1、1第十六章第十六章 医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求一、一、文件记录的意义文件记录的意义二、记录的原则二、记录的原则三、医疗与护理文件的管理三、医疗与护理文件的管理第二节 医疗与护理文件的书写一、体温单一、体温单二、医嘱单二、医嘱单三、出入液量记录单三、出入液量记录单四、特别护理记录单四、特别护理记录单五、病室交班报告五、病室交班报告六、护理病历六、护理病历2第一节常用医疗和护理文件的内容第一节常用医疗和护理文件的内容 病历 医嘱单 体温单 护理记录单 病室交班报告 特别护理记录单3常用医疗和护理文件常用医疗和护理文件 住院患者病案排列顺序体温单体温单
2、医嘱单医嘱单入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单住院病历首页住院病历首页门急诊病历门急诊病历 出院患者病案排列顺序住院病历首页住院病历首页出院或死亡记录出院或死亡记录入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单医嘱单医嘱单体温单体温单4一、记录的意义一、记录的意义提供患者治疗康复信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据5二、记录的原则二、记录的原则及时准确完整简明扼要清晰6三、医疗与护理文件的管理三、医疗与
3、护理文件的管理各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区医疗文件应妥善保存出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存病区交班报告本保存1年，医嘱本保存年，医嘱本保存2年，以年，以备查阅备查阅7第二节医疗与护理文件的书写第二节医疗与护理文件的书写 一、体温单 二
4、、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病室交班报告 六、护理病历10（三）体温、脉搏、呼吸曲线（三）体温、脉搏、呼吸曲线 脉搏 脉率脉率 心率心率 呼吸11（四）底栏（四）底栏 0 E C 1213二、医嘱单二、医嘱单 临时医嘱 有效期有效期24小时小时 st 临时备用医嘱 长期：长期：prn 临时：临时：sos地西泮地西泮5mg po sos 未用未用14重整医嘱重整医嘱医生完成医嘱单超过三张医嘱项目变动大手术、分娩、转入的病人医嘱 需重整医嘱15注意事项注意事项医嘱必须经医生签名后为有医嘱必须经医生签名后为有效效处理医嘱应先急后缓，先临处理医嘱应先急后缓，先临时后长期时后长
5、期对有疑问的医嘱，核对后方对有疑问的医嘱，核对后方可执行可执行医嘱每班、每日核对，每周医嘱每班、每日核对，每周总查对，查后签名总查对，查后签名本班次未执行的临时医嘱，本班次未执行的临时医嘱，需在交班记录中注明需在交班记录中注明已书写入医嘱单但不需执行已书写入医嘱单但不需执行的医嘱，由医生在第二字上的医嘱，由医生在第二字上用红笔重叠书写用红笔重叠书写“取消取消”取消取消16三、出入液量记录单三、出入液量记录单 日间7:00-19:00用蓝钢笔记录 夜间19:00-次日7:00用红钢笔记录12或24小时对患者出入量进行小结或总结四、特别护理记录单四、特别护理记录单17五、病室交班报告五、病室交班报
6、告（一）交班内容出院、转出、死亡出院、转出、死亡新入院、转入新入院、转入危重症、异常情况、特殊诊疗危重症、异常情况、特殊诊疗手术、产妇、老幼患者手术、产妇、老幼患者（二）书写顺序眉栏眉栏先写离科情况，再写入科情况，最后写本班重点先写离科情况，再写入科情况，最后写本班重点1.（三）书写要求18（三）书写要求（三）书写要求内容全面、真实、简明、重点突出字迹清晰、不可随意涂改，日间用蓝笔，夜间用红笔填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理新入院、转入、手术、分娩者，在这段的右下角分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重者注“危”或“”签名19六、护理病历六、护理病历入院评估表住院评估表护理计划单护理记录单健康教育计划20重点重点掌握医疗与护理文件的管理原则医疗与护理文件的管理原则体温单绘制体温单绘制医嘱单处理的注意事项医嘱单处理的注意事项熟悉医疗与护理文件记录的原则医疗与护理文件记录的原则护理病历主要内容护理病历主要内容了解病历排列顺序病历排列顺序1.病室交班报告书写要求病室交班报告书写要求
