1、恶性胆道梗阻的恶性胆道梗阻的射频消融治疗射频消融治疗Endoscopic radiofrequency ablation for malignant biliary obstructionWerner Dolak.et alSurg Endosc(2014)28:854860背景背景l胆道恶性肿瘤患者的生存期和生存质量往往取决于胆道梗阻的状况。l一些潜在的肿瘤，例如胰腺癌、肝外胆管癌、直肠癌肝转移，发现时往往已是晚期。其中大部分只能采取姑息性治疗。l因此，预防阻黄、胆管炎等并发症是延长生存期和提高生活治疗的关键。l放置内支架引流是一种安全、易行的治疗途径。l除了支架引流之外，直接针对局部肿瘤组
2、织的治疗方案在最近几年也得到了发展。l光动力（PDT）治疗对于减小肿瘤组织，维持胆道通常有着非常显著的效果。但是，需要避光等问题仍旧困扰着病患和医生。l近来，内镜下射频消融治疗（RFA）导管（Habib EndoHBP probe）被引进用于治疗胆道恶性梗阻。l经皮途径应用射频消融治疗肝内的原发性及继发性肿瘤已被广泛认可。l2008年，首次有人采用经皮途径治疗肝内胆管癌。1年后，Habib导管得到了美国FDA认可用于治疗胆管恶性梗阻。l在前期的动物试验和人体预试验中，RFA在安全性以及保持支架通畅性上有着令人鼓舞的结果。l本次研究的目的在于全国范围内评估内镜下RFA治疗的安全性以及可行性。方法
3、方法l研究在澳大利亚11所三级医院的内镜中心进行。l评估项目包括：操作相关并发症、住院时间、术后30天内不良事件、支架通畅期、再治疗率、死亡率lHabib EndoHBP探头为双极，8F，有2个金属标记。可用于ERCP途径和PTC途径。l导丝引导下进入并覆盖恶性狭窄后，通过高频电发生器，于7-10w功率下烧灼最高120秒。这将在电极周围产生热能区域，导致组织凝固。l建议在射频消融后保持电极原位1分钟，以免组织粘附于探头。l根据狭窄的大小，可以在一次操作中于不同位点分别进行射频。l射频后可以立即放置金属或塑料支架。结果结果l2010年11月2012年12月，总共有58位病人进行了84次RFA治疗
4、胆道的恶性梗阻。l包括45例肝门部胆管癌（I-5、II-1、III-6、IV-33）、5例胆管下段癌、4例胰腺癌，以及肝细胞癌、混合性肝癌、胆囊癌、结肠癌肝转移各1例。l27位患者仅有ERCP+RFA治疗，24位患者同时还进行了化疗，4位患者做过肝脏手术，2位患者做过PDT治疗，2位患者做过放疗，还有1位混合性肝癌的患者做过TACE。l所有84例RFA均成功完成，78例为ERCP途径，6例为PTC途径。l针对SEMS内生长的RFA有15例次。l中位功率：10w（10-30w）l中位烧灼次数：2次（1-6次）l中位烧灼时间：90秒（60-90秒）l中位住院时间：2天（1-24）l大部分病人仅进行
5、1次RFA治疗，有12人进行了多次RFA。lRFA治疗后，大部分病人（35/58）放置了金属支架，19人放置了塑料支架，4人没放任何支架。l有一位49岁的IV型肝门部胆管癌患者发生了肝栓塞，可能是肝动脉受到了损伤。幸运的是，患者经保守治疗后得到了好转，住院8天后出院。l3个月后复查CT提示梗死区域恢复正常灌流。术后第三天术后第三天术后术后3月月不良事件不良事件l胆管炎（5）l化脓性胆管炎（2）l胆道出血（3）l胆囊脓肿（1）l肝昏迷（1）l左束支传导阻滞（1）其中1例再次ERCP行胆囊切除术死亡通畅期l中位支架通畅期：170天（63-277天）l金属支架vs塑料支架：218天vs115天，p=
6、0.051在RFA术后的随访中：l8例患者需要额外的PTCDl13例患者因支架堵塞再次行ERCPl其中2例患者再次行ERCP的同时进行了RFAlRFA术后30天死亡率：1.7%lRFA术后90天死亡率：19.0%lRFA术后中位生存期：10.6M（6.9-14.4M）l整体中位生存期（初次诊断至死亡）：17.9M（10.3-25.6M）RFA术后生存曲线讨论讨论l本研究是针对RFA治疗最大样本量的研究l总体来说，采用Habib EndoHBP导管进行RFA治疗是安全、易行的。l肝脏栓塞是RFA引起的并发症，虽然患者最后预后较好，但也提醒了我们RFA会对血管造成损伤，这项技术还需要再改进。lRF
7、A以往用于房颤、Barrett食管等疾病的治疗，相对于胆道的RFA治疗，最接近的经验来源于针对肝脏原发性/继发性肿瘤的RFA治疗。l许多其他研究报道RFA有对肿瘤附近的组织造成热损伤的潜在风险。l因此，在每个准备进行PTC下的RFA治疗之前，都要通过影像检查准确的评估肿瘤周围的软组织，尤其是血管和胆道。lRFA的能量应该调整到适合周围组织的范围，如果对周围的副损伤过大且无法避免，应考虑采用其他治疗方案。lHabib EndoHBP 导管在不同功率和时间下的组织效应已在动物实验中得到论证。热效应的范围约为：21.31.6mm 8.31.2mml发生肝脏栓塞的患者是一位IV型的肝门部胆管癌患者，术
8、中对胆总管以及各个主要分支胆管的6个不同部位进行10w-90s的烧灼。在烧灼右侧的分支胆管时可能对附近的动脉分支造成了损伤，从而引起了栓塞。l对于这位患者，随访CT及PET-CT至术后9个月，没有发现肿瘤周围存在局部风险。l回顾性研究是本文的一大缺点，患者的异质性较大，并存在有选择偏移，许多患者都是无法手术选择的姑息性治疗，还有许多患者同时接受了其他治疗（31/58）。而且RFA往往不是首选的。l因此，不能从本研究中得知RFA的有效性。l尽管如此，我们估计出了RFA后支架的通畅期，也间接的反应了RFA的有效性。l既往的研究表明金属支架的通畅期（6M）优于塑料支架（3M），与本次研究的结论相符。
9、l此外，金属支架的中位通畅期（218天）与塑料支架的中位通畅期（115天）要比单独放置支架的通畅期长。l在术后的不良事件中，胆管炎的发生率是最高的。但是和其他治疗方案（例如PDT和单独放置支架）相比，这样的结果也是相似的。l这样的结果更可能是由于患者总体情况较差，而不是治疗所引起。l在30天和90天的生存率上，本次研究和其他研究的结果是相符的。此外，我们纳入的患者大多是把RFA作为二线的治疗方案，甚至是其他治疗失败后才采用的RFA。RFA术后中位生存期仍高达10.6个月。l整体中位生存期（17.9M）也比其他支持治疗的时间（12M）要长，也比PDT和单独放置支架的时间要长。总结总结l尽管有1例并发症的发生，采用Habib EndoHBP导管进行内镜下RFA治疗是安全、易行的。l应该在术前通过影像检查对肿瘤组织的周围做出准确的评估，尤其是针对近端的狭窄。l支架的通畅期和中位生存期令人影响深刻，但仍需前瞻性的研究来量化RFA治疗的有效性。
