的低血糖，治疗时应给予口服含葡萄糖的食品萄糖的食品对早期对早期2型糖尿病患者反复发生的餐后反应型糖尿病患者反复发生的餐后反应性低血糖，应减少精制糖类食品，少食多餐性低血糖，应减少精制糖类食品，少食多餐并给予高纤维素食品并给予高纤维素食品，也可给予口服，也可给予口服-葡萄葡萄糖苷酶抑制剂，以降低餐后早期高血糖，减糖苷酶抑制剂
27、，以降低餐后早期高血糖，减轻对胰岛轻对胰岛细胞的刺激，降低延迟的胰岛素细胞的刺激，降低延迟的胰岛素高分泌。高分泌。合并严重升糖激素缺乏的病人（垂体前叶功能减合并严重升糖激素缺乏的病人（垂体前叶功能减退）等，给予上述剂量的葡萄糖可能不足以纠正退）等，给予上述剂量的葡萄糖可能不足以纠正低血糖，进食糖水化合物低血糖，进食糖水化合物(谨慎注射葡萄糖，可谨慎注射葡萄糖，可能导致继发性的更加严重或致死性低血糖）后应能导致继发性的更加严重或致死性低血糖）后应持续静脉滴注持续静脉滴注10%的葡萄糖液，如果仍不能使血的葡萄糖液，如果仍不能使血糖维持在糖维持在100mg/dl（5.56mmol/L）以上，应考）以
28、上，应考虑加用可的松静脉滴注（虑加用可的松静脉滴注（100200mg加入加入500ml液体中）。液体中）。磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素；血糖素；患者清醒后为防止再度出现低血糖，患者清醒后为防止再度出现低血糖，需要观察需要观察1248小时，甚至更长时间，尤其是小时，甚至更长时间，尤其是口服长效胰岛素促泌剂如格列本脲的患者。口服长效胰岛素促泌剂如格列本脲的患者。长时间严重低血糖可导致脑水肿，长时间严重低血糖可导致脑水肿，使昏迷不使昏迷不易纠正，应加用脱水剂如甘露醇。易纠正，应加用脱水剂如甘露醇。低血糖纠正后，进行病因处理。低血糖纠正后，进行
29、病因处理。考来维仑考来维仑糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素其他药物其他药物=较少的不良事件较少的不良事件 或可能获益或可能获益单药治疗单药治疗*A1c 9.0%无症状无症状有症状有症状疾病的进展疾病的进展*所列药物顺序为用药推荐等级次序*基于临床3期试验的数据图例图例二甲双胍二甲双胍GLP-1 受体激动剂受体激动剂DPP4-抑制剂抑制剂糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂SGLT-2*TZDSU/GLN若治疗若治疗3个月后个月后A1c6.5%，加用第二种药物加用第二种药物（两药联合治疗）（两药联合治疗）两药联合治疗两药联合治疗*GLP-1 受体激动剂受体激动剂若若3个月未能达标，个月未能达标，则胰岛素
30、强化治疗则胰岛素强化治疗三药联合治疗三药联合治疗*血糖控制流程图血糖控制流程图生活方式干预生活方式干预(包括医学干预减轻体重包括医学干预减轻体重)DPP4-抑制剂抑制剂TZD*SGLT-2基础胰岛素基础胰岛素二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物SU/GLN快速释放型溴隐亭快速释放型溴隐亭若若3个月后个月后仍未能达标，仍未能达标，则三药联合治疗则三药联合治疗二甲双胍二甲双胍或其他或其他一线药物一线药物考来维仑考来维仑糖苷酶抑制糖苷酶抑制GLP-1 受体激动剂受体激动剂TZD*SGLT-2基础胰岛素基础胰岛素快速释放型溴隐亭快速释放型溴隐亭二线药物二线药物DPP4-抑制剂抑制剂SU/GLN
31、两药联合治疗两药联合治疗三药联合治疗三药联合治疗 或或起始或强化胰岛素治疗起始或强化胰岛素治疗=谨慎使用兼顾：兼顾：低血糖低血糖体重和体重和心血管事件心血管事件l发病机制不十分清楚，可能与交感神经兴发病机制不十分清楚，可能与交感神经兴奋，奋，CA的反应性增强，垂体肾上腺轴应激的反应性增强，垂体肾上腺轴应激反应减弱或不足有关。多有一定的诱因，反应减弱或不足有关。多有一定的诱因，以感染最常见，碘以感染最常见，碘131治疗诱发罕见治疗诱发罕见l甲亢危象患者血甲亢危象患者血T3T4水平与一般甲亢患者水平与一般甲亢患者无明显差别，甚至低于一些非危象甲亢患无明显差别，甚至低于一些非危象甲亢患者者甲亢危象诊
32、断：目前尚无特异性的诊断甲亢危象诊断：目前尚无特异性的诊断标准。标准。1993年，年，Burch和和Wartofsky总结前人总结前人的经验，提出以定量为基础的临床诊断的经验，提出以定量为基础的临床诊断标准。以区别有无危象，危象前期，危标准。以区别有无危象，危象前期，危象期以便于早期诊断。象期以便于早期诊断。l37.2 5 l37.8 10 99-109 5l38.3 15 110-119 10l38.9 20 120-129 15l39.4 25 130-139 20l40 30 140 25l无无 0 无无 0l轻（焦虑）轻（焦虑）10 轻度（脚肿）轻度（脚肿）5l中度（谵妄，中度（谵妄，
33、20 中度（双侧肺底中度（双侧肺底 10 精精神病，昏睡）神病，昏睡）湿啰音）湿啰音）l重度（癫痫，重度（癫痫，30 重度（肺水肿）重度（肺水肿）15 昏昏迷）迷）l无无 0 无无 0l中度（腹泻，中度（腹泻，10 有有 10 恶恶心呕吐腹痛）心呕吐腹痛）l重度（不能重度（不能 20 诱因诱因 解解释的黄疸）释的黄疸）无无 0 有有 10 体温体温 分数分数 心血管系统心血管系统-心率心率 分数分数中枢神经系统症状中枢神经系统症状 分数分数 充血性心衰充血性心衰 分数分数消化系统消化系统 分数分数 心房纤维颤动心房纤维颤动 分数分数分数分数45甲亢危象，分数甲亢危象，分数25-44甲亢危象前期
34、，分数甲亢危象前期，分数39（2）心动过速：心率）心动过速：心率 160次次/分分（3）神志异常：烦躁不安、昏睡、昏迷）神志异常：烦躁不安、昏睡、昏迷（4）其他：包括大汗、严重腹泻、体重）其他：包括大汗、严重腹泻、体重 显著消瘦显著消瘦 包含以上两个或两个以上指征可以考虑甲包含以上两个或两个以上指征可以考虑甲亢危象亢危象。（四）甲亢危象的治疗（四）甲亢危象的治疗 一旦发生，死亡率高。一旦发生，死亡率高。（1）抗甲状腺药物抑制甲状腺素的和合成和外周转化）抗甲状腺药物抑制甲状腺素的和合成和外周转化。PTU口服或胃管内注入口服或胃管内注入200300mg，每，每6小时一次。小时一次。起起 效相对快，
35、并抑制外周转化效相对快，并抑制外周转化。（2）无机碘溶液）无机碘溶液，抑制甲状腺素的释放，抑制甲状腺素的释放 给给PTU后后1 1 2 2小时后开始给予碘剂，首剂口服复方芦小时后开始给予碘剂，首剂口服复方芦 戈氏碘液戈氏碘液30滴，后每滴，后每68h510滴；或滴；或1224h静滴静滴碘碘 化钠化钠12g。一般用。一般用37日停药，防止碘逸脱现象。日停药，防止碘逸脱现象。（3）换血和血浆置换）换血和血浆置换 （4）腹膜透析和血液透析法）腹膜透析和血液透析法 二、阻断组织对甲状腺素二、阻断组织对甲状腺素儿茶酚胺的反应儿茶酚胺的反应 普萘洛尔普萘洛尔1040mg，每，每46小时口服一次，心小时口服
36、一次，心功功 能不全者，先静脉给予西地兰，右心衰为主者慎能不全者，先静脉给予西地兰，右心衰为主者慎 用，可给予小剂量的利尿剂。用，可给予小剂量的利尿剂。三、三、糖皮质激素糖皮质激素 提高机体应激水平，降低提高机体应激水平，降低T4向向T3转化。每天氢化转化。每天氢化 可的松可的松200300mg或地塞米松或地塞米松1530mg静滴。静滴。待病情好转则减量而逐渐停用。待病情好转则减量而逐渐停用。四、去除诱因四、去除诱因 有感染者用抗生素。有感染者用抗生素。五、其他五、其他 （1）降温）降温 物理降温为主物理降温为主（2）支持和对症处理，补液，注意水电解质紊乱。）支持和对症处理，补液，注意水电解质
37、紊乱。肠肠 钙钙(18mg/kg体重体重)钙钙 池池骨骨 钙钙细胞外液钙细胞外液钙(2mg/kg体重体重)摄摄 入入 钙钙(15mg/kg体重体重)肠吸收钙肠吸收钙(7mg/kg体重体重)消化液钙消化液钙(3mg/kg体重体重)粪粪 钙钙(11mg/kg体重体重)尿尿 钙钙(4mg/kg体重体重)骨溶解骨溶解(4mg/kg体重体重)骨形成骨形成(4mg/kg体重体重)钙代谢平衡值为零；钙代谢通量为钙代谢平衡值为零；钙代谢通量为15mg/kg体重体重/d；时间单位；时间单位24h血总钙正常值血总钙正常值(mmol/L;mg/dl)婴幼儿婴幼儿2.503.00 (10.012.0)成人成人2.10
38、2.55 (8.410.2)成人成人70岁岁2.202.50 (8.810.0)高钙血症高钙血症血总钙血总钙2.55 mmol/L(10.2 mg/dl)高血钙危象高血钙危象血总钙血总钙3.75 mmol/L(15.0 mg/dl)血钙来源血钙来源 摄入钙摄入钙+肾钙重吸收肾钙重吸收+血钙去路血钙去路 粪钙粪钙 +尿钙尿钙 +骨钙溶解骨钙溶解骨钙沉积骨钙沉积甲状旁腺甲状旁腺PTH 骨钙动员骨钙动员 骨钙入血骨钙入血 HC/低低Pi血症血症+OP/骨病变骨病变 非甲状旁腺非甲状旁腺PTHrP 骨钙动员骨钙动员 骨钙入血骨钙入血 HC/低低Pi+OP/骨病变骨病变 肿瘤溶骨肿瘤溶骨 骨钙入血骨钙入
39、血 HC PTH肠钙吸收肠钙吸收+肾钙重吸收肾钙重吸收 HC PTH高代谢转换高代谢转换+肠钙吸收肠钙吸收+肾钙重吸收肾钙重吸收 HC PTH硷中毒硷中毒肾钙重吸收肾钙重吸收 HC 硷中毒加重硷中毒加重现代乳现代乳-硷综合征硷综合征甲亢甲亢/长期制动长期制动/Cushing综合症综合症Paget 骨病骨病/骨溶解症骨溶解症肉芽肿性病变（结节病肉芽肿性病变（结节病/淋巴瘤）淋巴瘤）VD过多过多/VD中毒中毒Williams综合征综合征/Jansen骨发育不良症骨发育不良症肿瘤骨转移性溶骨及骨髓瘤肿瘤骨转移性溶骨及骨髓瘤原发性经典型甲旁亢原发性经典型甲旁亢原发性亚临床型甲旁亢原发性亚临床型甲旁亢P
40、THrP分泌性肿瘤分泌性肿瘤其他因子分泌性肿瘤其他因子分泌性肿瘤MEN 1/MEN2家族性低尿钙性高钙血症新生儿重症甲旁亢症锂相关性高钙血症肾上腺皮质功能不全/肾衰竭器官移植后、急性胰腺炎、腹膜透析药物(维生素A、维甲酸、噻嗪类利尿剂）PTH依赖性依赖性HCPTHrP/其他因子依赖性其他因子依赖性HC非非PTH依赖性依赖性HC假性假性HC 试管塞钙进入血标本血液浓缩/高白蛋白血症注：注：Cushing综合征、综合征、Paget 骨病和骨溶解症引起的高钙血症未见报道；骨病和骨溶解症引起的高钙血症未见报道；主要表现为主要表现为FCa升高升高 （三）高钙危象的诊断和原因（三）高钙危象的诊断和原因 血
41、钙血钙或或3.5 4.0mmol/l并伴有严并伴有严重的临床表现重的临床表现,主要表现为不同程度的胃肠主要表现为不同程度的胃肠系、泌尿系、心血管系和中枢神经系统症系、泌尿系、心血管系和中枢神经系统症状体征，严重者昏迷、心跳骤停死亡，是状体征，严重者昏迷、心跳骤停死亡，是猝死的常见原因之一。猝死的常见原因之一。90%由甲旁亢和肿瘤所致由甲旁亢和肿瘤所致.一、足量输液一、足量输液 第一天需输注生理盐水第一天需输注生理盐水34L，以补充血容量，以补充血容量 和纠正脱水，并抑制肾小管和纠正脱水，并抑制肾小管重吸收钙，同时适量补充钾重吸收钙，同时适量补充钾 和镁。和镁。小儿、老人及心肾肺小儿、老人及心肾
42、肺衰竭慎用，部分用衰竭慎用，部分用5%糖液代替糖液代替二、利尿二、利尿 补充血容量后予以给予速尿静脉推注，使尿量保持在补充血容量后予以给予速尿静脉推注，使尿量保持在100ml/h以上，以上，可可避免补液过量和促进尿钠和尿钙排泄。避免补液过量和促进尿钠和尿钙排泄。三、降钙素三、降钙素（calcitonin，作用快，但不持久），作用快，但不持久）理论上可用理论上可用4001 000 U/12h，实际剂量根据病情、药，实际剂量根据病情、药源、经济情况及病人的反应而定源、经济情况及病人的反应而定常用量为常用量为48U/(Kg.d)，肌肉注射每，肌肉注射每12小时一次。小时一次。四、四、治疗治疗起效时起
43、效时间间作用持续时间作用持续时间特点特点缺点缺点生理盐水扩容生理盐水扩容数小时数小时使用过程中使用过程中整个治疗过程整个治疗过程需要辅助治疗。需要辅助治疗。心功能衰竭心功能衰竭速尿速尿 数小时数小时治疗过程中治疗过程中快速作用快速作用水、电解质紊乱水、电解质紊乱降钙素降钙素数小时数小时2-3日日作用迅速、安全，作用迅速、安全，常用于高钙危象常用于高钙危象早期辅助治疗。早期辅助治疗。脸红、恶心脸红、恶心降钙作用弱，且迅速降钙作用弱，且迅速出现逸脱。出现逸脱。静脉用二膦酸静脉用二膦酸盐：盐：Pamidronate帕米膦酸二钠帕米膦酸二钠1-2日日10-14日或更长日或更长二代双膦酸盐二代双膦酸盐,
44、高效，作用持高效，作用持续时间长。续时间长。暂时性感冒样症状：发暂时性感冒样症状：发热，寒战，肌痛；肾功热，寒战，肌痛；肾功能损害。能损害。偶有低钙、低磷血症偶有低钙、低磷血症Zoledronate（唑来膦酸）（唑来膦酸）Ibandronate依班膦酸依班膦酸1-2日日10-14日或更长日或更长三代双膦酸盐三代双膦酸盐,高效高效,作用持作用持续时间长。续时间长。同上同上五、透析五、透析 血液透析，亦可腹膜透析。血液透析，亦可腹膜透析。必须采用无钙透析液并补充磷酸盐。必须采用无钙透析液并补充磷酸盐。六、肾上腺糖皮质激素（作用较弱，较持久）六、肾上腺糖皮质激素（作用较弱，较持久）对骨髓瘤、淋巴瘤、结节病和维生素对骨髓瘤、淋巴瘤、结节病和维生素D中毒所致中毒所致高钙者，效果较好。高钙者，效果较好。短期应用有效；长期使用引起继发性血钙升高短期应用有效；长期使用引起继发性血钙升高七、手术七、手术 对已确诊为甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌者。对已确诊为甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌者。急诊抢救性手术：术前血钙应控制在急诊抢救性手术：术前血钙应控制在3.5mmol/L3.5mmol/L以内以内;术后易出现低钙血症术后易出现低钙血症 (PTH(PTH 降低降低/低镁血症低镁血症/二膦酸盐二膦酸盐)
