1、糖尿病诊断和治疗质量控制标准药物治疗的解读糖尿病诊治质控标准：血糖的控制目标水平l 糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值l 目标值须个体化l 新诊断的年轻，早期，非高危糖尿病患者：l 糖化血红蛋白值可低于7.0（其所对应的平均血糖为8.38.9 mmol/L）l 理想的空腹血糖5.07.2 mmol/L，餐后血糖10 mmol/Ll 老年，病程长，有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽22012 ADA/EASD立场声明：根据患者个体因素选择适当的管理目标高血糖的管理路径高血糖的管理路径Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012 Jun;35(6)
2、:1364-79.严格的目标严格的目标宽松的目标宽松的目标患者个体因素患者个体因素积极主动，支持，自我保健能力强低新确诊长没有没有全面不够主动，不支持，自我保健能力差高长期短严重严重有限很少轻很少轻患者的态度和预期治疗努力与低血糖有关风险或其他不良事件的可能性疾病病程预期寿命重要合并症确定的血管并发症资源，支持系统2型糖尿病的质控环节及评价标准确诊的糖尿病患者（糖尿病筛查与诊断标准）住院血糖，必要时OGTT，相关抗体，胰岛功能降糖药物治疗：详见附录C门诊随访：1-3个月：空腹及餐后静脉血浆糖，糖化血红蛋白判断血糖是否达标（2分）：糖化血红蛋白7.0%是否继续药物治疗及门诊随访（2分）血糖达标,
3、长期慢病随访，各级医院（包括社区医院）（3分）4.调整治疗方案，继续随访（2分）1.静脉血浆糖检测（2分）2.判断静脉血浆糖是否达 标（2分）3.患者教育（1分）门诊血糖，必要时OGTT,相关抗体，胰岛功能B.4 评价标准（必评指标糖化血红蛋白）评价标准（必评指标糖化血红蛋白）优良：8分合格：6分，8分不合格：6分糖化血红蛋白为必评指标，若没有进行糖化血红蛋白检测，则评分不合格。目前HbA1C检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1C的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求而且，中国人群中HbA1C诊断糖尿病的切点是否与国际上一致尚待研究证实 基于以上原因，目前不推
4、荐在我国采用HbA1C诊断糖尿病空腹血糖是糖尿病诊断和血糖监测的重要指标 糖尿病诊断和血糖监测的指标5诊断指标诊断指标静脉血浆葡糖糖水平静脉血浆葡糖糖水平（mmol/L）1.有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等）加空腹血糖 7.02.或 OGTT 2h 血糖 11.13.或 随机血糖 11.1无明确的糖尿病症状者，只有符合空腹血糖 7.0 mmol/L或OGTT 2h 血糖 11.1 mmol/L 才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实检测指标检测指标理想的理想的目标值目标值血糖（mmol/L）空腹5.0-7.2 mmol/L非空腹10.0 mmol/LHbA1C(%)1.5
5、mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率7.0mmol/L，需调整治疗方案作用机制延缓碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖风险单独使用不导致低血糖其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应胃肠道反应25糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类的作用机理噻唑烷二酮类的作用机理q PPAR(peroxisome proliferator activated receptor,过氧化物酶增殖体激活受体)为一组核转录因子，包括PPAR-、PPAR-、PPAR-。q 其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现，研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛
6、素作用的重要调控子。q 主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZDs）罗格列酮（罗格列酮（Rosiglitazone)(文迪雅文迪雅)每日每日mg或或mg，大剂量较小剂量效果更明显。次服或分次服，分大剂量较小剂量效果更明显。次服或分次服，分次服效果稍优于次；罗格列酮有望较长期保持疗效。次服效果稍优于次；罗格列酮有望较长期保持疗效。吡格列酮（吡格列酮（Pioglitazone）15mg片，每日片，每日15、30、或、或45mg，日服一次即可。日服一次即可。TZDs单独应用，剂量足够时，单独应用，剂量足够时，HbA1c平均下降平均下降1.0%-1.5%，血
7、糖愈高，血糖愈高者，下降愈明显。者，下降愈明显。TZDs单独应用时不导致低血糖。单独应用时不导致低血糖。对于肾功能不全的病人对于肾功能不全的病人，剂量无须调整，剂量无须调整。噻唑烷二酮类的不利作用噻唑烷二酮类的不利作用体重增加血红蛋白降低钠、水潴留、水肿黄斑水肿(较少见)充血性心衰骨折(女性，外周)LDL-C上升肝酶升高噻唑烷二酮类（噻唑烷二酮类（TZDs）l 是新型降糖药，已在我国上市。有多方面的降糖作用机制，降糖作用中等，GLP-1受体激动剂有降低体重作用，一般不引起低血糖。l 尚无大型循证医学研究结果。由于上市时间较短，其长期不良反应有待观察。GLP-1GLP-1受体激动剂与受体激动剂与
8、DPP-DPP-抑制剂抑制剂2929l 肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物l 非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物。l 胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的。肝酶(GOT)升高23倍以上时不能再用口服降糖药。一定要注意口服降糖药的禁忌症，如噻唑烷二酮类不能用于心功能3级及以上的糖尿病患者；-糖苷酶抑制剂不能用于伴胃溃疡的糖尿病患者，不能用于18岁一下的糖尿病患者等。老年患者宜选用作用时间短、作用缓和的口服降糖药。需在饮食控制和运动的基础上加用口服降糖药。口服降糖药的应用
9、一定要坚持个体化原则，尽可能降低“低血糖”的发生风险，一般口服降糖药联合23种时，血糖仍不达标应及时联用胰岛素，或胰岛素强化治疗，或替代治疗。促泌剂的应用基础是：存在一定的内源性-细胞功能。胰岛素替代或强化治疗时，一般不与胰岛素促泌剂合用。不同作用机制的口服降糖药可联合应用。同类药物不能联合：磺脲类与格列奈类不能联合 磺脲类之间不联合应用 如何选用口服降糖药如何选用口服降糖药3030口服降糖药种类口服降糖药种类单药治疗降低单药治疗降低HbAHbA1c1c比率比率二甲双胍二甲双胍1-2%胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂磺脲类1-2%格列奈类0.3-1.5%-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂0.5-0.8%DPP
10、-4DPP-4抑制剂抑制剂0.5-0.8%噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类0.51.4%胰岛素促泌剂降糖作用强，且降糖作用在常规剂量内呈剂量依赖性，除那格列奈外单药治疗一般可平均降低HbA1c 2%左右11.Nathan DM,Buse JB,Davidson MB,et al.Diabetes Care.2009;32(1):193-203.不同口服降糖药物降糖作用比较不同口服降糖药物降糖作用比较不同降糖药物血管获益的循证证据不同降糖药物血管获益的循证证据口服降糖药种类口服降糖药种类UKPDSUKPDS5 5年随访年随访UKPDSUKPDS1010年随访年随访ADVANCEADVANCE二甲双胍二甲双胍胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂磺脲类药物格列奈类药物-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 微血管获益微血管获益;大血管获益大血管获益;全因死亡风险下降全因死亡风险下降l 联合治疗提出的基础l单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差l 联合治疗的目的l改善糖代谢，长期良好的血糖控制l保护细胞功能，延缓其衰退l减轻胰岛素抵抗l延缓、减少并发症的发生和死亡口服药物联合应用的基础和目的口服药物联合应用的基础和目的3333谢谢
