1、社区冠心病的分级管理与优化治疗社区冠心病的分级管理与优化治疗内内 容容 我国冠心病及其危险因素的流行现状我国冠心病及其危险因素的流行现状 社区人群冠心病分级管理策略社区人群冠心病分级管理策略 冠心病优化治疗方案与诊治路径冠心病优化治疗方案与诊治路径 病病 例例 讨讨 论论冠心病的一级预防冠心病的一级预防 血压血压 血糖血糖 血脂血脂 肥胖肥胖 吸烟吸烟 饮食饮食 体力活动体力活动 心理压力心理压力-心率心率2011中国/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病预防指南 社区冠心病分级管理策略社区冠心病分级管理策略胸痛发作怎么处理？胸痛发作怎么处理？病例一病例一 应应X，M，52岁，
2、反复发作性胸痛岁，反复发作性胸痛2天到天到社区医院就诊；社区医院就诊；凌晨凌晨5点，无明显诱因，持续点，无明显诱因，持续20分钟，伴分钟，伴胸闷，后自行缓解；胸闷，后自行缓解；既往体健；既往体健；下一步？下一步？6临床冠心病分类与处理临床冠心病分类与处理 稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识入院临床评估入院临床评估 病史：病史：胸痛的特点：部位、性胸痛的特点：部位、性
3、质、持续时间、能否缓质、持续时间、能否缓解、伴随症状解、伴随症状 非典型疼痛部位、无痛非典型疼痛部位、无痛性性AMI，其他不典型表，其他不典型表现现 既往病史既往病史 体格检查体格检查 一般状况一般状况 颈静脉颈静脉 肺部罗音肺部罗音 心脏：心率、心律不齐、心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩杂音、心音分裂、心包摩擦音擦音 神经系统神经系统8心绞痛：辅助检查心绞痛：辅助检查生化检查：生化检查：血糖、血脂四项，血常规血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物心电图检查：心电图检查：静息心电图：静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做所有拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图
4、，正常不能排除冠心病心绞痛，导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：发作心电图：如果有如果有ST-T改变符合心肌缺血时（改变符合心肌缺血时（ST段压低段压低0.1mV），则支持心绞痛的诊断。缓解），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。后心电图恢复。心电图负荷试验心电图负荷试验动态心电图动态心电图静息超声心动图，静息超声心动图，SPECT多层多层CT或电子束或电子束CT冠脉成像冠脉成像有创检查：冠脉造影（特异性诊断）有创检查：冠脉造影（特异性诊断）*红色字体为社区医院内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月cTn升高的非缺血性心脏病原因升高的非
5、缺血性心脏病原因 非非AMI心脏原因心脏原因心脏挫伤心脏挫伤,或由手术、消融、或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉夹层主动脉瓣膜疾病主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常快速或缓慢性心律失常,或心或心脏传导阻滞脏传导阻滞 心尖球形综合征心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤炎症性疾病炎症性疾病,如心肌炎、心肌如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包扩张性疾病、心内膜炎、心包炎炎 非心脏原因非心脏原因肺栓塞、严重肺动脉高压肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭肾功能衰竭急性
6、神经系统疾病急性神经系统疾病,包括卒中或蛛包括卒中或蛛网膜下腔出血网膜下腔出血浸润性疾病浸润性疾病,如淀粉样变性、血色如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病病、肉状瘤病、硬皮病药物毒性或毒素药物毒性或毒素危重患者危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者症患者烧伤患者烧伤患者,尤其是烧伤尤其是烧伤30%体表体表面积者面积者过度劳累者过度劳累者10临床诊断和鉴别诊断临床诊断和鉴别诊断诊断诊断根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是根据典型心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病的危险因素，特别是记录到发作和记录到发作和缓解后心电图缓解后心电图ST-T动态变
7、化动态变化，一般临床即可确立诊断，一般临床即可确立诊断鉴别诊断鉴别诊断急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别）：根据发作性质变化、心电图改变和心肌损伤标记物进行鉴别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制的高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现表现非心脏疾病：非心脏疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等消化系统疾病：反流性食管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经
8、痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等精神性疾病：过度换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效多分钟后才见效 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月11稳定性心绞痛：长期药物优化治疗稳定性心绞痛：长期药物优化治疗 改善预后的药物改善预后的药物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷受体阻滞剂受体阻滞剂调脂治疗调脂治疗ACEIACEI 减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸
9、酯类药物硝酸酯类药物钙拮抗剂钙拮抗剂慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月冠状动脉血运重建（冠状动脉血运重建（CR）策略）策略 STEMI：尽早再灌注：尽早再灌注 NSTE-ACS：早期：早期/高危患者行高危患者行CR SA：最佳药物治疗效果欠佳时选择行：最佳药物治疗效果欠佳时选择行CR以改善症状及活动耐力以改善症状及活动耐力STEMI胸痛症状发作后胸痛症状发作后12h内内有有PCI条件的医院条件的医院无无PCI条件的医院条件的医院3h12h3h立即转院立即转院溶栓溶栓失败失败成功成功24h内能内能PCI24h不能行不能行PCI出院前缺血证据出院前缺血证据STEMI早期
10、再灌注策略早期再灌注策略再回到此患者：52，M，反复胸痛2天问题：本患者的社区诊疗处理规范？社区医生应当掌握的冠心病常识 1，什么是冠心病？2，冠心病的主要危险因素 3，冠心病的主要症状与诊断 4，冠心病的危害 5，对高危患者的判别及转诊1，初始心电图即显示既往有心肌梗死；2，听到杂音，可疑主动脉狭窄;两侧血压相差大；可疑主动脉夹层；3，需要做心肌负荷检查4，初次发现同时合并有糖尿病、外周血管病等；5，治疗效果欠佳或依从性差；6，患者或家属要求7，对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死的患者对以下几种情况建议患者转到上级医院进一步就诊什么是什么是OMT？阿司匹林阿司匹林 他汀他汀 受体阻滞剂受体阻
11、滞剂 ACEI/ARBOMT：optimal medical therapy-最佳的药物治疗18改善预后改善预后阿司匹林阿司匹林 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用 阿司匹林的最佳剂量范围为阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗用氯吡格雷作为替代治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月19改善预后改善预后氯吡格雷氯吡格雷 主要用于主要用于ACS、支架术后及阿
12、司匹林有禁、支架术后及阿司匹林有禁忌证的患者忌证的患者 该药起效快，顿服该药起效快，顿服300 mg后后2小时即能达小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服次口服 ACS、药物支架一般服用一年、药物支架一般服用一年慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶、肌酶、肝酶、CK等等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量调整剂量达标达标安全安全2.48周复查周复查 6-12月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中
13、的安全性监测 阻滞剂在阻滞剂在CAD应用的要点应用的要点 所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用所有的稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂；首选阻滞剂；首选1受体受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增，使静息心率降至5560bpm。阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片阻滞剂抗心绞痛的目标剂量为：美托洛尔平片2575 mg每日每日2次，或缓次，或缓释片释片50150 mg每日每日1次；比索洛尔次；比索洛尔510 mg每日每日1次；阿替洛尔次；阿替洛尔12.550 mg每日每日2次次 ST段抬高的段抬高的MI急性期口服急性期口服阻
14、滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者。静脉应用阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁阻滞剂适用于较紧急或严重的状况如急性前壁MI伴剧烈的缺血性胸痛或伴剧烈的缺血性胸痛或显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。显著的高血压，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者。非非ST段抬高的段抬高的ACS应用应用阻滞剂的适应证和方法与阻滞剂的适应证和方法与ST段抬高段抬高MI相仿。相仿。所有的冠心病患者均应长期应用所有的冠心病患者均应长期应用阻滞剂作为二级预防。阻滞剂作为二级预防。注意事项：应用注意事项：应用阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。阻滞剂前必须评估患者有无禁忌证。
15、改善症状的药物改善症状的药物 阻滞剂阻滞剂 硝酸酯硝酸酯 CCB没有心绞痛症状，没有心绞痛症状，是否就无需硝酸酯治疗是否就无需硝酸酯治疗临床问题 目前所有冠心病治疗指南均将硝酸酯列为缓解心绞痛症目前所有冠心病治疗指南均将硝酸酯列为缓解心绞痛症状的药物，并无确切证据表明该类药物可以改善患者的状的药物，并无确切证据表明该类药物可以改善患者的预后预后 很多医生认为，只要患者没有心绞痛症状，即可停用硝很多医生认为，只要患者没有心绞痛症状，即可停用硝酸酯酸酯关注点 对于确诊的冠心病患者，无心绞痛症状是否就无需硝酸对于确诊的冠心病患者，无心绞痛症状是否就无需硝酸酯治疗？酯治疗？中国医学论坛报,2010年1
16、1月4日，循环C15无心绞痛症状不能作为判断无心绞痛症状不能作为判断有无缺血的标准有无缺血的标准约约25%50%的冠心病患者可发生无症状心肌缺血的冠心病患者可发生无症状心肌缺血(SMI)发生心肌梗死后，发生心肌梗死后，80%100%的患者显示有的患者显示有SMI发作发作在稳定型心绞痛患者中，高达在稳定型心绞痛患者中，高达90%的患者存在的患者存在SMI几乎在所有猝死的患者中均观察到出现过几乎在所有猝死的患者中均观察到出现过SMISMI与有症状心肌缺血的比例约为与有症状心肌缺血的比例约为 20:1在弗明翰研究中，约在弗明翰研究中，约半数半数患者属于临床完全无症状心患者属于临床完全无症状心肌缺血肌
17、缺血黄永麟.心电学杂志.2002,21(2):94-95.Gutterman DD.Circ J,2009,73:785-797.John J,et al.Circulation,1990,81(2 supp):33-40.冠心病患者中普遍存在无症状心肌缺血冠心病患者中普遍存在无症状心肌缺血预防症状性缺血事件的有效药物（包括硝酸酯类，预防症状性缺血事件的有效药物（包括硝酸酯类，受体阻滞受体阻滞剂和钙拮抗剂），对减少或消除无症状性心肌缺血也有效。剂和钙拮抗剂），对减少或消除无症状性心肌缺血也有效。Cohn PF Silent Myqcardiol Ischemia Circulation 200
18、3对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2006ESC/中华心血管分中华心血管分会会2007无症状心肌缺血治疗建议无症状心肌缺血治疗建议Cohn PF,et al.Circulation,2003,108(10):1263-77.Fox K,et al.Eur Heart J,2006,27(11):1341-81.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志
19、.2007;35(3):195-206.1）不完全血运重建的患者缺血依然存在）不完全血运重建的患者缺血依然存在2）心肌缺血的存在是决定缺血性心脏病预后）心肌缺血的存在是决定缺血性心脏病预后的重要因素的重要因素3）硝酸酯是有效的抗缺血药物）硝酸酯是有效的抗缺血药物不完全血运重建和PCI后存在隐匿性心肌缺血证据的患者应该使用硝酸酯类药物治疗总结总结药物名称给药方法硝酸异山梨酯 口服平片口服平片一天一天3次给药，每次给药间隔次给药，每次给药间隔5小时：如小时：如8AM，1PM，6PM*一天一天4次给药，每次给药间隔次给药，每次给药间隔4小时：如小时：如8AM，12AM，4PM，8PM口服缓释制剂口服
20、缓释制剂一天一天2次给药间隔次给药间隔7-8小时：小时：8AM，3PM5-单硝酸异山梨酯口服平片口服平片一天一天2次给药间隔次给药间隔7-8小时：如小时：如8AM，3PM口服缓释制剂口服缓释制剂一天一天1次给药次给药：如：如8AM偏心给药的方法偏心给药的方法硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识,中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-77433改善缺血改善缺血钙拮抗剂钙拮抗剂 钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，
21、钙拮抗剂是一线药物钙拮抗剂是一线药物 受体阻滞剂受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效 常用长效钙拮抗剂和服用剂量：常用长效钙拮抗剂和服用剂量：药品名称常用剂量服用方法非洛地平5-10 mg每日1次口服氨氯地平5-10 mg每日1次口服硝苯地平控释片30-60 mg每日1次口服地尔硫普通片30-90 mg每日3次口服维拉帕米普通片40-80 mg每日3次口服慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志2007年3月34急性冠脉综合征的长期药物治疗目标急性冠脉综合征的长期药物治疗目标 急性期后急性期后13个月，多数患者的临床过程与慢个月，多数患者的临床过程与慢性稳定性心绞痛者相同，可按性稳定性心绞痛者相同，可按慢性稳定性心绞慢性稳定性心绞痛痛进行药物治疗进行药物治疗 治疗目标：治疗目标：改善预后：改善预后：如如 受体阻滞剂受体阻滞剂、阿司匹林、调脂药物、阿司匹林、调脂药物、ACEI 控制缺血症状：控制缺血症状：如如 受体阻滞剂受体阻滞剂、硝酸酯类和钙拮抗剂、硝酸酯类和钙拮抗剂 控制主要危险因素：高血压、高血脂、高血糖控制主要危险因素：高血压、高血脂、高血糖
