1、 高效利尿药高效利尿药：作用髓袢升枝粗段的髓质和作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部皮质部 呋塞米、依他尼酸及布美他尼等呋塞米、依他尼酸及布美他尼等 中效利尿药中效利尿药：作用髓袢升枝粗段的皮质部、作用髓袢升枝粗段的皮质部、远曲小管近端远曲小管近端 噻嗪类利尿药及氯酞酮等噻嗪类利尿药及氯酞酮等 低效利尿药低效利尿药：作用远曲小管和集合管作用远曲小管和集合管 螺螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质（一）肾小球滤过一）肾小球滤过（二）肾小管、集合管的重吸收（二）肾小管、集合管的重吸收（三）肾小管、集合管的分泌
2、（三）肾小管、集合管的分泌髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（一）肾小球滤过：（一）肾小球滤过：血液流经肾小球，除血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他蛋白质和血细胞外，其他成份均可被滤过而生成原成份均可被滤过而生成原尿（尿（180L/d180L/d）。）。正常人每日尿量正常人每日尿量1 1 2L
3、2L，约，约99%99%的原尿在肾的原尿在肾小管被重吸收。小管被重吸收。6065%Na 6065%Na+被重吸收被重吸收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+1 1近曲小管：近曲小管：原尿：原尿：6060 65%65%Na Na+在此段被重吸在此段被重吸收收 。（1 1）Na+Na+穿过管腔膜进入肾小管穿过管腔膜进入肾小管上皮细胞上皮细胞 NaNa+与与ClCl同向转运同向转运 以以H H+-Na-Na+交换方式转运交换方式转运
4、（2 2）进入肾小管上皮细胞内的）进入肾小管上皮细胞内的Na+Na+经经Na+Na+泵穿过基底膜进入肾周泵穿过基底膜进入肾周毛细血管毛细血管 肾小管上皮细胞H+的来源碳酸酐酶H2O+CO2=H2CO3 H+HCO3乙酰唑胺 碳酸酐酶 H+生成H+-Na+交换Na+排出乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢降支：原尿水分不断渗出管外，其渗透压进行性3035%Na3035%Na+被重吸被重吸收收乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内
5、酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支粗段髓质和皮质部：原尿中3030 35%35%NaNa+在此段被主动重吸收，对水的通透对水的通透性极低，不性极低，不伴水的吸收。伴水的吸收。Na+Ca 2+Mg2+呋塞米乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支尿液渗透髓袢升支尿液渗透压进行性压进
6、行性，尿液，尿液被稀释被稀释-稀释功能稀释功能NaNa+经基底膜侧的经基底膜侧的K K+-Na-Na+-ATP-ATP酶泵到酶泵到间质间质造成造成肾髓质肾髓质高渗高渗有利于集合有利于集合管水分外渗，管水分外渗，尿液尿液浓缩（浓缩（ADHADH）K K+通过管腔膜侧通过管腔膜侧K K+通道进入管腔形成通道进入管腔形成腔液正电荷腔液正电荷,促进促进CaCa2+2+、MgMg2+2+经细胞间经细胞间通道流入细胞间液通道流入细胞间液乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+N
7、a+2Cl-2Cl-H+Na+K+抑制该段抑制该段K K+-NaNa+-2Cl-2Cl同向转同向转运系统运系统NaNa+重吸重吸收收髓袢对尿髓袢对尿稀释稀释作用与集合作用与集合管对尿管对尿浓缩作用浓缩作用均均排出：排出：NaNa+、K K+、ClCl+、CaCa2+2+、MgMg2+2+乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+3.3.远曲小管初段：远曲小管初段：NaNa+与与ClCl同向转运，同向转运，吸收原尿中吸收原尿中NaNa
8、+10%10%。抑制髓袢升枝粗段皮抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管初段）质部（远曲小管初段）Na+Na+与与ClCl同向转运，同向转运，对对NaClNaCl重吸收重吸收尿稀尿稀释功能释功能排出：排出：NaNa+、K K+、ClCl+，只影响尿的稀释功能只影响尿的稀释功能（使（使ClCl-、NaNa+吸收吸收）不影响尿的浓缩功能不影响尿的浓缩功能乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+H H+-Na-Na+交换交换;K K+-Na-
9、Na+交换交换(醛固酮醛固酮)Na+从从Na+通道进入细胞内，通道进入细胞内，K+从从K+通道进入管腔通道进入管腔;再吸收再吸收原尿中原尿中NaNa+5%5%。5.5.肾对尿液的浓缩功能：肾对尿液的浓缩功能：髓质组织间液中，髓质组织间液中，NaNa+、ClCl-增加，形成髓质高渗，由于增加，形成髓质高渗，由于管内外的渗透压差，当尿液管内外的渗透压差，当尿液流经流经集合管集合管时，在抗利尿素时，在抗利尿素的调节下，大量的水被再吸的调节下，大量的水被再吸收。收。乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2O
10、Na+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+A A、醛固酮对抗剂：、醛固酮对抗剂：螺螺内酯内酯竞争性对抗醛固竞争性对抗醛固酮的留酮的留NaNa+、排、排K K+作用作用而排而排NaNa+、保、保K K+B B、氨苯蝶啶：、氨苯蝶啶：直接抑直接抑制该段制该段NaNa+通道而通道而NaNa+重吸收重吸收NaNa+排出排出，K K+排出排出强、中效利尿药长期应用均K+排出：1.抑制髓袢升支粗段对抑制髓袢升支粗段对NaNa+重吸收重吸收NaNa+-K-K+交换交换排排K K+2 2.强大排强大排NaNa+、利尿、利尿血容量血容量肾素肾素、血管紧张素、醛固酮系统活性、血管紧张素、
11、醛固酮系统活性留留NaNa+、排排K K+第二节第二节 常用利尿药常用利尿药呋塞米（呋喃苯胺酸呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide(Furosemide,速尿速尿)、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼依他尼酸（利尿酸）、布美他尼 呋塞米呋塞米体内过程：体内过程：口服口服易吸收，易吸收，3030起效，持续起效，持续6-8h6-8h；iviv 5 5起效，持续起效，持续4-6h4-6h。大部分肾排泄（近曲小。大部分肾排泄（近曲小管分泌）。管分泌）。乙酰唑胺乙酰唑胺噻嗪类噻嗪类 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶皮质皮质髓质髓质髓袢髓袢呋噻咪呋噻咪呋噻咪呋噻咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-Na
12、ClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+【药理作用【药理作用】1 1，利尿利尿：特点：特点 作作用迅速、强大而短用迅速、强大而短暂。暂。机制：机制：抑制髓袢升抑制髓袢升支粗段髓质部和皮支粗段髓质部和皮质部质部K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl同向转运系统，既同向转运系统，既干扰尿的干扰尿的稀释稀释功能功能又干扰尿的又干扰尿的浓缩浓缩功功能，因而作用强大。能，因而作用强大。2.2.扩张血管扩张血管 扩张小动脉和小静脉扩张小动脉和小静脉,扩张扩张肾血管肾血管,增加肾血流量。增加肾血流量。1.1.严重水肿严重水肿2.2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿：治疗急性肺水肿机理：治疗急
13、性肺水肿机理：舒张血管舒张血管外周阻力外周阻力后负荷后负荷利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量前负前负荷荷治疗脑水肿机理：由治疗脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除利于脑水肿的消除.3.3.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭4.4.加速毒物排出加速毒物排出5.5.高血钾症和高血钙症高血钾症和高血钙症 ：增加钾排出：增加钾排出,抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,降低血钾和血钙。降低血钾和血钙。【不良反应【不良反应】原因：内耳淋巴电内耳淋巴电解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变解质成份改变致耳蜗外毛细胞损伤，微音器变化化肝硬变
14、、肝昏迷、糖尿病、磺胺过敏肝硬变、肝昏迷、糖尿病、磺胺过敏禁用禁用 噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（酰胺基（SO2NH2SO2NH2）组成，在）组成，在2 2、3 3、6 6 位代入位代入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。部位、药理作用、机制及效能相似。药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。代表药物是氢氯噻嗪。氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT(Hydrochlo
15、rothiazide,HCT)【药理作用【药理作用】1.1.利尿利尿：利尿作用中等，出现较慢，维持时间较长：利尿作用中等，出现较慢，维持时间较长。抑制髓袢升支粗段皮质部（远曲小管初段）对抑制髓袢升支粗段皮质部（远曲小管初段）对ClCl-和和NaNa+的再吸收。的再吸收。只影响稀释功能，不影响只影响稀释功能，不影响浓缩机制浓缩机制2.2.抗利尿抗利尿：只减少尿崩症病人的尿量，可减少：只减少尿崩症病人的尿量，可减少50%50%。（抑制磷酸二酯酶（抑制磷酸二酯酶+口渴口渴 ）3.3.降压作用降压作用（基础降压药之一基础降压药之一）。抗利尿作用：抗利尿作用：机制：机制：抑制磷酸二酯酶，使抑制磷酸二酯酶
16、，使cAMPcAMP，远，远曲小管对水通透性曲小管对水通透性,使水重吸收增加。使水重吸收增加。因其排因其排NaNa、ClCl，使血浆渗透压下降，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。【临床应用【临床应用】1 1.治疗各类水肿：治疗各类水肿：对心性水肿疗效较好，对心性水肿疗效较好，是治疗轻、中度心性水肿的首选药是治疗轻、中度心性水肿的首选药；对；对肾性水肿的疗效取决于肾功能。肾性水肿的疗效取决于肾功能。2 2.治疗尿崩症：主要用于肾性尿崩症和对治疗尿崩症：主要用于肾性尿崩症和对ADHADH无效无效的中枢性尿崩症。的中枢性尿崩症。3 3.治疗
17、高血压治疗高血压1.1.电解质紊乱电解质紊乱：低血钾症较多见。：低血钾症较多见。2.2.代谢异常：代谢异常：血糖升高。抑制胰岛素的分泌，血糖升高。抑制胰岛素的分泌，血糖血糖，糖尿病患者应慎用。糖尿病患者应慎用。高脂血症。高脂血症。TGTG、LDLLDL，HDLHDL，高脂血症患，高脂血症患者不宜使用。者不宜使用。高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。者慎用。3.3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。减少、血小板减少、溶血性贫血等。部位：部位：远曲小管和集合管远曲小管和集合管 远曲小管和集
18、合管远曲小管和集合管 机制：机制：竞争对抗醛固酮竞争对抗醛固酮 直接抑制直接抑制NaNa+-K-K+交换交换 特点：特点：作用弱，起效慢，维持时间长作用弱，起效慢，维持时间长用途：用途：醛固酮增多的顽固性水肿醛固酮增多的顽固性水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿如肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿各种轻度水肿 脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水脱水的药物。的药物。特点：特点：i.V i.V后迅速提高血浆渗透压。后迅速提高血浆渗透压。经肾小经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有高渗透压而具有渗透利
19、尿渗透利尿作用。作用。在体内不易被在体内不易被代谢。代谢。第二节第二节脱水药脱水药药物包括甘露醇、山梨醇、高药物包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。渗葡萄糖等。1.脱水作用：脱水作用：作用强，静注能迅速提高血作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。产生脱水作用。静滴后静滴后20min20min，颅内压显著下降，持续，颅内压显著下降，持续6 68 h8 h。口服不吸收，只发挥泻下作用。口服不吸收，只发挥泻下作用。2.2.渗透渗透利尿作用利尿作用机理：机理：脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加；
20、增加；尿液高渗尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。肾小管对水的重吸收减少。间接抑制间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统同向转运系统,使使NaNa+、ClCl-等重吸收减少而增加尿量。等重吸收减少而增加尿量。1.1.脑水肿及青光眼：甘露醇脑水肿及青光眼：甘露醇是降低颅内压首选药是降低颅内压首选药2.2.预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭注射过快可出现一过性注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。头痛、眩晕、视力模糊。肾小球滤过6065%Na+被重吸收，H+-Na+交换浓缩过程，只透过水及少量小分子物质皮皮质质部部髓髓质质部部稀释过程，受Na-K-2Cl共同转运系统调控Na-K交换HNa交换重吸收H2O
