1、 肺结核病的疫情现状与治疗方案肺结核病的疫情现状与治疗方案华西医院临床药学华西医院临床药学自19世纪起，肺结核（pulmonary tuberculosis）就从未淡出过人类的视线。隐匿，致命，不可治疗，它曾经被命名为白色瘟疫。1882年，德国人首先在显微镜下看到了缓慢生长的结核分支杆菌。1945年，第一个对结核菌有明确杀菌作用的化学药物问世streptomycin（链霉素）。1952年，异烟肼的产生，曾使美国人预言人类可以像消灭天花一样在20世纪末消灭肺结核。然而从80年代开始，随着HIV的传播以及在部分地区的流行，被贫困滋养，伴人类迁移的结核再度卷土重来，这一次，它所携带的新武器为MDRX
2、DR。抗酸染色呈红色 多重耐药（MDR）结核病被定义为：由至少对异烟肼和利福平治疗耐药的结核分枝杆菌菌株引起的疾病。广泛耐药（XDR）的结核病是指导致疾病的多重耐药菌株还对使用任何氟喹诺酮治疗，以及在二线抗结核药治疗中所使用的任何可注射药物（阿米卡星、卷曲霉素和卡那霉素）耐药。3月24日 全球结核日在WHO发布的2009年全球结核防控中，非洲撒哈拉某些地区结核与艾滋病毒（HIV）的联合感染，和东欧不断增加的多重耐药的结核杆菌（MDR-TB）和广泛耐药的结核杆菌（XDR-TB）：这两个因素使治疗更加复杂，也使会增加结核的死亡率。2007年，上报的结核病例数为930万；一半在亚洲，1/3在非洲。并
3、且在130万人同时感染HIV，在这些双重感染的患者中，有456000人死亡，结核已成为HIV/AIDS患者中最常见的死亡原因。从另外一个角度说，HIV/AIDS要对170万结核患者的死亡负责。估计MDR-TB和XDR-TB患者数量分别为50万和4万。印度和中国是结核发病率和相关负担最高的两个国家，结核患者分别有200万和130万，并且其中共有10万名MDR-TB患者。这个悲剧可以说是由愚蠢造成的，因为结核与HIV和联合感染，以及MDR-TB的相关防控制度没有被很好的执行。早在2004年，世界卫生组织（WHO）就督促HIV和结核的联合防控，有结核的人要检测HIV，有HIV的人要检测结核。2009
4、,lancet上图标记了迄2008年底有广泛耐药肺结核病案上报的国家。左下角图为2001年全球流行病调查中TB覆盖范围。2001年至2010年，国家履行全国结核病防治规划（2001-2010年）。中央财政结核病防治专项经费从2001年的4000万元逐渐增加到2010年的5.6亿元左右，地方财政投入从2001年的7250万元增加到2010年的4亿元左右【最高人均1160元左右，三联抗痨年药费约960元】。2001-2010年，全国共发现和治疗肺结核患者828万例。其中，传染性肺结核患者450万例，传染性肺结核患者治愈率达到90%以上。调查结果显示，与2000年相比，全国肺结核患病率继续呈现下降趋
5、势，防治工作取得显著效果。15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降至2010年的459/10万，其中传染性肺结核患病率下降尤为明显，由2000年的169/10万下降到66/10万，十年降幅约为61%，年递降率约为9%。本次调查也反映出目前我国结核病防治工作中存在的一些问题。一是肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。二是肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。三是肺结核患者中有症状者有症状者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。四是已经发现的患者规则服药率仅为为59
6、%，服药依从性有待提高。五是公众结核病防治知识知晓率仅为57%，需要全社会共同参与结核病防治健康教育工作。我国结核病流行特点我国结核病流行特点高感染率高感染率：2000年结核菌感染率为年结核菌感染率为44.5%，全国约有，全国约有5.5亿人亿人感染结核菌感染结核菌高患病率高患病率：活动性肺结核患病率：活动性肺结核患病率367/10万，涂阳患病率万，涂阳患病率122/10万，全国有活动性结核病人万，全国有活动性结核病人450万，涂阳肺结核病人万，涂阳肺结核病人150万万 高死亡率高死亡率：死亡率为：死亡率为9.8/10万，每年约有万，每年约有13万人死于结核病，万人死于结核病，为各种其他传染病死
7、亡总和的两倍为各种其他传染病死亡总和的两倍高耐药率高耐药率18.6%，原发，原发MDR-TB 农村疫情高农村疫情高：全国大约：全国大约80%的结核病人在农村的结核病人在农村 低递减率低递减率：1990-2000年涂阳肺结核的年递降率为年涂阳肺结核的年递降率为3.2%医医 疗疗 资资 源源 的的 不不 匹匹 配配中华临床医师杂志（电子版）年 月第 卷第 期类型：类型：(98年全国结核病防治会定年全国结核病防治会定)I型：原发型肺结核型：血行播散型肺结核III型：继发型肺结核 浸润型肺结核；慢性纤维空洞型肺结核；干酪肺炎；结核球。IV型：结核型胸膜炎V 型：其他肺外结核原原 发发 感感 染染在结核
8、普遍流行的国家，人们常常在不知觉的情况下感染结核分支杆菌。首次吸入含结核分支杆菌的微滴之后，是否感染取决于细菌毒力和肺泡内巨噬细胞的杀菌能力。如果细菌能够生存下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，这部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。病灶中的结核分支杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。若原发病灶继续扩大，可直接或经血播散到邻近组织、器官，引起结核病发生。而多数情况下，人体可对结核分支杆菌产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身的细菌停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结缩小、纤维化或钙化。大部分体内细菌都被消灭，这是良性过程，如果存在少量
9、细菌未被消灭，这就是继发性结核的潜在来源。原原 发发 综综 合合 征征哑铃型阴影原发综合征原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶。人体变态反应Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象PPD阴性的可能原因阴性的可能原因 结核感染早期4-8W；严重结核患者及危重病者；使用各种免疫抑制剂者；淋巴细胞免疫缺陷病(肿瘤、结节病)AIDS 营养不良及老年患者。急性血行播散型：（三均匀）双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样继继 发发 感感 染染 结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。来源来源内源性重染内源性重
10、染外源性重染外源性重染概率约10%的结核菌感染者，终生有一个时间段会发病取决于当地的流行程度发展速度慢：症状少，多发于肺尖或锁骨下，痰涂片阴性预后好快：数周内迅速发展为广泛的肺空洞，全身播散，痰涂片阳性。多见于营养不良、青春期女性、免疫力低的群体。结核菌主要传播途径临临 床床 表表 现现 咳嗽咳痰：最常见症状。起病时多干咳，咳痰轻。咯血：1/3-1/2患者可有咯血，多为少量咯血，少数大咯血。胸痛：累及胸膜的表现，随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难：多见于胸腔有积液患者。单侧胸水，肺不张。发热：多为长期午后潮热，体温可达38以上，下午或傍晚开始升高，翌晨将至正常。月经不调：仅限于育龄女性。乏力、盗汗
11、、食欲减退和体重减轻。浸润性肺结核浸润性肺结核 浸润性肺结核多见于曾受过结核感染的成年人。一般认为与原发结核有密切关系，也可认为是原发结核的发展后果。它是过去潜伏的、尚未愈合的原发病灶及早期血型播散病灶的重行活动引起的。只有少数人是因为与开放性肺结核病长期接触而感染发病（即外源性感染）。浸润性肺结核的病灶往往以肺尖及肺尖下部的浸润，包括渗出性肺炎和灶边反应开始。影像所见病灶主要部位为上中为主(上叶尖后段、下叶背段)。病变不对称，密度不均匀，多灶性，多形性。形成干酪样组织和空洞结核球结核球钙化灶钙化灶结核性胸膜炎结核性胸膜炎肋膈角消失，纵膈移位，可见弧形液面。纤支镜中的表现主要表现是肉芽肿主要表
12、现是肉芽肿肉芽肿与浸润样组织肉芽肿与浸润样组织典型的发病位置和表现不典型的发病：不典型的发病：以上两张报告均来自二十岁左右的年轻女性。左边那位的表现为左支气管内结以上两张报告均来自二十岁左右的年轻女性。左边那位的表现为左支气管内结核所致狭窄，最终导致左肺完全不张。核所致狭窄，最终导致左肺完全不张。右侧为中下主支气管侵犯。双侧支气管均狭窄。右侧为中下主支气管侵犯。双侧支气管均狭窄。年轻人的发病通常隐匿而且缓慢。为良好的一般情况所掩盖，到引起呼吸困难年轻人的发病通常隐匿而且缓慢。为良好的一般情况所掩盖，到引起呼吸困难时基本为时已晚。时基本为时已晚。原则:为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个
13、化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(directly ob2served treatment short2course,简称DOTS),确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一者谓初治:尚未开始抗结核治疗的患者;正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;不规则化疗未满1 个月的患者。初治方案:强化期2 个月/巩固期4 个月。药名前数字表示用药月数
14、,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案:2S(E)HRZ/4HR;2S(E)HRZ/4H3 R3;2S3(E3)H3 R3 Z3/4H3 R3;2S(E)HRZ/4HRE;2RIFATER/4RIFINAH(RI2FATER:卫非特,RIFINAH:卫非宁)。痰涂片阴性患者可以删减方案中的E/S复合制剂 卫非特 每片片剂 利福平 120mg,异烟肼80mg,吡嗪酰胺250mg 体重50kg 5片qd.体重4049 kg 4片qd 体重3039kg 3片qd 卫非宁 卫非宁150：利福平 150mg,异烟肼100mg,卫非宁300：利福平300mg,异烟肼150mg 卫非宁150:体重50k
15、g:3片qd;卫非宁300:体重50kg:2片 qd化疗方案化疗方案类型类型 强化期强化期 巩固期巩固期初治初治 2HRZE 4HR涂阳涂阳 2H3R3Z3E3 4H3R3初治初治 2HRZ 4HR涂阴涂阴 2H3R3Z3 4H3R3复治涂阳复治涂阳 2HRZES 4-6HRE 2H3R3Z3E3S3 6H3R3E3 强化巩固两个阶段强化巩固两个阶段3+4+5化疗方案化疗方案耐多药结核菌耐多药结核菌若INHSMTB1耐药，则选用WHO 2HRZES/1HRZE/5HRE若INH、RFP、SM耐药，则选用前3月(氨基糖苷类、TB、PZA、氧氟沙星、EMB或环丝氨酸)、继续6月(TB1、EMB、氧
16、氟沙星)我院复治涂阳：我院复治涂阳：2DO1321THK/7-10DO1321TH一线抗结核药物成人剂量和主要不良反应一线抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.751.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.450.6R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：注：体重体重50kg用用0.45，50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节；老年人每次老年人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg卡介苗预防卡介苗预防卡介苗：无毒牛型结核菌苗对象：新生儿、青少年（现国内外基本最大年限即小学六年级）、OT(-)（部分地区在小学生入学时查OT阴性会补接种。欧美国家目前基本无此项任务推行。但在高度流行区，新生儿接种卡介苗在预防急重性结核感染方面有肯定效果。
