1、 任东亮 2015.1.21（肩关节半脱位（肩关节半脱位/肩手综合征的康复治疗）肩手综合征的康复治疗）肩关节半脱位（glenohumeral subluxation,GHS）又称不整齐肩（malaligned shoulder）,在偏瘫患者中很常见。表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰于肱骨头之间出现明显的凹陷。GHS可能于偏瘫患者的肩痛有关，可合并臂丛神经损伤，是上肢预后差的标志。GHS的发生率的报道差异很大（0-80%），多在30%-50%之间肩锁关节肩峰肩关节间隙肱骨大结节肱骨头锁骨喙突肩胛骨关节盂肱骨小结节结节间沟肱骨外科颈肱骨干卒中患者肩关节半脱位的病因:（1）以冈上肌及三角肌后部为主的肩
2、关节周围肌肉的机能低下，以三角肌，尤其是以冈上肌为主的肩关节周围其稳定作用的肌肉瘫痪、肌张力低下被认为是肩关节半脱位的最重要的原因。（2）肩关节囊及韧带的松弛、长期牵拉所致的延长。（3）肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转肩关节半脱位并非偏瘫后马上出现，多于病后头几周开始坐位等活动后才发现。早期患者可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时，上述症状可减轻或消失。随着时间的延长可出现较剧烈的肩痛，合并肩关节受限者较无半脱位者多。肩部三角肌塌陷、关节囊松弛、肱骨头向下前移位，呈轻度方肩畸形。关节孟处空虚，肩峰与
3、肱骨头之间可触到明显的凹陷，可容纳1-2横指。随着肌张力的增高与运动功能提高，上述体征可逐渐减轻甚或消失。多数患者仅在托起上肢或精神紧张、活动、用力时出现一时性的减轻、消失，在坐位放松上肢无支持下垂时仍呈明显的半脱位表现。肩胛骨沿胸壁下移，向下旋转，可见关节盂向下倾斜。随着肌张力增高，可见肩胛骨后缩，内缘隆起，位于距脊柱更近的位置，尤其是下角内收，低于对侧下角。握住肩胛骨下端，充分的向外上方牵拉，可使半脱位改善。早期被动活动肩胛骨及肩关节是可感到无明显阻力。出现痉挛后，被动运动可感到阻力增加，部分患者出现肩痛和肩关节受限，因失去了肌肉的保护，在处理时可因过度牵拉损伤臂丛神经而出现相应的表现。部
4、分患者可出现脊柱侧弯肩关节半脱位尚无公认的诊断标准与方法，使用的临床方法级放射学方法对康复预后的指导意义不大，多只能反映肱骨头下移的程度。触诊法：患者取坐位，双上肢自然下垂于体侧，检查者用示指触诊患侧肩峰突起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳的横指数表示脱位的程度。软瘫期维持肩关节于正常位置的唯一组织是关节囊级韧带，在上肢重力的持续牵拉下，尤其是外力的牵拉下易拉长、松弛，甚至破坏，而出现肩关节半脱位，一旦出现肩关节半脱位多难以恢复，故早期加以保护、进行预防是必要的。多主张实用安置在轮椅上的支撑台或采取良好的放置姿势。对各种吊带的使用争议较大，不仅吊带的有效性值得怀疑，其还可能有许多不利影响。1.
5、良肢位摆放：仰卧位时，患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位时，患侧肩前伸，前屈，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展。坐位时，在患肢前方放置一平桌，将患肢托起，避免自然下垂。3.肩胛带负重训练：1）患者面向治疗台，双手支撑于治疗台上。为缓解上肢痉挛，治疗者协助完成患肢肘关节伸展位，腕关节背伸，手指伸展，让患者身体重心前移，用上肢支撑体重，然后完成重心左右交替转移，骨盆前倾、后倾，练习肩关节各方向的控制。2）患者背向治疗台，双侧上肢伸展、外旋，腕关节背伸，手指伸展，支撑在治疗台上，髋关节、膝关节伸展，使臀部离开治疗台，上肢充分
6、负重。骨盆完成前、后倾运动，调整肩关节的负重。3）患者取膝手卧位，治疗师协助患肢肘关节伸展，根据患者上肢负重水平，用移动身体重心的方法调整负荷。治疗师可在肩胛骨处施加外力，或垂直向下，或前后、左右轻轻摆动，使上肢远端固定，活动近端，缓解上肢痉挛。患者面向治疗床，双手支撑于治疗床上。患者座位，头转向患侧，健手协助患侧肘关节使其伸展。腕关节伸展，患手放在臀部水平外侧，让躯体向患侧倾斜。二二.肩肩/手综合征手综合征又称反射性交感神经营养不良反射性交感神经营养不良综合征是一种肢体疾病,以受累肢体疼痛,肿胀,活动受限,血管收缩性不稳定和皮肤改变以及斑状骨密度减低为特征.最早有灼性神经痛.以后类似报道被称
7、反射性神经血管营养不良,肩手综合征和痛性营养不良等.可发生于任何年龄,以年龄较大成人多发.常继发于外伤,手术,心肌梗死或中风等疾病,或接受某些药物(如巴比妥类,异烟肼)治疗等.病情轻者可能痊愈,重者可出现明显骨质破坏,甚至致残。肩/手综合征：是脑卒中后突发出现的肩疼痛手疼痛肿胀的继发性并发症。其发生率约占脑卒中的12%、60岁以上老人居多。疼痛将影响患者进行全面康复，不予治疗，将导致永久性手及手指的畸形。一旦出现肩/手综合征，经康复治疗愈后效果慢而且差。本病发病机制尚不明确，目前较为公认的机制是脑血管病急性发作影响到运动中枢前方的血管运动中枢，血管运动神经麻痹，引发患肢的交感神经兴奋性增高及血
8、管痉挛反应，末梢血流增加织营养障碍，产生局部组。从而出现水肿、疼痛，疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引发脊髓中间神经的异常兴奋性刺激，造成血管运动性异常的恶性循环。肩/手综合征的原因1.腕关节异常屈曲 脑卒中后，上肢异常协同运动，曲腕曲指是典型的症状。患者长时间卧床或坐在轮椅上，未注意到患侧手臂长时间放在体侧，腕被迫处于屈曲位，许多患者早期出现对患侧肢的忽略症，不能注意到手何时处于不利位置。腕被迫屈曲影响手静脉回流。手上的大部分静脉/淋巴回流都在手背面。肩/手综合征的早期，手的水肿也以手背为主.2.意外损伤患手可能被卷入轮椅的轮子，这些损伤都会导致手的水肿。3.对手关节的过度牵拉治疗师
9、可能在无意之中使患者的肩/肘/手做过度活动造成关节及周围结构的损伤.引起无菌性炎症，出现水肿和疼痛。（治疗师应注意避免活动过猛及超过正常范围，）4.输液时的液体渗漏。期 肩痛.活动受限.同侧手腕.手指肿痛发红.皮温升高等血管运动型反应。手指多呈伸直位，屈曲受限，被动屈曲可以起疼痛。期 肩/手肿胀和自发疼痛消失，皮肤和手的肌肉有显著的萎缩。期 受不皮肤肌肉萎缩显著，手指完全萎缩。X线上有广泛骨腐蚀，无可能恢复。分别是：控制病程进展。积极进行功能锻炼。避免和减小畸形发生。出现水肿、疼痛和运动受限时，就立即予以治疗，效果最佳.止痛（缓解患者痛苦，有利于进一步治疗）口服止痛药物常用的有：皮质类固醇激素
10、二甲硫氧化物降钙素非甾体类抗炎药三环抗抑郁药等糖皮质激素通过抑制前列腺素合成具有抗炎特性和具有膜稳定作用，以及抑制炎性细胞肽的合成和阻滞磷酸脂酶2活性的作用。局麻药物注射可中断产生疼痛的持续性神经活动，松弛肌肉痉挛，消除伴随的反射性交感神经营养不良症状。神经妥乐平具有镇痛、调节植物神经、改善微循环、调节免疫功能及修复损伤等作用，其镇痛作用是通过激活体内镇痛机构-疼痛下行系统而实现的。治疗的主要目标就是尽快减轻水肿，然后是疼痛和僵硬，必须把手的状况作为急症处理.良肢位的摆放良肢位的摆放：要求任何体位时都应避免腕关节的屈曲，保证腕关节尽可能处于背伸位。运动疗法运动疗法 尽早的开始主动被动活动，必须
11、十分轻柔且无疼痛，当疼痛和水肿减轻后再增加活动量。小心进行肩关节被动运动可防止出现肩痛；手和手指的被动运动也应非常轻柔，以不至于引起疼痛；腕掌部问题常伴随前臂旋后功能的丧失，治疗师在治疗中尽可能地在无痛范围内做前臂旋后运动。所有这些运动都可在患者仰卧位、上举上肢以利于静脉回流的情况下进行。由于治疗师担心产生手挛缩，往往在治疗手肿胀时太积极进行被动活动。在这种情况下，该治疗宁少勿多。水肿消退，疼痛减轻后，关节活动度很快恢复。肌肉收缩为减轻水肿提供了很好的泵作用。在疼痛和水肿消除之前，不要做伸肘负重的练习，这些活动可能促成本综合征的发生，并可引起疼痛，使这种情况持续下去。冰疗 用冰疗时，治疗师将患者的手浸入冰和水混合的桶里，碎冰和水的比例为：，这样手较容易浸入，冰的不断融化使水温保持冰冷。将患者的手浸泡三次，两次浸泡之间有短暂的间隔，每次浸泡完后将手举起。治疗师的手应一同浸入，以确定浸泡的耐受时间。进行冷热水交替浸泡。先把患手浸泡在冷水中1-5分钟，然后再浸泡在温热水中1-5分钟，反复进行4-5次，以冷水开始冷水结束，以促进末梢血管收缩、舒张调节的能力，也可以由治疗师加入手法（由远端向近端做挤压、揉进），效果较好。目前治疗本综合症尚无比较有效的方法,谢 谢
