1、消化内科药品知识汇报（1）学员学员 邓邓 丽丽带教老师带教老师 田泾田泾20152015年年3 3月月2727日日治疗消化性溃疡药物第一部分第一部分 疾病概述疾病概述治疗消化性溃疡药物疾病概述疾病概述 定义：定义：消化性溃疡通常所指的是临床最常见的消化性溃疡通常所指的是临床最常见的胃溃疡胃溃疡（gastric ulcer，GU）和）和十二指肠溃疡十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）。）。也包括发生于食管下端、胃十二指肠吻合口附近以及也包括发生于食管下端、胃十二指肠吻合口附近以及Meckel憩室憩室的溃疡。的溃疡。粘膜缺损超过粘膜肌层谓之粘膜缺损超过粘膜肌层谓之溃疡溃疡治疗消化性溃
2、疡药物临床表现与发病机制临床表现与发病机制 临床表现临床表现中上腹部疼痛中上腹部疼痛（慢性、节律性、周期性）与（慢性、节律性、周期性）与进餐时间进餐时间的关系的关系GU餐后疼痛餐后疼痛DU空腹疼痛空腹疼痛体征：溃疡活动期可有剑突下固定而局限的压痛点，缓解期无。体征：溃疡活动期可有剑突下固定而局限的压痛点，缓解期无。发病机制发病机制胃黏膜保护作用胃黏膜保护作用胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用，故名，故名攻击因子攻击因子（胃酸、胃蛋白酶（胃酸、胃蛋白酶、HP、NSAID）防御因子防御因子（粘液、粘膜屏障（粘液、粘膜屏障、前列腺素、表皮、前列腺素、表皮生长因子生长因子
3、）治疗消化性溃疡药物病因及药物治疗策略病因及药物治疗策略 病因病因胃酸分泌异常胃酸分泌异常“无酸，无溃疡无酸，无溃疡”，胃蛋白酶，胃蛋白酶幽门螺杆菌感染（幽门螺杆菌感染（Hp）使用使用NSAID和阿司匹林和阿司匹林药物治疗策略药物治疗策略减少胃酸减少胃酸n抗酸药抗酸药+抑酸药抑酸药保护胃黏膜药保护胃黏膜药根治根治HP病因认识的演变病因认识的演变治疗消化性溃疡药物第二部分第二部分 药品介绍药品介绍治疗消化性溃疡药物治疗消化性溃疡药物治疗消化性溃疡药物 抗酸药抗酸药碳酸氢钠、碳酸镁铝片碳酸氢钠、碳酸镁铝片 抑酸药抑酸药H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁质子泵抑制剂：奥
4、美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑美拉唑其他抑酸药其他抑酸药 抗胆碱能药物：阿托品、颠茄、山莨菪碱（抗胆碱能药物：阿托品、颠茄、山莨菪碱（654-2）抗胃泌素：丙谷胺抗胃泌素：丙谷胺 粘膜保护药粘膜保护药胶态次枸橼酸铋，硫糖铝胶态次枸橼酸铋，硫糖铝 抗幽门螺杆菌感染用药抗幽门螺杆菌感染用药枸橼酸铋钾、阿莫西林、克林霉素、甲硝唑、左氧氟沙星枸橼酸铋钾、阿莫西林、克林霉素、甲硝唑、左氧氟沙星治疗消化性溃疡药物抗酸药抗酸药单用抗酸剂能否使消化性溃疡愈合尚无定论单用抗酸剂能否使消化性溃疡愈合尚无定论目前抗酸药作为综合治疗措施之一主
5、要用于快速止痛目前抗酸药作为综合治疗措施之一主要用于快速止痛治疗消化性溃疡药物抗酸药抗酸药 概述概述为弱碱性药物为弱碱性药物中和胃酸，抑制胃蛋白酶活力，缓解溃疡疼痛，并能促进中和胃酸，抑制胃蛋白酶活力，缓解溃疡疼痛，并能促进溃疡愈合溃疡愈合 代表药物代表药物可被吸收的抗酸药可被吸收的抗酸药碳酸氢钠碳酸氢钠产生二氧化碳产生二氧化碳嗳气、胃胀、诱发溃疡穿孔嗳气、胃胀、诱发溃疡穿孔代谢性碱中毒、钠潴留代谢性碱中毒、钠潴留不被吸收的抗酸药不被吸收的抗酸药铝碳酸镁片铝碳酸镁片 达喜达喜 迅速中和胃酸，层状网络结构可在溃疡面形成保护层迅速中和胃酸，层状网络结构可在溃疡面形成保护层抑制胃蛋白酶活性，吸附胆盐
6、，刺激内源性前列腺素的合成与释放抑制胃蛋白酶活性，吸附胆盐，刺激内源性前列腺素的合成与释放副作用较少，铝含量低，且为大分子结构，吸收少副作用较少，铝含量低，且为大分子结构，吸收少治疗消化性溃疡药物抑酸药作用靶点抑酸药作用靶点 胃酸分泌示意图胃酸分泌示意图PPIsH2RA乙酰胆碱组胺胃泌素抗胆碱能药抗胆碱能药胃泌素拮抗剂胃泌素拮抗剂治疗消化性溃疡药物抑酸药抑酸药H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RA)H2受体拮抗剂受体拮抗剂特异性阻断组胺特异性阻断组胺H2受体受体 代表药物代表药物西咪替丁西咪替丁结构与组胺类似，含结构与组胺类似，含咪唑环咪唑环较严重的较严重的副作用副作用：抗雄激素作用：男性乳房发
7、育、阳痿，抗雄激素作用：男性乳房发育、阳痿，精神错乱（易发于肝肾功能不全的老年人），透过血脑屏障精神错乱（易发于肝肾功能不全的老年人），透过血脑屏障西米替丁能西米替丁能抑制细胞色素抑制细胞色素P-450肝药酶肝药酶活性，抑制华法林、苯妥英钠活性，抑制华法林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、安定、普萘洛尔等代谢。合用时，应调整这些、茶碱、苯巴比妥、安定、普萘洛尔等代谢。合用时，应调整这些药物剂量。雷尼替丁这一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁对其无影药物剂量。雷尼替丁这一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁对其无影响。响。治疗消化性溃疡药物抑酸药抑酸药H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RA)H2受体拮抗剂受体拮抗剂第
8、一代第一代 西咪替丁西咪替丁 作用持久、抑酸活力增强作用持久、抑酸活力增强第二代第二代 雷尼替丁雷尼替丁 对肝药酶抑制减少对肝药酶抑制减少第三代第三代 法莫替丁法莫替丁 抗雄激素等抗雄激素等ADR减少减少西咪替丁西咪替丁雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁法莫替丁结构结构咪唑环咪唑环呋喃环呋喃环噻唑环噻唑环抑酸强度抑酸强度1510100抗雄激素作用抗雄激素作用有有无无无无血脑屏障（精神错乱血脑屏障（精神错乱）通过通过通过量小通过量小不通过不通过对肝药酶影响对肝药酶影响抑制肝药酶抑制肝药酶影响很小影响很小无影响无影响治疗消化性溃疡药物抑酸药抑酸药质子泵抑制剂质子泵抑制剂 概述概述被誉为被誉为20世纪消化疾病
9、治疗史上的一座里程碑世纪消化疾病治疗史上的一座里程碑已知已知胃酸分泌最强大的抑制剂胃酸分泌最强大的抑制剂临床应用最普遍的一类药物，主要治疗酸相关性疾病临床应用最普遍的一类药物，主要治疗酸相关性疾病20多年的临床使用经验，数以亿计的临床病例多年的临床使用经验，数以亿计的临床病例相对而言，不良反应轻，患者长期应用耐受性较好，是一种相对比相对而言，不良反应轻，患者长期应用耐受性较好，是一种相对比较安全的药物。较安全的药物。未合并未合并HP的的NSAID所致溃疡首选所致溃疡首选PPI体内外均有抑制体内外均有抑制Hp的作用，但是不能治愈，与的作用，但是不能治愈，与抗生素联用可提抗生素联用可提高抗生素抗高
10、抗生素抗Hp的疗效的疗效（显著提高胃内（显著提高胃内pH，提高抗生素稳定性），提高抗生素稳定性）药学监护十分重要药学监护十分重要随着其使用人群的不断扩大，一些新的严重不良反应逐步被发现。随着其使用人群的不断扩大，一些新的严重不良反应逐步被发现。治疗消化性溃疡药物抑酸药抑酸药质子泵抑制剂质子泵抑制剂 注意：注意：具有具有肝药酶抑制作用肝药酶抑制作用警惕对其他药物血药浓度的干扰警惕对其他药物血药浓度的干扰奥美拉唑发生率最高奥美拉唑发生率最高泮托拉唑和雷贝拉唑一般无影响泮托拉唑和雷贝拉唑一般无影响药效拮抗作用药效拮抗作用铋剂铋剂硫糖铝硫糖铝H2受体拮抗剂（餐后或睡前服用，与受体拮抗剂（餐后或睡前服用
11、，与PPI错开至少错开至少1小时）小时）服药时间服药时间餐前服用餐前服用PPI进入壁细胞，必须先进入壁细胞，必须先质子化质子化才能发挥作用才能发挥作用进餐时食物可刺激壁细胞分泌胃酸进餐时食物可刺激壁细胞分泌胃酸治疗消化性溃疡药物PPIs与与H2受体拮抗剂的比较受体拮抗剂的比较治疗消化性溃疡药物抑酸药抑酸药质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIs）分类（按研发历史和临床应用）分类（按研发历史和临床应用）第一代第一代新一代新一代代表药物代表药物奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等雷贝拉唑、埃索美拉唑等雷贝拉唑、埃索美拉唑等抑酸效果抑酸效果+起效速度起效速度+24小时抑酸水平小时
12、抑酸水平+个体差异个体差异+药物相互作用药物相互作用+不良反应不良反应+评价评价临床治愈率和缓解率不稳定临床治愈率和缓解率不稳定在治疗酸相关疾病时更具优势在治疗酸相关疾病时更具优势治疗消化性溃疡药物PPIs作用特点作用特点奥美拉唑（奥美拉唑（omeprazole）又名洛赛克、奥克又名洛赛克、奥克R型和型和S型两种光学异构体型两种光学异构体1:1的混合物的混合物已被列为已被列为OTC药品药品兰索拉唑（兰索拉唑（lansoprazole）兰川兰川生物利用度较奥美拉唑提高生物利用度较奥美拉唑提高30%抑制胃酸能力比奥美拉唑强抑制胃酸能力比奥美拉唑强210倍倍泮托拉唑（泮托拉唑（pantoprazol
13、e）潘妥洛克潘妥洛克生物利用度比泮托拉唑高生物利用度比泮托拉唑高7倍倍对对P450酶不产生诱导或抑制作用，药物相互作用较少酶不产生诱导或抑制作用，药物相互作用较少雷贝拉唑（雷贝拉唑（rabeprazole）不具备不具备P450同工酶效应，所以与其他药物的相互作用较少同工酶效应，所以与其他药物的相互作用较少有研究表明其缓解日间及夜间疼痛的能力优于奥美拉唑。有研究表明其缓解日间及夜间疼痛的能力优于奥美拉唑。抗抗Hp作用强于其他作用强于其他PPI埃索美拉唑钠（埃索美拉唑钠（esomeprazole）耐信耐信奥美拉唑中分离出的纯奥美拉唑中分离出的纯S-异构体异构体药动学特点较奥美拉唑更突出药动学特点较
14、奥美拉唑更突出治疗消化性溃疡药物抑酸药抑酸药质子泵抑制剂质子泵抑制剂 PPIs质疑质疑增大剂量却不能增强疗效增大剂量却不能增强疗效使用严重不合理，过度使用使用严重不合理，过度使用可能增加骨折、感染等风险可能增加骨折、感染等风险掩盖胃癌，延误诊断治疗掩盖胃癌，延误诊断治疗长期应用可能导致骨折、肠道菌群紊乱、低镁血症长期应用可能导致骨折、肠道菌群紊乱、低镁血症增加社区获得性肺炎的风险增加社区获得性肺炎的风险治疗消化性溃疡药物抑酸药抑酸药抗胆碱能药物抗胆碱能药物 概述概述阻断乙酰胆碱的功能，也是胃肠解痉药阻断乙酰胆碱的功能，也是胃肠解痉药抑制胃酸、胃蛋白酶分泌、解痉、止疼、降低胃肠运抑制胃酸、胃蛋白
15、酶分泌、解痉、止疼、降低胃肠运动性和胃的排空速率等作用动性和胃的排空速率等作用可导致胃潴留和胃泌素分泌增加可导致胃潴留和胃泌素分泌增加 常用药常用药阿托品阿托品颠茄颠茄山莨菪碱（山莨菪碱（654-2）治疗消化性溃疡药物抑酸药抑酸药胃泌素拮抗剂胃泌素拮抗剂 概述概述 常用药常用药丙谷胺（丙谷胺（proglumide）由于化学结构与胃泌素末端相似，可竞争性阻断胃泌素受体由于化学结构与胃泌素末端相似，可竞争性阻断胃泌素受体，减少胃酸分泌。作用比西咪替丁弱。，减少胃酸分泌。作用比西咪替丁弱。并对胃粘膜有保护和促进愈合作用，抗胃肠平滑肌痉挛并对胃粘膜有保护和促进愈合作用，抗胃肠平滑肌痉挛可用于胃溃疡，十
16、二指肠溃疡和胃炎。也可用于急性上消化可用于胃溃疡，十二指肠溃疡和胃炎。也可用于急性上消化道出血。道出血。疗效比疗效比H2RA差，很少单独用于溃疡治疗差，很少单独用于溃疡治疗治疗消化性溃疡药物胃黏膜保护药作用机制胃黏膜保护药作用机制治疗消化性溃疡药物粘膜保护药粘膜保护药 硫糖铝（硫糖铝（sucrafate）是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐是蔗糖硫酸酯的碱式铝盐在在pH4时，可聚合成胶冻，时，可聚合成胶冻，牢固地粘附于上皮细胞和溃疡牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底，抵御胃酸和消化酶的侵基底，抵御胃酸和消化酶的侵蚀；与溃疡面的亲和力是正常蚀；与溃疡面的亲和力是正常粘膜的粘膜的6倍，形成保护屏障倍，形成保护屏障S
17、ucralfate在酸性环境中才能发挥作用，应在饭前在酸性环境中才能发挥作用，应在饭前1h空腹服用。服药后空腹服用。服药后30min内禁用抗酸药、胃酸分内禁用抗酸药、胃酸分泌抑制药。泌抑制药。治疗消化性溃疡药物粘膜保护药粘膜保护药 铋剂铋剂概述概述牛奶、抗酸药可干扰其作用。牛奶、抗酸药可干扰其作用。铋剂有蓄积性，应避免长期服用铋剂有蓄积性，应避免长期服用严重肾功能不全者忌用严重肾功能不全者忌用代表药物代表药物胶态次枸橼酸铋胶态次枸橼酸铋与硫糖铝相似与硫糖铝相似有抗有抗Hp作用作用胶体铋的一种。吸附胃蛋白酶并降低其活性。胶体铋的一种。吸附胃蛋白酶并降低其活性。覆盖于溃疡表面形成保护层，以减少胃酸
18、、胃蛋白酶等对溃覆盖于溃疡表面形成保护层，以减少胃酸、胃蛋白酶等对溃疡面的刺激，促进溃疡愈合。疡面的刺激，促进溃疡愈合。胶体铋能引起幽门螺杆菌与胃上皮分离，随后细菌溶解。胶体铋能引起幽门螺杆菌与胃上皮分离，随后细菌溶解。治疗消化性溃疡药物粘膜保护药粘膜保护药 前列腺素前列腺素米索前列醇是治疗和预防米索前列醇是治疗和预防NSAIDs所致溃疡最有效的所致溃疡最有效的药物药物可以增加前列腺素的合成、清除并抑制自由基作用，可以增加前列腺素的合成、清除并抑制自由基作用，但痉挛性腹痛、腹泻等副作用限制了它的临床应用但痉挛性腹痛、腹泻等副作用限制了它的临床应用有收缩子宫的作用，有收缩子宫的作用，孕妇禁用孕妇
19、禁用治疗消化性溃疡药物治疗消化性溃疡药物幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 长期以来，医学界认为：长期以来，医学界认为：胃内几乎是无菌的胃内几乎是无菌的 1982年发现年发现幽门幽门寄生的寄生的螺旋杆菌螺旋杆菌找到大多数慢性十二指肠及胃溃疡的找到大多数慢性十二指肠及胃溃疡的病因病因 根除该菌可治疗消化性溃疡根除该菌可治疗消化性溃疡 现在已经得到现在已经得到普遍证明普遍证明超过超过90%的十二指肠溃疡和超过的十二指肠溃疡和超过80%的胃溃疡都是由的胃溃疡都是由幽门螺旋杆菌引起的。幽门螺旋杆菌引起的。治疗消化性溃疡药物幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现幽门螺旋杆菌是由两位澳大利亚科学家幽门螺旋杆菌是由两位
20、澳大利亚科学家巴里巴里马歇尔马歇尔和和罗宾罗宾沃伦沃伦发现的，同时，他们也阐明了其在胃炎和消发现的，同时，他们也阐明了其在胃炎和消化性溃疡中的作用。化性溃疡中的作用。幽门螺旋杆菌的发现幽门螺旋杆菌的发现被认为是现代消化疾病研究领域被认为是现代消化疾病研究领域中的中的里程碑里程碑。20052005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖20052005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖治疗消化性溃疡药物抗幽门螺杆菌感染用药抗幽门螺杆菌感染用药 一线治疗方案一线治疗方案三联疗法（三联疗法（PPI+2种抗生素）种抗生素）2种抗生素种抗生素阿莫西林阿莫西林+克拉霉素克拉霉素 甲硝唑甲硝唑+克拉霉素克拉霉素四联疗法（四联
21、疗法（PPI+铋剂铋剂+2种抗生素）种抗生素）2种抗生素种抗生素阿莫西林阿莫西林+克拉霉素克拉霉素 甲硝唑甲硝唑+四环素四环素2010 世界胃肠组织（世界胃肠组织（WGO）全球指南）全球指南 发展中国家发展中国家 幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染治疗消化性溃疡药物抗幽门螺杆菌感染用药抗幽门螺杆菌感染用药 药物选择药物选择PPI：奥美拉唑、兰索拉唑：奥美拉唑、兰索拉唑 铋剂：胶体次枸橼酸铋铋剂：胶体次枸橼酸铋 治疗方法治疗方法推荐四联疗法推荐四联疗法疗程疗程10-14天，耐药严重地区可以延长到天，耐药严重地区可以延长到14天，但不天，但不超过超过14天天PPI早晚饭前服用，抗生素饭后服用早晚饭前
22、服用，抗生素饭后服用治疗消化性溃疡药物消化性溃疡治疗策略消化性溃疡治疗策略 区分区分HP(+)(-)如如HP(+)，抗，抗HP治疗治疗+抑酸治疗（抑酸治疗（H2RA或或PPI）如如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗 疗程疗程：抗抗HP治疗治疗1-2周周抑酸治疗：抑酸治疗：DU 46周；周；GU 68周周 维持治疗维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定其他严重疾病、溃疡并发症等决定治疗消化性溃疡药物抗消化性溃疡药小结抗消化性溃疡药小结治疗消化性溃疡药物参考文献参考文献高申，邹多武高申，邹多武.质子泵抑制剂临床应用的药学监护质子泵抑制剂临床应用的药学监护.人民卫生出版人民卫生出版社（社（2013年年5月）月）安永亮安永亮,王志彬王志彬,张建华张建华.内科疾病安全用药内科疾病安全用药.第二军医大学出版社（第二军医大学出版社（2010年年7月）月）消化性溃疡病诊断与治疗规范（消化性溃疡病诊断与治疗规范（2013年年 深圳）深圳）2010WGO全球指南：发展中国家幽门螺旋杆菌感染全球指南：发展中国家幽门螺旋杆菌感染芮耀诚，胡晋红，姜远英芮耀诚，胡晋红，姜远英.临床药物治疗学临床药物治疗学.人民军医出版社，人民军医出版社，2001年年4月月治疗消化性溃疡药物
