1、静脉输液治疗并发静脉输液治疗并发症的症的 预防和管理预防和管理 我国输液现状 29个孩子治感冒有21人输液“吊瓶森林”现象令人担忧 2011-02-23：长沙晚报 医院劝告少输液，患者大多不买账 2011-01-08 北京青年报一、外周静脉输液常见并发症及处理二、中心静脉导管的并发症及处理 内容：常见并发症导管堵管静脉炎液体渗出/外渗导管相关性血流感染外周静脉输液常见并发症及处理（一）导管堵塞（一）导管堵塞症状：症状：无法冲管无法冲管滴速减慢滴速减慢滴注停止滴注停止 不能抽回血不能抽回血相关因素相关因素胃肠外营养输注后导管冲洗不彻底胃肠外营养输注后导管冲洗不彻底封管技术封管技术-封管液种类、用
2、量及推注速度选择不当封管液种类、用量及推注速度选择不当血液凝结血液凝结药物沉淀或脂肪乳沉积药物沉淀或脂肪乳沉积药物药物PHPH值变化值变化 l 正确的冲封管正确的冲封管l 两种药物之间冲管两种药物之间冲管l 用药后、输注血液或血制品以用药后、输注血液或血制品以及输注及输注TPNTPN(全肠外营养）全肠外营养）冲管冲管l 输注速度减慢、抽血前后应冲输注速度减慢、抽血前后应冲管管l 停止输液后需每停止输液后需每6-86-8小时冲管小时冲管1 1次次l 执行脉冲执行脉冲-正压封管手法正压封管手法l 留置针保留留置针保留7272小时小时-96-96小时。小时。导管堵塞导管堵塞预防预防n 预防预防管内膜
3、的损伤管内膜的损伤使用有过滤器的使用有过滤器的输液装置输液装置减少联合用药，减少联合用药，注意药物配伍禁忌注意药物配伍禁忌正确选择穿刺点，正确选择穿刺点，正确固定防止打折正确固定防止打折或移动滑出或移动滑出 严防液体滴空严防液体滴空 应用输液泵时要应用输液泵时要 合理设置报警装置合理设置报警装置 尽量避免留置尽量避免留置导管的肢体下垂导管的肢体下垂 采取正确的方法采取正确的方法 和步骤经静脉导管和步骤经静脉导管采集血标本。采集血标本。预防机械性导管阻塞预防机械性导管阻塞 预防导管内血栓形成预防导管内血栓形成处理：处理：可尝试推注少量生理盐水冲洗导管，如若阻力较可尝试推注少量生理盐水冲洗导管，如
4、若阻力较大，不可强行推注，以免将形成的血栓推入血流大，不可强行推注，以免将形成的血栓推入血流中造成血栓。中造成血栓。应遵照说明书清除导管阻塞，必要时遵医嘱应用应遵照说明书清除导管阻塞，必要时遵医嘱应用 药物及负压方式清除导管阻塞。药物及负压方式清除导管阻塞。如清洗导管失败，需拔除导管。如清洗导管失败，需拔除导管。患者教育患者教育 （二）静脉炎（二）静脉炎 症状及体征症状及体征：沿静脉走向出现红色条纹沿静脉走向出现红色条纹沿静脉走向疼痛、压痛沿静脉走向疼痛、压痛 静脉呈条索状静脉呈条索状穿刺点周围皮肤颜色改变穿刺点周围皮肤颜色改变皮温高或肿胀皮温高或肿胀 穿刺点有脓性分泌物渗出穿刺点有脓性分泌物
5、渗出 0 0级：无临床症状级：无临床症状1 1级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上未形成红线未形成红线，皮下未能触及条索状物。皮下未能触及条索状物。2 2级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上形成红线形成红线，皮，皮下未能触及条索状物。下未能触及条索状物。3 3级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上级：红斑伴有或不伴疼痛；肿胀可有可无，皮肤上形成红线形成红线，皮，皮下下可触及条索状可触及条索状的静脉。的静脉。4 4级：输液部位级：输液部位疼痛疼痛伴有发红和伴有发红和/或水肿，或水肿，条索
6、样物形成条索样物形成，可触及，可触及摸到摸到条索状的静脉条索状的静脉2.5cm2.5cm，有脓液渗出有脓液渗出。静脉炎的分度：静脉炎的分度：静脉炎分类静脉炎分类按临床表现分：按临床表现分：按性质分：按性质分：化学性静脉炎化学性静脉炎机械性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎红肿型红肿型硬结型硬结型坏死型坏死型闭锁型闭锁型 静脉炎的预防静脉炎的预防1 1、严格无菌操作、严格无菌操作 手卫生手卫生-INS-INS，20062006 口罩需紧密盖住口鼻口罩需紧密盖住口鼻 皮肤消毒范围：外周静脉皮肤消毒范围：外周静脉8cm8cm*8cm8cm，大于敷料的大小；，大于敷料的
7、大小；消毒剂的选择：有效碘消毒剂的选择：有效碘1%1%消毒方法：必须等消毒剂完全干燥后才能置管或黏贴敷料消毒方法：必须等消毒剂完全干燥后才能置管或黏贴敷料2 2、合理选择工具（选择合理的输液部位和途径）、合理选择工具（选择合理的输液部位和途径）高渗溶液或刺激性药液，首选高渗溶液或刺激性药液，首选中心静脉导管中心静脉导管3 3、穿刺技能、穿刺技能 送管时绷皮，送导管速度慢，避免反复穿刺，合理应用血送管时绷皮，送导管速度慢，避免反复穿刺，合理应用血 管，合理固定。管，合理固定。静脉炎的预防静脉炎的预防4 4、尽快拔针、尽快拔针 外周套管针留置针时间外周套管针留置针时间7272小时小时-96-96小
8、时小时 留置时间越长，静脉炎的发生机率越高留置时间越长，静脉炎的发生机率越高5 5、用药、用药 局部用药：喜疗妥、水胶体等局部用药：喜疗妥、水胶体等 全身用药：化疗药物前按医嘱应用地塞米松、氢化可的松等全身用药：化疗药物前按医嘱应用地塞米松、氢化可的松等6 6、使用带有过滤装置的精密输液器，避免微粒进入体内、使用带有过滤装置的精密输液器，避免微粒进入体内7 7、长期输液者有计划的更换输液部位，避免在同一部位的一条血管、长期输液者有计划的更换输液部位，避免在同一部位的一条血管 上反复穿刺上反复穿刺静脉炎的处理原则静脉炎的处理原则抬高患肢、制动、避免局部挤压抬高患肢、制动、避免局部挤压2停止患肢输
9、液停止患肢输液,对症处理；密切观察对症处理；密切观察1 1促进局部血液循环：促进局部血液循环：TDPTDP灯照、药物灯照、药物3静脉炎的INS指引 应用标准化量表评估静脉炎的症状和体征 确定是否存在病因 评估及记录患者对护理措施的反应 拔除血管通道器材时，监测48h以便发现输液后的静脉炎 护士应参与静脉炎的质量改进活动 护士积极提倡降低静脉炎的发生率 应采用统一的标准计算其发生率 外周静脉炎的发生率=发生静脉炎的例数留置外周静脉导管的总例数的百分比（三）药物渗漏（三）药物渗漏渗漏包括渗出与外渗渗漏包括渗出与外渗渗出：渗出：是指输液过程中由于多种原因导致输入的药 液 或液体渗出到正常血管通路以外
10、的周围组织。外渗：外渗：是指在输液过程中由于多种原因造成输入的药物/液体刺激性强、PH值过高/过低、渗透压高/低，使血管通透性增高，导致输入的液体/药物进入了周围组织。区别：区别：外渗易导致局部组织坏死。后后 果果病人不适，肢体活动不便病人、亲属、医护人员承受压力工作量增加治疗期延长费用增加住院日期延长手术治疗坏死组织药物治疗占用工作时间可能的法律责任：药物外渗成人体表面积2%，小儿体表面积5%，属4级医疗事故。外渗外渗/渗出症状及体征渗出症状及体征 主要内容主要内容 :触痛、肿胀1 皮肤紧绷、发亮2穿刺部位或末梢温度偏低3输注液体低于体温4局部微循环障碍5无回血或浅粉色回血6穿刺点渗液7滴数
11、减慢8 药物渗出的分度药物渗出的分度访谈结果与析 没有症状没有症状 皮肤发白，水肿范围最大直径小于皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。皮肤发白，水肿范围最大直径在皮肤发白，水肿范围最大直径在2.515cm皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛。皮肤发白，水肿范围最小直径大于皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm，皮肤发凉，轻到中等程度的疼，皮肤发凉，轻到中等程度的疼 痛，可能有麻木感。痛，可能有麻木感。皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有瘀
12、斑、肿胀，水肿范围最小直径大于水肿范围最小直径大于15cm，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程，呈可凹性水肿，循环障碍，轻到中等程 度的疼痛度的疼痛分度分度2级级3级级4级级1级级0级级外渗外渗/渗出原因渗出原因针头脱出针头脱出持续滴注导致血管通透性增加持续滴注导致血管通透性增加拔针后外渗拔针后外渗钢质穿刺针钢质穿刺针/导管材料过硬导管材料过硬穿透血管后壁穿透血管后壁固定不良固定不良导管滑出血管至皮下导管滑出血管至皮下关节部位穿刺关节部位穿刺过度活动，针头刺破血管壁或脱出过度活动，针头刺破血管壁或脱出穿刺技术穿刺技术反复穿刺静脉反复穿刺静脉穿刺点上段原有穿刺点穿刺点上段原有穿刺点药物刺激性药物
13、刺激性栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出栓塞形成，导致液体从穿刺点溢出 外渗外渗/渗出预防措施渗出预防措施全面评估全面评估规范操作规范操作提高技巧提高技巧健康宣教健康宣教加强巡视加强巡视 外渗外渗/渗出预防措施渗出预防措施 -巡视巡视15-3015-30分钟巡分钟巡视一次视一次关注滴速有关注滴速有无改变无改变患者的自我患者的自我感受感受皮肤颜色及皮皮肤颜色及皮温、肿胀温、肿胀外渗外渗/渗出健康宣教渗出健康宣教 在输液过程中，适当松握拳,以促进血液循环，减少静脉炎/渗漏发生。输液后可以适当活动，如写字、简单家务、洗澡等，但不要剧烈活动，如提重物，打球等。如果使用无菌透明敷料贴，那么它本身就具有防水的
14、功能，在洗澡时，建议外包一层保鲜膜防止进水，淋浴，不要长时间浸泡在水中 经常观察，不要随意转动留置针以及肝素帽外渗外渗/渗出处理原则渗出处理原则 回抽药液（尽量减少在组织内的药液）停止输液 拔管 处理：冷热湿敷，根据药物的指南进行对症处理外渗/渗出的好帮手水胶体土豆片 硫酸镁喜疗妥富林蜜硫酸镁硫酸镁喜疗妥喜疗妥水晶胶体水晶胶体富林蜜富林蜜 及时停注，敷贴消肿外渗外渗/渗出处理渗出处理 冷热湿敷，合理选择 疑难病案，会诊解难普通药早期禁热敷，普通药早期禁热敷，24小时后行小时后行湿热敷，化疗冷敷，按指南处理湿热敷，化疗冷敷，按指南处理多巴胺渗液 新生儿左脚液渗引发肌肉新生儿左脚液渗引发肌肉坏死坏
15、死药物渗出的药物渗出的INSINS指引（一）指引（一）渗出的发生应被作为不利于病人的结果 对渗出的发生率、程度、原因和处理措施的统计数字应妥善保留并易于查找 护士应具备能够识别和评估渗出部位以及是否需要干预和治疗的能力 所有有关患者输液渗出的资料都应记录在患者的病例中 应该有统一的衡量标准来评定渗出的分级或严重度 医疗机构应建立相关的制度和程序作为干预和治疗渗出的指南 一旦出现输液渗出，应立即停止输液，应用小规格注射器（3ml)将所有的液体从导管吸出，并撤除输液管路药物渗出的药物渗出的INSINS指引（二）指引（二）根据严重程度选择治疗方案，渗出液体的量较大（2550ml），将增加组织损伤的危
16、险，应咨询整形外科医生 对于渗出的部位应进行连续的观察并评估，包括：活动、感觉、肢体血液循环情况并记录 当渗出发生在新生儿或儿科患者，应记录渗出面积所占体表面积的百分比 2级及以上要当不良事件上报 渗出率的计算发生渗出的患者数静脉管路的总数*100%二、中心静脉导管的并发症及处理二、中心静脉导管的并发症及处理常用置管部位：常用置管部位：尖端直接位于上腔静脉或下腔静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉经外周静脉穿刺，尖端直接位于上腔静脉或下腔静脉贵要静脉肘正中静脉肱静脉颈外静脉头静脉另外新生儿还可通过大隐静脉、头部的颞静脉、耳后静脉常见并发症常见并发症导管异位导管异位出血出血血肿血肿静脉炎静脉炎导管相关性
17、感导管相关性感染染中心静脉导管的并发症及处理 （一）导管异位症状及体征症状及体征 阻力 病人不适 观察导管是否弯曲打折 无法抽到回血原因原因 异常的静脉解剖位置 既往手术史或外伤史 病人体位不当 测量误差 准确测量 准确修剪 抽回血 切勿用力送管 正确冲管，病人体位合适 留置时间短，在导丝帮助下适当退管，自然重力输液，输入常规液体 重新定位，给予置管 定期复查x线确认预防：预防：措施：措施：（二）出血/血肿症状及体征症状及体征 穿刺点渗血 剧痛 肿 麻木 刺痛 皮肤冷，有斑纹原因原因 导入针型号过大 留置导管过小 出血异常 抗凝治疗 创伤性穿刺保护保护血血管管预防：预防：了解用药史（抗凝剂）实
18、验室检查，了解凝血功能 避免“钩鱼”探针措施：措施：加压包扎 加压敷料固定 第一个24小时使用2*2敷料包扎 适当应用止血剂 （三）静脉炎 一旦发生静脉炎要确认它是机械性性静脉炎还是血栓性静脉炎 建议使用INS静脉炎分级标准监测病人情况 静脉炎分级（静脉炎分级（INSINS标准）标准）0级：没有任何症状 1级：疼痛、红或肿 2级：疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见 红色条纹 3级：疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见 红色条纹，静脉变硬，条索感 4级：疼痛、红、红肿、穿刺点上方沿静脉走向见 红色条纹，静脉变硬，条索状物大于2.5cm,有脓液 流出机械性静脉炎机械性静脉炎 机械性静脉炎的机
19、械性静脉炎的预防预防：穿刺前介绍穿刺程序，应用的目的，使用的好处，做好心理护理，降低应激反应的程度 穿刺中保持与病人的良好交流 接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉 将导管充分的浸泡在生理盐水中 送管中动作轻柔，尽量匀速运动机械性静脉炎的临床表机械性静脉炎的临床表现：现：沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛 有时可以表现成局限症状：局部的硬结 机械性静脉炎形成的原因：机械性静脉炎形成的原因：穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应与机械刺激性静脉炎相关的病人活动与机械刺激性静脉炎相关的病人活动 置管后置管后3 3天内的活动：天内的活动：活动的活动的优势优势：促进静脉回
20、流：促进静脉回流 活动的活动的劣势劣势：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激：增加导管活动的几率，增加摩擦刺激 原则：避免大幅度活动，活动量因人而异原则：避免大幅度活动，活动量因人而异 静脉炎症状发生后的活动：静脉炎症状发生后的活动：抬高患肢抬高患肢 减少活动，避免肘关节活动减少活动，避免肘关节活动 适当增加手指的精细、灵巧活动适当增加手指的精细、灵巧活动 机械性静脉炎的处理机械性静脉炎的处理 抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状 在肿胀部位给以隔湿热敷（使用暖水袋），每次30分钟，休息30分钟后再敷，效果更好 选择其他一些消肿软膏，如扶他林、喜疗妥 使用红外线治疗仪：在15cm的距离使用，第一天5秒
21、，第二天10秒，第三天15秒。症状未完全缓解可重复；可以预防性使用 血栓性静脉炎 症状、体征症状、体征 病人自觉置管侧上肢或肩颈部肿胀、疼痛甚至活动受限，皮肤温度增高、浅静脉扩张 健侧和患侧上肢周径没有变化或相差24cm 经血管彩超检查示肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈内静脉出现不同程度的静脉血栓，血流缓慢 处理要点 建议专科医生会诊 确诊：血管超声检查，确诊血栓情况 制动、抬高患肢30度，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀；每日测上臂臂围，观察整条手臂，腋部、颈部有无疼痛、肿胀、麻木或刺痛感 告知患肢避免挤压、按摩，以防栓子脱落形成肺栓塞 注意观察患肢皮温、颜色、疼痛情况，认真记录疼痛部位、程度 按
22、医嘱予相应治疗。用药期间严密观察有无出血倾向 （四）导管相关性感染 定义：是指发现并存在病原微生物的增长，可以是局部的、全身的，或两者兼有 类型：导管局部感染 隧道感染 导管相关性血流感染 导管相关性感染导管相关性感染 中心静脉通道器材相关性感染的发生率在普通住院病人中达320%，在重症病人中的发生率高达25倍 超过一半的院内菌血症或念珠球菌症是由于使用血管内器材引发 与使用PICC相关的感染率：02.2%导管相关性感染临床定义说明导管相关性感染临床定义说明 带有血管内导管病人的菌血症或真菌血症，至少一项外周静脉血培养阳性，并有相应感染表现（如发热、寒战、血压降低）除导管外无明显感染源。具备如
23、下一项：导管细菌培养细菌生长15CFU 导管与外周血的细菌浓度比例5:1 导管比外周血培养阳性早2h导管相关性感染的导管相关性感染的-途径途径 1、医务人员的手卫生 2、患者皮肤消毒不严 3、患者血原性传播 4、导管在穿刺前已被污染 5、药液被污染 6、连接处被污染 临床表现 穿刺部位出现红、肿、硬、温度改变和渗出 全身感染症状（同菌血症、败血症）好发部位：导管相关局部感染通常发生在穿刺部位，表现为导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm以内。隧道感染通常发生在隧道式导管出口位置或植入式输液器的开口位置，感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm。预防：（1）一般原则 严格遵守无菌技术操作和手卫生原则
24、，避免污染。包括连接、给药、输液、冲管、更换敷料等操作时。在导管置入前应做好穿刺部位皮肤的准备。在进行穿刺前、置管后、穿刺部位和导管维护时，应使用皮肤消毒剂进行皮肤消毒。穿刺部位盖以无菌高透气贴膜，注明置管日期、贴膜更换时间、定期更换。定期检查静脉留置装置，保持留置导管的通畅。使用预充式导管冲洗器。当出现导管质量问题时应上报管理部门。（2 2）避免微生物污染导管）避免微生物污染导管根据患者的病情、预期治疗周期的长短和药物的性质选择适当的静脉留置导管。在急诊留置的外周导管48h内更换。尽早移除不必要的静脉留置导管。依照各种留置导管的可留置时间定期更换导管；按要求更换输液装置和附加装置。当使用多腔
25、导管输注静脉营养时，应选定一条通路输注。药液配制过程要严格遵守无菌技术操作原则，避免被微生物污染。不同性质的液体配制按规定的环境洁净标准执行。严格遵守配制药液的有效时间。勿使导管浸入水中，只有将导管及其套管接口处用防水性敷料覆盖才允许洗澡。敷料必须能维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境。根据规定的各种导管维护周期进行维护。更换敷料操作时根据这种导管的维护要求佩带洁净或无菌手套。（3 3）加强观察，及早发现感染的征象）加强观察，及早发现感染的征象 应加强生命体征监测，评估患者发生感染的征象。每次输液前后均应常规检查穿刺部位，询问患者是否存在触痛，并记录。怀疑发生感染时，立即通知医生评估有无导管相关感染发生。遵医嘱做导管细菌培养。记录置管操作的资料和数据，导管维护内容及穿刺部位检查的结果。处处 理理 观察、评估、记录患者感染的临床表现和严重程度。如有导管相关感染的征象应通知医生。遵医嘱采集导管内和外周静脉血标本做培养，以确定是否存在导管相关感染。一旦确定导管相关性感染，要遵医嘱拔除导管、重新置管。如怀疑输注液体发生污染，要遵医嘱送培养。遵医嘱给予局部药物外敷、湿热敷，或全身应用抗感染药物治疗。
