1、颈部疾病颈部疾病复旦大学校医院复旦大学校医院郑莉莉郑莉莉第一节第一节 甲状腺疾病甲状腺疾病解剖生理概要解剖生理概要 形态、分叶、被膜、位置、重量、悬韧带 血液供应：上、下动脉及交通支，上、中、下三根主要静脉及回流 毗邻器官：甲状旁腺、喉返神经、喉上神经 功能结构单位：滤泡、胶体、甲状腺球蛋白、甲状腺素（有机结合碘）解剖生理概要解剖生理概要 甲状腺素主要作用：甲状腺素主要作用：1.加快全身细加快全身细胞利用氧的效能、加速蛋白质、碳胞利用氧的效能、加速蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解，增加热量水化合物、脂肪的分解，增加热量的产生；的产生；2.促进人体的生长发育，促进人体的生长发育，主要是大脑和长骨。
2、主要是大脑和长骨。甲状腺的功能活动受大脑皮层甲状腺的功能活动受大脑皮层-下丘下丘脑脑-垂体前叶系统控制和调节垂体前叶系统控制和调节-促甲促甲状腺素状腺素甲状腺功能测定甲状腺功能测定 血浆蛋白结合碘血浆蛋白结合碘 血清总甲状腺素（血清总甲状腺素（TT4）和总）和总T3（TT3）血清游离血清游离T3和和T4 血清反血清反T3（rT3）血清甲状腺球蛋白（血清甲状腺球蛋白（TG）甲状腺功能测定甲状腺功能测定 甲状腺吸甲状腺吸I131率率 T3抑制试验抑制试验 过氯酸钾试验过氯酸钾试验 基础代谢率基础代谢率 血清脂质测定血清脂质测定 24小时尿肌酸测定小时尿肌酸测定 血清血清TSH甲状腺影象学检查甲状腺
3、影象学检查 普通普通X照片照片 CT检查检查 MRI检查检查 B超声波检查超声波检查 核素扫描核素扫描单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿病病 因因 甲状腺素合成原料缺乏甲状腺素合成原料缺乏-碘缺乏碘缺乏 甲状腺素的需要量增加甲状腺素的需要量增加-青春期、青春期、妊娠期、绝经期妇女妊娠期、绝经期妇女 甲状腺素的合成和分泌障碍甲状腺素的合成和分泌障碍病理改变病理改变 初期为弥漫性甲状腺肿：扩张的滤初期为弥漫性甲状腺肿：扩张的滤泡均匀地、弥漫地分布于腺体部泡均匀地、弥漫地分布于腺体部 后期为结节性甲状腺肿：扩张集成后期为结节性甲状腺肿：扩张集成大小不等的结节，部分退行性变而大小不等的结节，部分退行性变而形
4、成囊肿、纤维化、钙化形成囊肿、纤维化、钙化临床表现临床表现 无全身症状，基础代谢正常无全身症状，基础代谢正常 甲状腺肿大，弥漫性或结节性甲状腺肿大，弥漫性或结节性 压迫邻近器官症状压迫邻近器官症状 继发甲亢、恶变继发甲亢、恶变预预 防防 碘化食盐碘化食盐 肌注碘油肌注碘油治疗原则治疗原则 青春期、妊娠期甲状腺肿多食含碘青春期、妊娠期甲状腺肿多食含碘丰富食物丰富食物 20岁以前一般不手术，可服少量甲岁以前一般不手术，可服少量甲状腺素状腺素 有手术指征时施行甲状腺大部分切有手术指征时施行甲状腺大部分切除除手术指征手术指征 压迫气管、食管、喉返神经引起症压迫气管、食管、喉返神经引起症状状 胸骨后甲状
5、腺肿胸骨后甲状腺肿 巨大甲状腺肿影响生活和工作者巨大甲状腺肿影响生活和工作者 继发甲亢继发甲亢 疑有恶变疑有恶变甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进的外科治疗的外科治疗甲亢分类甲亢分类 原发性甲亢原发性甲亢-突眼性甲亢突眼性甲亢 继发性甲亢继发性甲亢 高功能腺瘤高功能腺瘤甲亢的病因甲亢的病因 原发性甲亢：原发性甲亢：LATS、TSI 继发性甲亢和高功能腺瘤：结节继发性甲亢和高功能腺瘤：结节自主分泌紊乱自主分泌紊乱临床表现临床表现 甲状腺肿大甲状腺肿大 消化道症状消化道症状 心血管症状心血管症状 植物神经症状植物神经症状 内分泌症状内分泌症状 突眼突眼特殊检查特殊检查 基础代谢率基础代谢率 甲状腺摄甲状
6、腺摄131碘率测定碘率测定 血清血清T3和和T4含量含量外科手术指征外科手术指征 继发发性甲亢或高功能腺瘤继发发性甲亢或高功能腺瘤 中度以上的原发性甲亢中度以上的原发性甲亢 腺体大、伴有压迫症状或胸骨后甲腺体大、伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿状腺肿 抗甲状腺药物或抗甲状腺药物或131碘治疗后复发碘治疗后复发 妊娠早、中期有上述指征者妊娠早、中期有上述指征者手术禁忌证手术禁忌证 青少年患者青少年患者 症状较轻者症状较轻者 老年人或有严重器质性疾病不能老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术耐受手术术前准备术前准备 心理准备和适当药物镇静心理准备和适当药物镇静 强调必要检查：颈部透视或照片、强调必要检查
7、：颈部透视或照片、心脏检查和心电图、声带检查、基心脏检查和心电图、声带检查、基础代谢率础代谢率 药物准备：主要目的是降低基础代药物准备：主要目的是降低基础代谢率，碘剂尚可减少甲状腺血流量，谢率，碘剂尚可减少甲状腺血流量，使腺体缩小变硬使腺体缩小变硬术前药物准备方法术前药物准备方法 碘剂碘剂23周，症状基本控制后手术；周，症状基本控制后手术；若用碘剂若用碘剂2周，症状控制不明显，同周，症状控制不明显，同时服硫氧嘧啶类药至症状控制后单时服硫氧嘧啶类药至症状控制后单独服碘独服碘12周手术周手术 先用硫氧嘧啶类药物控制症状后，先用硫氧嘧啶类药物控制症状后，单独单独 用碘用碘12周手术周手术 心得安单独
8、或合并碘剂，术前忌用心得安单独或合并碘剂，术前忌用阿托品阿托品术前药物准备方法术前药物准备方法 症状控制的指标：情绪稳定、睡眠症状控制的指标：情绪稳定、睡眠好转、体重增加、脉率稳定在好转、体重增加、脉率稳定在90/分分以下、基础代谢率以下、基础代谢率+20%以下以下 常用碘剂为复方碘化钾，从每天每常用碘剂为复方碘化钾，从每天每次次3滴开始，每天每次加滴开始，每天每次加1滴至每次滴至每次16滴维持滴维持术中和术后注意事项术中和术后注意事项 麻醉：局麻或全麻麻醉：局麻或全麻 术中：充分暴露甲状腺腺体，注意术中：充分暴露甲状腺腺体，注意上下血管与喉上喉返神经关系；根上下血管与喉上喉返神经关系；根据腺
9、体大小和甲亢程度决定腺体切据腺体大小和甲亢程度决定腺体切除量（切除除量（切除8090%）；严格止血，）；严格止血，创面放胶片或胶管引流；创面放胶片或胶管引流；术后：注意生命征，适当镇静，继术后：注意生命征，适当镇静，继续服碘续服碘12周周手术主要并发症手术主要并发症 术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息 喉返神经损伤喉返神经损伤 喉上神经损伤喉上神经损伤 手足抽搐手足抽搐 甲状腺危象甲状腺危象手术主要并发症手术主要并发症 术后呼吸困难和窒息术后呼吸困难和窒息 切口内出血 喉头水肿 气管塌陷 喉返神经损伤喉返神经损伤-单侧声嘶，双侧呼吸困难和窒息 直接损伤 血肿压迫或疤痕牵拉手术主要并发症手术主
10、要并发症 喉上神经损伤喉上神经损伤-外支：音调降低，内支：误咽 损伤原因同喉返神经 手足抽搐-甲状旁腺误切、损伤、血供受累 症状术后13天出现，补钙、限制肉蛋乳品，维生素D、二氢速固醇 甲状旁腺移植手术主要并发症手术主要并发症 甲状腺危象甲状腺危象-可能与肾上腺皮质功能减退和手术应激有关 表现：1236小时内高热、脉快、烦躁、昏迷，常伴呕吐、水泻 预防：关键是使基础代谢降至正常方手术 治疗：强调迅速及时，包括碘剂、激素、镇静、降温、大量补液、给氧、控制心衰、降低外周对儿茶酚胺的反应甲状腺炎甲状腺炎亚急性甲状腺炎病因病理 病毒感染引起 部分滤泡破坏 白细胞浸润，吞噬胶体颗粒亚急性甲状腺炎临床表现
11、、诊亚急性甲状腺炎临床表现、诊断与治疗断与治疗 12周前上呼吸道感染病史周前上呼吸道感染病史 基础代谢率升高，吸碘率下降基础代谢率升高，吸碘率下降 甲状腺肿胀、变硬、疼痛甲状腺肿胀、变硬、疼痛 激素治疗有效激素治疗有效 治疗方法：强的松治疗方法：强的松+甲状腺干制剂甲状腺干制剂慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 桥本氏甲状腺炎，自身免疫性疾病桥本氏甲状腺炎，自身免疫性疾病 甲状腺弥漫性、对称性肿大，表面光滑，甲状腺弥漫性、对称性肿大，表面光滑，质硬质硬 甲状腺功能减退，基础代谢率下降，吸甲状腺功能减退，基础代谢率下降，吸碘率下降碘率下降 可穿剌细胞或病理明确诊断可穿剌细胞或病理明确诊
12、断 长期服用甲状腺干制剂长期服用甲状腺干制剂甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤临床表现临床表现 多见于多见于40岁以下妇女岁以下妇女 颈前单发局限于一侧腺体内类圆形肿物，颈前单发局限于一侧腺体内类圆形肿物，随吞咽上下移动随吞咽上下移动 与结节性甲状腺肿鉴别与结节性甲状腺肿鉴别 腺瘤多见于甲肿非流行区腺瘤多见于甲肿非流行区 腺瘤数年后仍保持单发腺瘤数年后仍保持单发 病理上腺瘤有完整包膜病理上腺瘤有完整包膜，周围组织正常，周围组织正常治疗治疗 早期切除早期切除 单纯腺瘤切除、患侧腺叶大部分单纯腺瘤切除、患侧腺叶大部分切除、患侧腺叶加峡部切除切除、患侧腺叶加峡部切除甲状腺癌甲状腺癌病理类型病理类型 乳头状腺癌：低
13、度恶性，转移多在颈淋乳头状腺癌：低度恶性，转移多在颈淋巴结，占巴结，占60%滤泡状腺癌：中度恶性，主要经血液转滤泡状腺癌：中度恶性，主要经血液转移，占移，占20%未分化癌：高度恶性，发展迅速，早期未分化癌：高度恶性，发展迅速，早期局部及全身转移，局部及全身转移，15%髓样癌：来源于髓样癌：来源于C细胞，中度恶性，早期细胞，中度恶性，早期淋巴转移，淋巴转移，5%临床表现临床表现 甲状腺肿块甲状腺肿块 颈部淋巴结肿大颈部淋巴结肿大 压迫喉返神经、气管、食管、交感社经压迫喉返神经、气管、食管、交感社经节出现相应症状节出现相应症状 远处转移表现远处转移表现 髓样癌的内分泌表现髓样癌的内分泌表现诊断与鉴
14、别诊断诊断与鉴别诊断 甲状腺肿块伴有颈淋巴结肿大是甲状腺甲状腺肿块伴有颈淋巴结肿大是甲状腺癌的特征性表现癌的特征性表现 主要甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲腺主要甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲腺炎相鉴别炎相鉴别 B超、甲状腺扫描、超、甲状腺扫描、CT、MRI有助于定有助于定位位 必要时肿物穿剌活检病理和细胞学检查必要时肿物穿剌活检病理和细胞学检查治治 疗疗 乳头状腺癌：同侧腺叶乳头状腺癌：同侧腺叶+峡部峡部+对侧对侧腺体大部，有颈淋巴结肿大者加同腺体大部，有颈淋巴结肿大者加同侧淋巴结清扫侧淋巴结清扫 滤泡状腺癌：同乳头状癌，但有颈滤泡状腺癌：同乳头状癌，但有颈淋巴结转移者应作甲状腺全切淋巴结转移者应
15、作甲状腺全切+颈清颈清扫扫+放射性碘治疗放射性碘治疗治治 疗疗 未分化癌：一般不用手术治疗和放未分化癌：一般不用手术治疗和放射性碘治疗，采取外放射治疗射性碘治疗，采取外放射治疗 髓样癌：治疗原则同乳头状腺癌髓样癌：治疗原则同乳头状腺癌甲状腺结节的诊断和处理原则甲状腺结节的诊断和处理原则 诊断重点在于判断结节属于良性或恶性诊断重点在于判断结节属于良性或恶性 诊断依据病史、体检、甲状腺功能测定、诊断依据病史、体检、甲状腺功能测定、影像学和穿剌物的细胞学病理学检查影像学和穿剌物的细胞学病理学检查 多个结节大都为良性，单个孤立节多为多个结节大都为良性，单个孤立节多为腺瘤或腺癌腺瘤或腺癌 多种放射性核素联合扫描、穿剌物的细多种放射性核素联合扫描、穿剌物的细胞学病理学检查是鉴别良恶性较可靠的胞学病理学检查是鉴别良恶性较可靠的方法方法甲状腺结节的诊断和处理原则甲状腺结节的诊断和处理原则 多发性结节无甲状腺功能亢进或不怀疑多发性结节无甲状腺功能亢进或不怀疑恶变，可以保守治疗恶变，可以保守治疗 单发性结节多以手术治疗为妥单发性结节多以手术治疗为妥
