1、成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识1.定义流行病特点发病机制主要内容123临床表现治疗452.破伤风由经皮肤或黏膜侵入人体的破伤风梭菌(clostridiumtetani)分泌的神经毒素引起,其临床特征是肌肉痉挛,随着病情进展,轻微的刺激也有可能诱发全身强直性发作,从而导致各种并发症,甚至引起死亡,是一种特异性感染。定义3.2016年全球因破伤风导致的全年龄伤残调整寿命年为236万,较1990年降低了90.5%。WHO 认为2010年新生儿因破伤风导致的病死率较1980年降低了93%。但对于发展中国家而言,破伤风是需要重视的问题。我国破伤风的发病率虽不明确,但时有发生,创伤后破伤风的预防仍存在破
2、伤风类毒素(tetanustoxoid,TT)、抗毒素使用不当和主动免疫重视不够的情况,对破伤风的治疗亦不够规范。流行病特点4.发病机制 破伤风梭菌对活组织、淋巴结、血液无侵袭力,但可产生毒素引起发病。毒素有2种:溶血素和痉挛毒素痉挛毒素即破伤风毒素,是破伤风梭菌致病的主要因素5.临床表现 破伤风的潜伏期较短,一般为321d,多数在10d左右,但根据伤口特征、范围和部位,可能为1d到数月之间,也有发生在摘除多年留于体内的异物时(如弹片等)。新生儿破伤风潜伏期为出生后57d(范围324d)。一般潜伏期越短,预后越差6.全身型破伤风患者的前驱症状有全身不适、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、嚼肌酸胀、局
3、部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等;接着出现肌肉紧张性收缩,阵发性痉挛,通常最先出现在咀嚼肌,随后为面部表情肌,颈项、背、腹、四肢肌肉,最后为膈肌、肋间肌。相应的典型表现是张口困难,苦笑面容,甚至牙关紧闭;颈项强直,头后仰;背、腹肌收缩,因背部肌群有力,躯干扭屈呈弓形,结合四肢痉挛,形成角弓反张或侧弓反张;膈肌受影响时,可出现面唇青紫,呼吸困难甚至暂停。破伤风临床类型可分为3种:全身型破伤风,局部型破伤风,头部型破伤风7.8.诊断推荐意见2:破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现,张口受限、苦笑面容、肌张力增高为特征性表现,压舌板试验敏感性及特异性均较高。实验室诊断 伤口组织的破伤风梭菌培养或PCR
4、检测阳性,可确诊破伤风,但阴性不能排除诊断,血清破伤风IgG 抗体浓度大于0.1IU/ml(需在给予抗毒素前抽血,ELISA 检测方法)时对机体有保护作用,患破伤风的可能性小，但上述实验室诊断方法并不是常规检测,目前在国内绝大多数医院不能实施,且破伤风抗体达到保护水平也不能排除破伤风诊断.9.10.预防推荐意见3:人类对破伤风无自然免疫力,需要进行人工免疫。创伤后早期彻底清创是关键措施之一。有主动免疫和被动免疫2种方法 破伤风属于可预防疾病,因为破伤风梭菌的生长需要厌氧环境,创伤后的早期彻底清创及改善循环是预防破伤风的关键之一11.世界卫生组织建议，以下伤口类型导致破伤风的风险较高，需要进行相
5、应干预：1)包括烧烫伤、冻伤在内，需要接受外科处理但超过6小时没有处理的伤口。2)包括烧烫伤、冻伤在内，伤口内有异物或是较多坏死组织，特别是被尘土、人畜粪便或唾液污染（动物咬伤，人咬伤）。3)深部穿刺伤。4)弹头或弹片伤。5)开放性骨折以及挤压伤。6)外伤伴有血压下降等败血症表现。12.推荐意见4:主动免疫对于破伤风预防至关重要。进一步提高计划免疫的覆盖率,强调全程免疫,重视加强免疫。主动免疫,也称为自动免疫,将破伤风类毒素TT 接种于人体,使机体产生针对破伤风毒素的抗体,从而获得免疫力。但未接受过破伤风疫苗免疫的患者需要连续分次注射3剂才能达到足够的抗体滴度。尽管3剂破伤风疫苗后,抗体水平较
6、高,但抗体水平会随着时间逐渐下降。为获得较持久的免疫力,在三剂疫苗后仍需定期加强。不少血清学研究显示在婴幼儿期3剂破伤风基础免疫后加上第2年的一剂加强免疫,将提供35年的保护,儿童早期再接受一剂加强免疫,保护力可持续至青少年,假如青少年时期继续接受一剂加强免疫,可对成年期提供长时间的保护,包括女性的育龄期。13.目前我国疫苗免疫程序的儿童计划免疫选用破伤风多联疫苗,共5针,前4针为百日咳-白喉-破伤风联合疫苗(DTaP),分别在出生后3个月、4个月、5个月及18个月肌内注射,第5针为白喉-破伤风联合疫苗,在6岁时应用。成人如未免疫,可使用Td上臂三角肌肌内注射,前两针间隔48周,在0.51.0
7、年后进行第三次强化注射。14.推荐意见5:被动免疫药物目前有精制破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白及人破伤风免疫球蛋白。被动免疫,指机体被动接受破伤风毒素抗体,能迅速获得免疫力,但持续时间短。目前我国常用的被动免疫药物有精制破伤风抗毒素注射液、人破伤风免疫球蛋白、马破伤风免疫球蛋白.精制破伤风抗毒素(tetanusantitoxin,TAT)为TT 免疫的马血浆,经胃酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白制剂,其中含有马血清中IgG,使用前需皮试,易引起过敏反应,过敏反应发生率为5%30%,致死率约为1/10000.15.过敏试验方法为:用0.9%氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍(0.1ml抗毒素加0
8、.9ml氯化钠注射液),在前臂掌侧皮内注射0.05ml,观察30min,注射部位无明显反应者为阴性,可在严密观察下直接注射抗毒素,如注射部位出现皮丘增大、红肿,浸润,特别是形似伪足或有痒感者,为阳性反应,可行脱敏注射法,如注射局部反应特别严重或伴有全身症状,如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等,则为强阳性反应,应避免使用抗毒素,即使无过敏史或过敏反应阴性者,也并非没有发生过敏性休克或血清病的可能.16.可先注射少量于皮下观察半小时,无异常反应,再将全量注射。脱敏注射法:用0.9%氯化钠注射液将抗毒素稀释10倍后,分次小量皮下注射,每次注射后观察30min,观察有无紫绀、气喘、脉搏加速等,如均无反应,可按
9、照以下顺序,第1次0.2ml,第2次0.4ml,第3次0.8ml,第4次为剩余的量一次注射,如皮试为强阳性或既往有过敏史,每次的量应适当减少。注射抗毒素后,须观察至少30min方可离开。17.人破伤风免疫球蛋白(humantetanusimmunoglobulin,HTIG)用破伤风疫苗免疫供血者,采集含高效价破伤风抗体的血浆提纯制成,或基因重组技术制备,过敏反应率低、效价高、体内半衰期长(34周)、使用方便,无需皮试,但我国目前TIG 市场供应缺口大,且价格大大高于TAT,无法完全替代TAT在临床上的应用。18.马破伤风免疫球蛋白于2008年在国内上市,加用柱色谱法纯化工序降低IgG 等大分
10、子蛋白的含量,提高有效成分抗体片段F(ab)2 的相对含量,降低了过敏率,目前已在部分医院临床使用,需要更多的临床研究,可作为不能获得HTIG时的代替品,但使用前仍需要皮试,用法为皮下或肌内注射15003000U19.推荐意见6:污染伤口和损伤组织应立即充分清创,消毒、清除坏死组织,不建议常规使用抗生素预防破伤风杆菌感染 伤口务必充分清创,清除坏死组织,可尽早采用高压(612psi,1psi6.9kpa 70cmH2O)伤口冲洗方法,液体量不少于1L,可以使用过氧化氢溶液冲洗伤口,消灭伤口中可能存在的破伤风梭菌。不建议常规使用抗生素预防健康成年人外伤后的破伤风,但是对于未接受破伤风免疫、存在高
11、危因素而转运延迟的伤员,应该考虑给予青霉素类抗生素口服,有可能延缓破伤风的临床发作。对符合指征的患者,需要使用抗生素预防其它细菌的感染20.推荐意见7:外伤后的破伤风预防免疫方式取决于损伤的性质及伤者的免疫接种史。注意区分破伤风易感和非易感伤口,鉴别高风险伤口,询问伤者的主动免疫史。外伤后破伤风的预防免疫方式主要取决于损伤的性质及伤者的免疫接种史。未充分主动免疫及破伤风易感伤口是破伤风感染的高危因素。区分破伤风易感伤口及破伤风非易感伤口是急诊预防中的关键问题,但在临床上区别两者并不容易,一般认为除了清洁的小伤口外都是破伤风易感伤口,如穿刺伤、撕脱伤、枪弹伤、挤压伤、烧伤、冻伤、处理延迟超过6h
12、的伤口、伤口内有异物、药物滥用者静脉穿刺点等,尤其被土壤、粪便或唾沫污染的创面,需注意伤口大小不能作为区分特征,研究发现破伤风患者中30%由轻微外伤引起。根据国内外文献及指南,我们认为部分伤口有较高的风险发生破伤风,需要高度重视,建议酌情增加被动免疫药物的剂量,如TIG为500U,TAT为3000U,或伤后1周左右再追加21.机体对破伤风类毒素的反应动力学很重要,因为涉及到破伤风易感伤口的主动免疫规范,给予破伤风类毒素强化免疫后,约4d后可检测到破伤风抗体浓度开始升高,但是一般需要67d才能达到保护浓度,约2周达最高血药浓度。外伤时破伤风预防的主动免疫及被动免疫的,建议按照表422.23.治疗
13、治疗破伤风治疗的主要原则:镇静镇痛和肌松控制痉挛;纠正自主神经功能障碍以避免耗竭;彻底清创和抗破伤风梭菌治疗;中和循环系统中的毒素.对症支持治疗破伤风的治疗流程.见图2。24.25.因此早期彻底清创能中断毒素的释放,是破伤风治疗的重要措施,建议在给予TAT/HTIG/马破免后16h行清创术,以避免清创导致伤口中的毒素扩散,清创前可将适量破伤风抗毒素浸润注射于伤口周围的组织中。凡能找到伤口,伤口内存留坏死组织、引流不畅者,均应行清创术,看上去已经愈合的伤口可能有窦道或潜行死腔,需要仔细检查,清除坏死和不健康组织,敞开伤口,充分引流,局部可用过氧化氢溶液冲洗。26.推荐意见8:破伤风患者需要镇静镇
14、痛甚至肌松治疗以控制肌肉痉挛,可以使用苯二氮卓类药物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸镁可以作为辅助,但不推荐常规使用。推荐意见9:吗啡或芬太尼持续静脉滴注可用于控制自主神经功能障碍,受体阻滞剂的使用存在争议,不推荐作为常规使用。发生低血压时,建议补液及静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素。推荐意见10:建议在给予被动免疫治疗后16h彻底清创,清创前可将适量破伤风抗毒素浸润注射于伤口周围的组织中。推荐意见11:抗生素在破伤风的治疗中发挥辅助作用,建议给予抗生素以抑制伤口中的破伤风梭菌增殖,推荐的一线用药有甲硝唑和青霉素。27.推荐意见11:抗生素在破伤风的治疗中发挥辅助作用,建议给予抗生素以抑制伤口中的破伤
15、风梭菌增殖,推荐的一线用药有甲硝唑和青霉推荐意见12:尽快使用人破伤风免疫球蛋白、破伤风抗毒素。人破伤风免疫球蛋白剂量为30006000IU,破伤风抗毒素的剂量为50000 200000IU。破伤风感染不能诱导机体产生免疫力,应给予主动免疫推荐意见13:破伤风患者应注意避免声光刺激,减少不必要的操作,在操作前增加镇静药物的剂量,病情较重的需要入住ICU。28.推荐意见16:我们呼吁重视对国内军人、警察、建筑工人、园艺工人、农民等的破伤风加强免疫,增强成人对破伤风的免疫屏障。推荐意见15:破伤风患者出汗多,能量需求高,必须进行早期营养支持(高热量、高蛋白),维持水电解质平衡推荐意见14:需加强气道管理,必要时尽早气管插管,给予机械通气,并及时气管切开,防治各种并发症,加强心理疏导。29.聆 听感谢30.
