1、难治性便秘的药物治疗北京协和医院消化内科 方秀才 难治性慢性便秘难治性慢性便秘Intractable/Refractory Chronic Constipationl便秘症状持续，严重影响生活l常规治疗措施效果不佳l依赖刺激性泻剂或灌肠许琳，等.基础医学与临床 2008,28:387Yalcin S，et al.Bratisl Lek Listy 2009,110:35慢性便秘患者对治疗的满意度显著显著 6%6%较明显较明显 41%41%不明显不明显 43%43%无效无效 10%10%北京10家医院对门诊慢性便秘患者调查（n=522），53%53%患者报告对以往的治疗不满意！刘巍刘巍，等，等.
2、胃肠病学胃肠病学 ，2010,152010,15：9595常用通便药的疗效调查0 01 11.51.52 22.52.53 33.53.5聚乙二醇乳果糖促动力药酚酞片麻仁丸芦荟胶囊排毒养颜胶囊六味安消胶囊益生菌开塞露生物反馈疗效评分疗效评分1 1 N=909疗效评分：1=无效，2=部分有效，3=明显有效，4=非常明显绝大多数便秘患者对所用的通便药物疗效不是很满意绝大多数便秘患者对所用的通便药物疗效不是很满意张军，等张军，等.2011.2011年全国消化会议年全国消化会议难治性便秘的原因 疾病复杂性 患者特殊性 医生关注度对症状的全面评估引起便秘的原因可能病理生理机制影响疗效的因素恢复正常排便生
3、理患者的感受结肠无力多种功能性排便障碍传输延缓排便障碍合并结构改变 直肠前突 直肠黏膜脱垂生活饮食习惯排便习惯治疗信心和耐心经济原因合并其他慢性疾病合并精神心理问题内 容 根据主要症状群选择通便药 辅助检查结果对调整用药的指导意义 如何提高药物治疗的疗效 客观评价新药的疗效 药物治疗的地位内 容 根据主要症状群选择通便药 辅助检查结果对调整用药的指导意义 如何提高药物治疗的疗效 客观评价新药的疗效 药物治疗的地位功能性便秘功能性便秘功能性排便障碍功能性排便障碍便秘型肠易激综合便秘型肠易激综合征征主要症状群排便 3次/周粪便干硬粪便量少排便费力肛门直肠堵塞感排便不尽需要手法辅助排便与排便、便秘相
4、关的腹痛、腹部不适结肠传输明显延缓正常/延缓正常肛门直肠测压无明显异常不协调性收缩感觉障碍（阈值高）直肠推进力不足感觉敏感功能性便秘：症状谱提示可能的功能性便秘：症状谱提示可能的病理生理机制病理生理机制方秀才，刘宝华方秀才，刘宝华.慢性便秘慢性便秘.2015.2015难治性（功能性）便秘的病理生理N131MertzMertz，et al.Am J et al.Am J GastroenterolGastroenterol 1999,94:610 1999,94:610功能性便秘功能性便秘功能性排便障碍功能性排便障碍便秘型肠易激综合便秘型肠易激综合征征主要症状群排便40岁新发病者l便血/大便潜血
5、阳性：痔？l贫血l消瘦l腹部包块l明显腹痛l有结直息肉史l结直肠肿瘤家族史 内 容 根据主要症状群选择通便药 辅助检查结果对调整用药的指导意义 如何提高药物治疗的疗效 客观评价新药的疗效 药物治疗的地位中国慢性便秘诊治指南l辅助检查不是慢性便秘临床诊断所必须的资料l对于科学评估肠道与肛门直肠功能、便秘分型、药物和其他治疗方法的选择与疗效的评估是必要的l在以科研为目的时，这些检查方法能提供客观的观察、评估指标l对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查全面了解肠道动力、肛门直肠功能与解剖的异常 排除器质性疾病排除器质性疾病常规化验和结肠镜结肠钡剂造影 CT结肠镜腹盆腔其他影像学检查
6、 评估结直肠和肛门功能评估结直肠和肛门功能胃肠传输时间测定（GITT）肛门直肠压力测定（ARM）球囊逼出试验排粪造影 肛肠肌电图会阴神经终末运动潜伏期 功能性排便障碍合并形态学改变l 长期功能异常导致直肠前突？长期功能异常导致直肠前突？l在直肠前突的基础上出现了不协调性排便？在直肠前突的基础上出现了不协调性排便？l有些直肠前突患者并无便秘症状有些直肠前突患者并无便秘症状 对难治性便秘患者要注意合并形态结构的对难治性便秘患者要注意合并形态结构的 改变加重便秘、使药物治疗效果效果下降改变加重便秘、使药物治疗效果效果下降功能性和功能性和/或形态结构改变辅助检查或形态结构改变辅助检查检查项目检查项目功
7、能异常功能异常形态结构改变形态结构改变传输延缓排便障碍感觉障碍结肠冗长等直肠前突等GITT+肛门直肠测压（ARM）+3维高分辨ARM+耻骨直肠肌痉挛，等球囊逼出试验+（初筛）排粪造影+磁共振排粪造影+肌电图+阴部神经终末电位潜伏期+盆神经损伤根据辅助检查调整治疗方案根据辅助检查调整治疗方案治疗方案治疗方案功能异常功能异常形态结构改变形态结构改变传输延缓排便障碍感觉障碍结肠冗长直肠前突等容积性泻剂+渗透性泻剂+促动力剂+联合用药+生物反馈治疗？+手术治疗+内 容 根据主要症状群选择通便药 辅助检查结果对调整用药的指导意义 如何提高药物治疗的疗效 客观评价新药的疗效 药物治疗的地位提高药物治疗疗效
8、的举措l启动治疗 清除肠道梗阻 足剂量 备用药、应急措施l联合用药l足够疗程l保证纤维素和水的摄入量l培养便意和规律排便习惯l逐渐减药、停药，必要时最小剂量维持刺激性泻剂使用原则 比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物（番泻叶、大黄、芦荟、何首乌、决明子、鼠李、丹参）、蓖麻油 能刺激肠蠕动，增加肠动力，减少吸收 易出现药物依赖、电解质紊乱等 长期应用可引起结肠黑变病 建议：短期、间断使用结肠黑变病的结肠黏膜正常结肠黏膜关注患者的感受和精神心理状态发生频度 情绪紧张（焦虑）情绪沮丧（抑郁）有时21.122.8经常28.924.6绝大多数时间 4.42.6合计54.4%50.0%功能性便秘患者的心理状态（n=
9、28）辛海威，等.胃肠病学，2012，17:87许琳，等.基础医学与临床 2008,28:387l59%难治性便秘患者合并精神心理障碍l精神心理障碍影响综合治疗效果内 容 根据主要症状群选择通便药 辅助检查结果对调整用药的指导意义 如何提高药物治疗的疗效 客观评价新药的疗效 药物治疗的地位治疗慢性便秘的新药及其疗效 药物名称作用机制常用剂量疗效特殊作用现状普芦卡比利Prucalopride选择性5-HT4受体激动剂2mgqdIBS-C特发性便秘对泻剂无效的重度便秘有效；老年人可用已上市鲁比前列酮Lubiprostone选择性激活肠上皮2型氯通道，分泌增加24gbidIBS-C特发性便秘吗啡引起
10、便秘国产药开发中利那洛肽 linaclotide肠上皮鸟苷酸环化酶受体激活，分泌增加133gqdIBS-C特发性便秘临床试验中甲基纳曲酮Methyl-naltrexone外周性阿片受体阻断剂8-12mgH，qod阿片类药导致便秘姑息性治疗患者Tack J,et al.Gut 2009,58:357Ke MY，et al.Neurogastroenterol Motil,2012,24:999Johanson JF,et al.Am J Gastroenterol.2008,103:170 Lembo AJ,et al.NEJM.2011;365:527新药和“老药”的疗效普芦卡必利12周疗效利
11、那洛肽12周疗效（9周）鲁比前列酮2周、4周疗效Camilleri M，et al.Expert Opin Pharmacother.2011,11:451 Johanson JF,et al.Am J Gastroenterol.2008,103:170 Lembo AJ,et al.NEJM.2011;365:527小麦纤维素颗粒、聚乙二醇周、8周疗效内 容 根据主要症状群选择通便药 辅助检查结果对调整用药的指导意义 如何提高药物治疗的疗效 客观评价新药的疗效 药物治疗的地位病 例（1）l女性，39岁。首诊日期：2013-11-20l便秘20年l6年前：排便3日1次，成形便，排便费力（用力
12、排便时直肠没有力量将大便推出体外）l近6年：灌肠400ml后憋2小时，同时饮水500ml 憋尿，刺激排便-黄色成形，不费力，无不尽感；否则，1日不排便则心烦l双下肢乏力、疼痛。全面关节、免疫检查无异常病 例（2）钡灌肠和结肠镜：结肠冗长钡灌肠和结肠镜：结肠冗长MRIMRI：耻骨直肠肌肥厚：耻骨直肠肌肥厚GITTGITT：结肠传输延缓：结肠传输延缓ARMARM：不协调性排便：不协调性排便 能停用灌肠和憋尿吗？能！能停用灌肠和憋尿吗？能！聚聚乙二醇乙二醇 20g bid20g bid，1 1周后周后 可自主排便可自主排便 手术治疗指证：手术治疗指证：l顽固性便秘顽固性便秘l结肠冗长、结肠冗长、传输
13、传输延缓延缓l耻骨直肠肌肥厚耻骨直肠肌肥厚l服用黛力新服用黛力新 1#1#qdqd 5 5月月 无效无效l赛乐特赛乐特 7.5mg-10mg-20mg 7.5mg-10mg-20mg qdqdl自主排便：自主排便：1-31-3次次/日日，成形，成形l情绪乐观情绪乐观，仍夜尿，仍夜尿l双双下肢知觉恢复下肢知觉恢复HAMA 21HAMA 21，HAMD 22HAMD 224 4周后周后病 例（3）小 结 首先要明确“难治”的原因 根据主要症状群选择药物 根据辅助检查结果调整治疗方案 足剂量、足疗程，联合用药 有针对性选用新药 强调个体化的综合治疗 第十四届北京协和医院 胃肠功能性疾病和心理障碍研讨会 （国家继续教育项目）2015年11月21日星期六 北京协和医院消化内科 胃肠功能和动力性疾病临床研究中心 诚邀各位专家、同道莅临指导！33
