1、12学习要点l掌握社会医疗保险费用偿付的概念、特征、原则、作用、分类及费用偿付主体；l掌握社会医疗保险医疗服务需方和功放的主要偿付方式、优缺点及运用时应注意的问题；l了解国内外社会医疗保险医疗服务供方补偿方式的发展趋势；l关键词：社会与医疗保险费用偿付、-（起付线；按比例分担；封顶线；混合支付）、-（按服务项目付费；按服务单元付费；按病种付费；按费用分类付费；按人头付费；总额预算制；按以资源为基础的相对价值标准偿付；按资源利用III组偿付）3第一节 社会医疗保险费用偿付概述社会医疗保险费用偿付，也称为医疗保险费用支付或结算。它是指由医疗保险组织（机构）按照保险合同的规定，在被保险人接受医疗服务
2、后对其所花费的医疗费用进行部分或全部补偿。4社会医疗保险费用偿付具有复杂多样性；社会医疗保险的偿付环节将医疗保险的提供者与医疗服务的提供着连接起来，成为二者直接发生经济关系的纽带；社会医疗保险机构与定点医疗机构的费用偿付关系是一种法律关系；社会医疗费用的偿付是有限量的。5l以收定支，收支平衡原则；l权力与义务对等原则；l按时、足额、合理偿付原则。6经济补偿；控制社会医疗保险费用支出；调节医疗服务供需双方的行为；影响卫生资源的配置与利用；7l社会医疗保险的偿付范围和偿付水平能体现出医疗保险的政策取向是“”-，还是“”-。l社会医疗保险的偿付范围和偿付水平还能反映医疗保险的政策取向是“”（采用约束
3、性较强的，如总额预算和按人头付费总额预算和按人头付费，其偿付标准由国家或保险机构统一定价）或是“”（采用按服务付费的方式，其偿付标准由供方和支付方根据市场情况自由定价）。8五、社会医疗保险费用偿付方式的分类：1.按偿付主体分类医疗保险机构与医疗服务提供者享福独立，医疗保险机构负责医疗费用的筹集与偿付，医疗服务提供者负责为参保者提供医疗服务。医疗保险机构与医疗服务提供者联合成一体，既负责医疗费用的筹集与偿付，又为参保者提供医疗服务。9：l医院的设施和服务与医疗成本紧密相连；l降低医疗服务的成本；l加强预防保健服务，积极开展健康教育项目；l控制药品过度消费。10直接付费型和间接付费型。一类是对医生
4、进行偿付；另一类是对医疗服务进行偿付。全额偿付和部分偿付。115.按偿付时间分类：（）预付制是指在医疗行为发生以前，由医疗保险机构按某种标准（如服务的人群数、医院的服务量，包括门诊人次、住院人次与费用等）与定点医疗机构协商确定支付该定点医疗机构的年度医疗费用总预算。121）。有医疗保险机构确定，或者由医疗保险机构与医疗机构共同协商确定各类医疗机构的年度预算总额。2）按服务单元付费或按标准定额付费。3）按疾病诊断分类定额预付制/按病种费用标准偿付费用。4）。即按医疗机构服务的摁扣数量偿付费用。13后付制是目前大多数国家实用的一种费用偿付方式，医疗保险机构根据实现与定点医疗机构签订的定点协议，按一
5、定的偿付方式和考核指标，在医疗行为发生之后结付医疗费用。一般采用按月偿付结合年终总结算办法。14六、社会医疗保险费用偿付主体：1.社会医疗保险费用偿付主体的发展：雇主雇主社会医疗保险机构社会医疗保险机构患者患者医疗服务提供者医疗服务提供者保险费保险费保保险险费费补偿补偿付费付费医疗服务医疗服务15雇主雇主社会医疗保险机构社会医疗保险机构患者患者医疗服务提供者医疗服务提供者保险费保险费保保险险费费医疗服务医疗服务自付费用自付费用支支付付费费用用162.社会医疗保险费用偿付主体的模式：集中统一的偿付主体模式是指在一个国家或地区，社会医疗保险基金通过统一的社会医疗保险计划流向医疗服务提供者，即社会医
6、疗保险基金集中于单一付款人，由该付款人以分配预算资金的办法，将医疗费用统一偿付给医疗服务提供者。由政府资助的全民健康保险国家多采用这种偿付模式。如，英国和加拿大。17比较集中的准统一偿付主题模式是指社会医疗保险基金通过多渠道筹集，最终集中到一定的社会医疗保险机构，由他们根据统一的偿付标准，按照与医疗服务提供者组织协商确定的偿付办法集中偿付。实行该模式的国家主要是实施全民社会医疗保险的国家。如，德国、法国、荷兰等。18分散独立的偿付主体模式是指在公、私医疗保险并存，或以私人健康保险为主的多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同的方式和标准偿付社会医疗保险费用。实行该模式的国家以美国为代表。19第二节
7、 社会医疗保险医疗服务需方偿付方式（）起付线法又称为扣除法，指被保险人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用由保险方支付。这个自付额度标准称为起付线（俗称“门槛”）。三种类型：1）年度累计费用起付线法；2）单次就诊费用起付线法；3）单项目（一般为特殊医疗项目）费用起付线法；20优点：优点：1.有利于集中有限财力，保障高费用风险的疾病医疗，实现风险分担；2.医疗保险机构不偿付起伏线以下的费用，有利于增强参保者的费用意识，减少浪费；3.将大量小额的医疗费用提出在医疗保险偿付之外，减少了医疗保险偿付的工作量，降低了管理成本。1.起伏线过低，可能导致参保人过度利用卫生服务
8、，不利于医疗费用的控制；2.起付线过高，会超出部分参保者的经济承受能力，抑制其正常的医疗需求。21按比例分担法又称共付法，即社会医疗保险机构和被保险人按一定的比例共同偿付医疗费用，这一比例又称共同负担率或共同付费率。可按固定比例或变动比例。221.简单直观，易于操作，被保险人可根据自己的偿付能力选择适当的医疗服务，有利于调节医疗服务消费，控制医疗费用；2.由于价格需求弹性的作用，被保险人往往选择价格相对较低的服务，有利于降低卫生服务的价格。1.自付比例过低，对保险人制约作用小，达不到控制卫生费用不合理增长的目的；自付比例过高，可能超出被保险人的承受能力，抑制正常的医疗需求，造成严重后果，加重被
9、保险人经济负担，达不到保险目的。23广义的封顶线法可以分为最高保险限额法和最高自负限额法。狭义的封顶线法也叫最高限额保险方式，是与起付线方式相反的费用分担方法。241.设立封顶线有利于保障参保人享受费用比较低、各方第一可以承受的一般医疗；2.有利于限制被保险人对高额医疗服务的过度需求，以及医疗服务提供者对高额医疗服务的过渡提供；1.封顶线的设立违背了保险本质。大病、重病的发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险的部分。25混合支付法是将上述多种偿付方式综合起来应用的偿付方式。将几种办法结合起来使用，形成优势互补，有效地促进医疗保险医疗基金的合理利用，控制医疗费用的过
10、度增长。偿付操作比较复杂。26第三节 社会医疗保险医疗服务供方偿付方式（）按服务项目付费（FFS）式医疗保险中最传统，运用最广泛的费用偿付方式。它是指患者在接受医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验等）的价格计算费用，然后由医疗保险机构向医疗服务提供者偿付费用。所偿付费用的数额取决于各服务项目的价格和实际服务量。属于类型。27被保险人对医疗服务的选择性较大，对服务的需求容易得到满足，从而得到及时的医疗服务；医疗服务供方和医务人员的收入与医疗服务的实际数量有直接关系，从而增强了医务人员的工作积极性；操作方法比较简单，所需要的配套设施比较少；由于按服务项目付费属于后付制类型，故供方诱导需求的现
11、象比较严重，导致医疗费用的过快增长；由于医疗服务项目种类繁多，较难制定合理的服务价格，管理成本相对较高。28按服务单元付费也叫按平均费用付费或定额支付。服务单元是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数分为若干相同的部分，每一个部分成为一个服务单元。例如一个门诊人次、一个住院人次和一个住院床日。标准：门诊总费用=平均门诊费用人次标准门诊人次；病人住院一次的总费用=日均费用标准住院天数；29操作简便，管理成本低。对医疗保险机构而言，虽然平均费用标准在某种程度上限制了所提供的服务量，但医生或医院可以通过增加服务次数达到增加服务量，以获取更多服务收入的目的，这也会造成医疗费用的增长。30按病种付费（DR
12、Cs）又称按疾病诊断分类定额预付制。它是根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别等分组，每组又根据疾病轻重程度分级，按某组某级疾病的诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。在按病种付费方式下，医疗服务机构获得医疗保险机构的费用偿付是按每位病人所属的疾病分类和等级定额预付的，医院的收入与每个病种及诊疗范围和医护计划有关，而与该病种的实际费用无关。31激励医院从经济上以低于固定价格（标准价格）的费用提供服务，保留固定价格与实际成本的差额。客观上促进医院节约成本，缩短住院时间，减少诱导性消费；注意病人检查治疗的有效性，避免不必要的指出，在一定程度上能减缓和控制医疗费用上升的趋势。困难
13、在于如何恰当地进行分组。医院有可能在自身利益的驱动下，为了多获取收入，在诊断界限不明时，使诊断升级，将病人重新分类到高补偿价格的DRGs组中。32按费用分类付费是指按照疾病治疗费用的大小，把疾病划分成若干类别，对每一类别制定一个标准。按费用分类付费是介于按服务单元付费和按病种付费之间的一种过渡类型，其费用控制力度、管理成本和操作难度高于前者低于后者。可以调动服务者提高服务效率。可能导致不合理地减少服务，降低质量。33按人头付费是指医疗保险机构根据医院提供服务的被保险人的总人数，定期向医院偿付一笔固定费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。属于的一种。34对医疗机构的服务和费用均有高
14、度的控制，降低医疗费用支出；有利于医疗服务供方强化内部管理，增强医院的费用意识和经济责任，控制医院过度提供医疗服务的行为。可能出现医疗服务提供者为节省费用而减少必要的服务提供、降低服务质量或拒绝重症患者等现象。35总额预算制又称总额预付制。它是由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行偿付。预测年总预算额=往年实际总费用赔付率变化系数；预测年总费用=预测其被保险人数人均费用赔付率变化系数；其中，人均费用=往年总费用往年总人数住院总预算额=某一人群预测总住院次数每次平均费用赔付率变化系数；其中，每次平均费用=往年总费用往年总住院人数 预测总住院次数=预测其被保险人数住院率36费用结算简单
15、，医疗服务供方以最低成本提供医疗服务；有利于医疗保险机构宏观控制医疗费用总支出，降低管理成本，减小费用风险。预算标准难以准确制定，预算过高，将导致医疗服务供给不合理增长；预算偏低，将影响医疗服务提供者和被保险人的经济利益。37按以资源为基础的相对价值标准偿付，机以资源消耗为基础，以相对价值为尺度（成本），来偿付医生劳务费用的方法。38对医生的服务行为提供一个中性的激励机制，可以使医疗质量得到提高，降低费用开支；改善了医务人员补偿标准，及卫生人力资源合理流动。没有考虑到医生能力差异和患者疾病的严重程度及复杂程度；没有考虑到医疗服务的产出质量，即治疗效果。39按资源利用III组偿付(RUGIII）
16、是美国今年开发的用于慢性病人医疗费用偿付的病例分类模式，主要针对DRGs种存在的重病患者入院困难或提前出院的情况而设计。40分类方法更具有临床适用性；考虑成本更加全面，增加了人事费用；消除了重症患者不能从医院转到护理员的待床状况。在实际操作中，病例分组难以确定。41社会医疗保险医疗服务供方不同偿付方式的比较支付方式支付方式费用控制费用控制服务质量服务质量管理管理按服务项目付费很差很好非常难管理按服务单元付费良差很容易管理按病种付费好良难管理按费用分类付费良良容易管理按人头付费非常好良非常容易管理总额预算制非常好良容易管理按以资源为基础的相对价值标准偿付好好容易管理按资源利用III组偿付好好难管理42本章小结l社会医疗保险费用偿付的特点；l社会医疗保险费用偿付应遵循“以收定支、收支平衡原则，以及权力与义务对等原则和按时、足额、合理偿付原则。l社会医疗保险费用偿付的目的；l社会医疗保险费用偿付方式；l社会医疗保险的费用偿付主体模式；l社会医疗保险医疗服务需方的偿付方式；l社会医疗保险医疗服务供方的偿付方式。43课后思考1.如何理解医疗保险费用偿付方式在社会医疗保险制度中的重要地位？2.试述社会医疗保险费用偿付特点和偿付原则。3.社会医疗保险费用偿付方式主要有哪些？各有什么特点？4.试比较社会医疗保险医疗服务供方不同偿付方式的优缺点。44感谢您的关注！感谢您的关注！某某公司/单位
